Естетична гінекологія

Яна Юцковська , д. м. н., професор, лікар вищої категорії, власник мережі клінік ТОВ «Професорська клініка Юцковських» (Владивосток) та ТОВ «Клініка професора Юцковської» (Москва), член ради директорів НАДК (Росія)

Олександр Юцковський , д. м. н., професор, лікар вищої категорії, почесний директор ТОВ «Професорська клініка Юцковських» (Владивосток), голова Приморської філії РОДВіК (Росія)

Євгеній Лешунов , лікар-уролог, андролог ТОВ «Клініка професора Юцківської» (Москва), «Школа професора Юцківської» (Москва), кафедра урології ДБОУ ДПО ІПК ФМБА, секретар Міжнародного товариства фахівців гендерної медицини (Росія)

Інтерес до сексуальності людини та її проявів завжди був досить великий. При цьому зміна суспільних і моральних норм у бік більшої толерантності в цій галузі, що сталася в останні 20 років, анітрохи не знизила ступеня зацікавленості, а можливо, і сприяла її зростанню. Значення сексуального здоров'я для якості життя жінки та загального стану здоров'я неможливо переоцінити, проте ця тема дуже часто ігнорується лікарями «першої ланки»: гінекологами, дерматовенерологами та терапевтами

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Стосовно жіночої сексуальності стався помітний перелом: на зміну запереченню значущості сексуальних відносин прийшло визнання сексуально-еротичної сфери виключно важливою для жінки [1]. Понад те, сексуальність як значимий, «стрижневий аспект людського буття» [2] сьогодні стає сферою комерційних інтересів [3]. Підвищення уваги до питань сексуальності та сексуальної поведінки з боку засобів масової інформації, ототожнення сексуальної та особистісної успішності жінок, з одного боку, та збереження суперечливого ставлення до жіночої сексуальності, з іншого, закономірно призводять до зростання внутрішньої напруги при взаємодії із сексуально-еротичною сферою та , як наслідок, збільшення числа функціональних сексуальних розладів [4]. Дослідження, проведені в Канаді, свідчать про те, що серед пацієнток віком від 25 років 85% (з 850 опитаних) хотіли б обговорити сексуальні проблеми з лікарем, проте понад 70% вважають, що лікар проігнорує ці питання [5]. Ця стаття покликана допомогти подолати певні бар'єри, які існують для медиків, зробивши тему доступнішою для лікарів «першої ланки», здатних правильно діагностувати та лікувати прояви сексуальних дисфункцій.

ЖІНОЧІ СЕКСУАЛЬНІ ДИСФУНКЦІЇ

Жіноча сексуальна дисфункція (ЖСД) – це безпосередньо пов'язані зі статевим життям розлади статевого потягу, збудження та оргазму, а також тазовий біль [6]. Поява будь-якого з цих симптомів або їх поєднань викликає занепокоєння пацієнток, негативно впливаючи на якість життя та міжособистісні стосунки. Враховуючи, що одним із найважливіших напрямків сучасної медицини є покращення якості життя людей з різними захворюваннями, з цієї точки зору сексуальна дисфункція стає суттєвою проблемою у сучасній медицині.

Класифікація жіночих сексуальних дисфункцій була створена Міжнародною комісією з уніфікації у 1998 році. У 2003 році була перероблена і прийнята класифікація ЖСД за рекомендацією Міжнародної погоджувальної конференції за участю Американської урологічної асоціації, заснована на теорії сексуальних реакцій, запропонованої Мастерсом і Джонсоном, в якій описані чотири фази жіночого сексуального реактивного циклу (бажання, збудження, оргазм).

Для клінічної практики оптимальним варіантом є класифікація ЖСД, схвалена 2003 року.

Класифікація жіночих сексуальних дисфункцій

Отже, розрізняють:

1. Розлади сексуального бажання (sexual desire disorders), що викликають персональний дистрес:

• • розлад зниженого сексуального бажання (власне зниження лібідо) (hypoactive sexual desire disorder) – стійкий чи рецидивуючий дефіцит (або відсутність) статевих фантазій/думок та/або бажання чи сприйнятливості статевої активності;
• • розлад сексуальної огиди (sexual aversion disorder) – стійка або рецидивна фобічна огида і ухилення від сексуального контакту зі статевим партнером.

