Лазерные технологии в лечении пигментных и сосудистых патологий

В своей ежедневной практике я часто встречаю пациентов, которые жалуются на недостатки кожи в виде пятен, покраснений, многочисленных расширенных капилляров. Для коррекции этих проблем можно применять аппаратные и лазерные технологии, тем более что сегодня имеем большой опыт лазеротерапии в дерматологии. Важно понимать глубинные основы процесса взаимодействия лазерного излучения на покровы кожи, поскольку эти знания влияют на выбор лазера и его настроек при лечении различных повреждений.

Лазер (от англ. LASER – Light Amplification by Stimulated of Radiation – усиление света вынужденным излучением) – устройство, которое позволяет создать поток излучения, обладающий уникальными свойствами для применения в медицине. Лазерный луч – это поток монохроматического света, имеющий небольшую площадь сечения. Свет – электромагнитная волна, распространяющаяся в пространстве с огромной скоростью.

Первым дерматологом, использовавшим лазер для косметологических целей, стал Леон Голдман, считающийся отцом лазерной медицины. Новым эволюционным этапом стала разработка концепции селективного фототермолиза Ричардом Роксом Андерсоном (R.R. Anderson).

Дело в том, что световые технологии основаны на специфическом взаимодействии электромагнитного излучения определенной длины волны (фотонов) с конкретными веществами в коже, способными поглощать это излучение. Такие вещества получили название хромофоров и являются главными мишенями при облучении. Основными хромофорами для лазерного воздействия в косметологии и эстетической медицине являются следующие: 

1. Вода. Прозрачная во всем видимом диапазоне волн и его окрестностях (200-900 нм), при этом хорошо поглощает свет с длиной волн менее 150 нм и более 1300 нм.
2. Гемоглобин. Максимум поглощения окси- и дезоксигемоглобина находится в диапазоне 600-750 нм.
3. Меланин. Относительно селективным для воздействия на меланин считается диапазон 630-1100 нм. Интенсивность поглощения меланина световой энергии уменьшается с увеличением длины волны излучения. Короткие волны могут повреждать пигментные клетки, обладая относительно невысокой энергией.
4. Углерод. Чистым углерод попадает в здоровые ткани только извне и известен как татуировочный пигмент. Из-за очень сильного поглощения в широком диапазоне волн углерод не пропускает свет внутрь кожи, что приводит к высокому поверхностному нагреву.

Как известно, разные составляющие кожи поглощают свет с разными длинами волн, поэтому лазеры различаются между собой и применяются для лечения различных кожных патологий. При многочисленных преимуществах у лазеров есть один существенный недостаток – они не универсальны, поскольку создают поток излучения только на одной длине волны (например, Nd:Yag – 1064 нм, Alex – 720-780 нм, Er:Yag – 2940 нм). Однако существуют аппараты, излучающие в широком диапазоне волн, и с помощью сменных светофильтров можно выбрать именно ту волну, которая необходима в конкретном случае. Это технология интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL).

Метод фотокоррекции 

Главная составляющая IPL-аппаратов – лампа из кварцевого стекла, заполненная газом ксенон с электродами внутри. В момент прохождения между электродами разряда происходит ионизация газа и возникает световой импульс, содержащий электромагнитные волны, относящиеся к разным частям спектра. Таким образом, для IPL характерно так называемое полихроматическое излучение с длиной волны от 400 до 1200 нм – это видимый свет и ближняя часть инфракрасного спектра. Благодаря широкому диапазону специалист может подобрать необходимый светодиод для лечения определенного вида дисхромий. Вторая особенность IPL-технологии – неколлимированность. В отличие от лазера, характеризующегося узконаправленностью, IPL-аппараты формируют расходящиеся пучки света. Это расширяет зону облучения – за одну вспышку обрабатывается гораздо большая область. Принцип действия IPL-устройств в том, что большую часть энергии выделяемого света абсорбируют поверхностные мишени, в первую очередь содержащие пигмент. Таким образом, с помощью IPL-технологии можно влиять на пигменты в пятнах стареющей кожи и нежелательных волосах, лечении поверхностных дисхромий различного генеза. После воздействия заметно улучшается цвет и тон кожи. В этом главное преимущество IPL-фототерапии.

Подбор параметров влияния 

Следует рассмотреть влияние разных видов лазеров на пигментные дефекты. Определяющей в выборе лазера прежде всего будет глубина залегания пигмента. Соответственно, при ошибочной диагностике могут быть неправильно подобраны лазеротерапия и параметры. 

Поверхностные эпидермальные поражения – для их удаления может использоваться лазерное излучение, обладающее высоким коэффициентом абсорбции меланином. Это могут быть как длинноимпульсные, так и короткоимпульсные лазеры и IPL-системы:

• длинноимпульсные лазеры: 511, 532, 585/595, 694, 755;
• QS-лазеры: 535, 755, 785, 1064 нм;
• IPL – 560-1200 нм.