2. Розлад сексуального збудження (sexual arousal disorder) – стійка чи рецидивуюча нездатність досягати достатнього сексуального збудження чи підтримувати його, що веде до персонального дистресу. Може виражатися у вигляді нестачі суб'єктивного збудження, нестачі лубрикації чи інших соматичних реакцій.

3. Оргазмічний розлад (orgasmic disorder) – стійка або рецидивна утрудненість, затримка або недосягнення оргазму після достатньої сексуальної стимуляції та збудження, що призводить до персонального дистресу.

4. Больові сексуальні розлади (sexual pain disorder):

• • диспареунія (dyspareunia) – рецидивуючий або стійкий біль у геніталіях під час статевого акту або перед ним;
• • вагінізм (vaginismus) – рецидивні або стійкі мимовільні спазми м'язів зовнішньої третини піхви, що перешкоджають проникненню в нього та призводять до персонального дистресу;
• • некоітальний сексуальний біль (non-coital sexual pain disorder) – рецидивуючий або стійкий біль у геніталіях, що викликається некоітальною сексуальною стимуляцією.

У запропоновану класифікацію включені органічні та психогенні форми сексуальної дисфункції. Загальновизнано, що багато функцій у жінок є суворо психологічно чи органічно обумовленими. Наприклад, об'єктивні ознаки гіперчутливості або алодинії краю присінка у деяких пацієнток з диспареунією, а також підвищений м'язовий тонус перивагінальних м'язів часто поєднуються з вагінізмом і можуть бути обумовлені вираженими центральними або психологічними детермінантами. Перевагою цього варіанта класифікації є виділення чотирьох основних категорій сексуальної дисфункції, оскільки вони необхідні збереження наступності у дослідженнях у клінічній практиці.

Епідеміологічні дослідження

Дані сучасної літератури свідчать, що 40% жінок у світі страждають на сексуальні розлади [7].

За даними Р. Розена, 43% жінок скаржаться однією сексуальну проблему, тоді як 11–33% обстежених перебувають у межах специфічної проблемної категорії [8].

За даними National Health and Social Life Survey, протягом року ті чи інші порушення сексуальної функції мають 43% жінок [9]. Анонімне анкетування показало, що серед жінок віком від 18 до 59 років:

• • 27-32% відзначають відсутність інтересу до сексу;
• • 22–28% – аноргазмію (кожна четверта);
• • 17–22% жінок секс не приносить задоволення;
• • 18–21% відчувають біль під час статевого акту;
• • 18–27% відзначають недостатнє зволоження піхви під час статевого акту.

Недостатність лубрикації, за даними досліджень, зустрічається у 10-15% дорослого жіночого населення Європи, досягаючи свого піку у вигляді 25-35% серед жінок 50-річного віку. За даними опитування, проведеного у Північній Європі, жінки віком 61 року мають проблеми з так званою «сухістю піхви» у 43% випадків [10].

Найпоширенішою проблемою є диспареунія. Два дослідження показали поширеність диспареунії до 10% серед мешканок Європи. Данієлсон і співавт. провели дослідження, що включає 3 024 респондентки у віці 20-60 років. Вони виявили, що симптоми диспареунії найчастіше зустрічаються у віці 20-29 років - 13%, а у віковій групі 50-60 років - у 7% випадків [11]. У Німеччині, Великій Британії та Швеції, за даними проведених досліджень, диспареунія зустрічається у 14–18% випадків [12, 13, 14].

За даними епідеміологічних досліджень, проведених у країнах Європи, вагінізм варіює від 5 до 1% випадків, залежно від його форми (спорадична чи постійна) [15]. Ці дані цілком корелюють з даними іншого великого епідеміологічного дослідження, проведеного Кадрі та співавт., що показало поширеність вагінізму серед жінок у Морокко до 6% [16]. Аналогічні результати були отримані під час веб-опитування, що проводиться 24 травня – 6 червня 2002 року, брати участь у якому виявили бажання 730 білошкірих жінок та 364 афроамериканки (завершили обстеження 94,5%). Під час дослідження 288 (27,9%) жінок повідомили про болі в області вульви, з них 80 (7,8%) відзначили, що біль турбує їх протягом останніх шести місяців [17].