Поверхностные эпидермальные повреждения с кератозом – необходимы разрушения не только пигмента, но и ткани, поэтому основным методом их удаления будет аблятивный фототермолиз сплошным или фракционным лучом УК:Yag и CO2-лазеров.

Дермальные пигментные дефекты требуют высокоэнергичного короткоимпульсного воздействия Q-switched наносекундных и пикосекундных лазеров с длиной волны 755 и 1064 нм. В случае дермальных дефектов шлифование противопоказано.

Световые технологии не всегда обеспечивают 100% и безопасное избавление от пигментных пятен, однако практически при всех видах дисхромий дают результаты. Понимание возможностей современных аппаратных методов лазерного воздействия поможет обеспечить более корректный подбор лазера в зависимости от вида нарушений и повысить безопасность и эффективность процедур.

Клинический случай 

Пациентка Н., 38 лет, обратилась с жалобами на пигментные пятна на лице, возникшие 10 лет назад после беременности, усилившиеся после солнечного ожога, становятся более видимыми летом, а также большое количество мелких капилляров в области щек и крыльев носа. Объективно при осмотре обнаружена дисхромия кожных покровов в виде послевоспалительной гиперпигментации, а также многочисленные поверхностные телеангиэктазии (ТАЭ) (фото 1 А-В). 

Фото 1 А-В. Пациентка до процедур

Гормональный фон – в норме. Пациентка обследована у гинеколога и эндокринолога без особенностей. В анамнезе: применялась курсовая терапия поверхностными химическими пилингами с AHA-кислотами, космецевтика с гидрохиноном. Пациентка отметила незначительный эффект.

Для комплексного терапевтического воздействия была выбрана тактика лечения с помощью IPL-терапии («фототерапия, фотоомоложение») для устранения пигментации и влияние неодимовым лазером Nd:Yag 1064 нм для коррекции сосудистой патологии.

Диапазон излучения, генерируемый IPL-устройством (500–1200 нм), поглощается всеми основными хромофорами кожи – меланином, гемоглобином и водой. Для более целевого действия используются сменные светофильтры.

Пациентке было проведено три сессии IPL-терапии с интервалом в три недели. Во время первых двух сессий использовались светофильтры 550 нм. Мощность 6-9 Дж/см2, 2 Гц. Перед процедурой важно провести тщательный демакияж и нанести достаточное количество прозрачного бесцветного геля для предотвращения ожогов. В последнюю, третью, сессию применили светофильтр с длиной волны 600 нм для воздействия на более глубокие слои меланина.

Для коррекции сосудистого компонента в виде ТАЭ через один месяц после процедуры IPL был проведен один сеанс воздействия Nd:Yag 1064 нм. Длинноволновое излучение неодимового лазера проникает достаточно глубоко в кожу, однако селективность его поглощения относительно невелика. Остальное связано с близким по интенсивности поглощением гемоглобином и меланином. Благодаря указанным факторам возможна коагуляция поверхностных и глубоко залегающих сосудов диаметром даже более 1 мм.

У пациентки часть сосудистого компонента была устранена с помощью фотолечения. Оставшиеся красные линейные и разветвленные ТАЭ артериолярного происхождения удалены Nd:YAG 1064 нм, диаметр светового пятна – 2,5 мм, мощность – 125 Дж/см2. Этот тип ТАЭ часто встречается у пациентов со светлой кожей (I и II фототипы по Фитцпатрику).

В области носа и центральных областей щек такие образования, скорее всего, вызваны устойчивым артериолярным расширением сосудов из-за слабости сосудистых стенок. Ориентиром окончания лазерной процедуры является исчезновение сосуда, а не обесцвечивание или появление волдырей.

Через три недели после лечения при осмотре пациентка отметила значительное освещение пигментации и уменьшение сосудистого компонента (фото 2 А-В).

Фото 2 А-В. Пациентка через 3 недели после курса процедур

Очень важно помнить о назначении послепроцедурного ухода. В восстановительный период в первые сутки уход предусматривает холод на область воздействия в течение 10-15 минут.

Для очищения обработанных участков необходимо использовать мягкие космецевтические средства. Крем Бипантен используется как увлажняющее средство, ускоряющее заживление. Также следует избегать посещения бассейна, сауны/бани 7-10 дней после процедуры. Для профилактики послевоспалительной пигментации необходимо назначать солнцезащитный крем SPF 50+ 4-8 недель после действия лазером.

Выводы

Лазеротерапия является эффективным методом коррекции пигментных и сосудистых патологий кожных покровов. Для достижения более эффективных результатов можно комбинировать лазерное воздействие, используя селективный фототермолиз с технологией интенсивного импульсного света.