Згідно з нашим дослідженням, у Росії проведеному вперше, що включає вивчення та анкетування 540 здорових жінок Південного федерального округу, поширеність ЖСД розподілилася наступним чином:

• • порушення статевої функції у формі проблем із виникненням бажання було виявлено у 179 жінок (33,1%);
• • проблем збудження – у 248 (46%);
• • проблем із виділенням мастила – у 245 (45,4%);
• • проблем із оргазмом – у 227 (42%);
• • проблем із задоволенням – у 230 (42,6%);
• • проблем із болями – у 239 жінок (44%).

Були відзначені статистично достовірні відмінності між різними віковими групами за балами, що характеризують бажання (р = 0,005), збудження (р = 0,001), оргазм (р = 0,001) та задоволення (p = 0,0011) [18].

Якщо лише мала кількість жінок вважає сексуальну дисфункцію проблемою, це може частково пояснити той факт, що тільки частина з них звертається за медичною допомогою щодо цього стану.

Мал. 1. Поширеність жіночих сексуальних дисфункцій. Результати дослідження

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ РІШЕННЯ ПРОБЛЕМИ ЖІНОЧИХ СЕКСУАЛЬНИХ ДИСФУНКЦІЙ

Препарат Flibanserin було розроблено фахівцями німецької фармацевтичної компанії Boehringer-Ingelheim. Спочатку він призначався для боротьби з депресією. У Європі в тестуванні нового препарату брали участь 1946 жінок віком від 18 років і старше. Також вплив препарату було перевірено на 5 тис. мешканок Північної Америки. Flibanserin показав ефективність та безпеку у лікуванні розладів сексуального збудження. Препарат є агоністом 5-HT1A і антагоністом 5-HT2A і за механізмом своєї дії названий «жіноча віагра».

ЛІКУВАННЯ АНОРГАЗМІЇ МЕТОДОМ ІН'ЄКЦІЙНОЇ ПЛАСТИКИ

Сьогодні існують методи інтимної ін'єкційної пластики, здатні вирішити проблему оргазмічної дисфункції. Аугментація зони проекції жіночої передміхурової залози - метод вибору при лікуванні жіночої оргазмічної дисфункції як органічної, так і психогенної природи при неспроможності психотерапії або в комплексі з нею.

На етапі створення дана процедура піддавалася модифікаціям, зокрема, було замінено об'ємутворюючий препарат. Першими філерами, які використовуються для аугментації «точки G», були аутологічна жирова тканина і колаген, але, через часті випадки міграції, організації (ліпофілінг) і запалення (колаген) в зоні введення, дані препарати зараз використовуються все рідше. Гіалуронова кислота – полісахарид, високомолекулярна вуглеводна сполука, що міститься у шкірі тварин і людини, входить до складу міжклітинної основної речовини сполучної тканини хребетних, що зумовлює її застосування у різних галузях медицини.

При інтимній контурній пластиці використовується препарати, розроблені та зареєстровані для введення в аногенітальній ділянці. Препарат застосовується з метою збільшення точки G, клітора, об'єму великих і малих статевих губ, а також з метою зволоження передодні піхви, клітора, мантії клітора.

В ділянку «точки G» і простір між передньою стінкою піхви та уретрою, в підслизовий шар вводиться гель гіалуронової кислоти за допомогою краплинної, лінійно-ретроградної або «віялової» техніки. Об'єм препарату становить 0,5-1,0 мл. Використовується голка 25–27 G. У цьому відбувається як збільшення зони проекції «точки G», а й деяке зменшення обсягу піхви, що особливо помітно під час статевого контакту під час утворення так званої оргазмічної манжетки (рис. 1).

Мал. 1. Область «точки G» після процедури аугментації

В результаті втручання зона проекції «точки G» стає найчастішою частиною передньої стінки піхви, більш доступною для тактильного впливу, що збільшує її чутливість і тим самим покращує інтимне життя. Введення гелю в область «точки G» дозволяє також зменшити гіперрухливість уретри – основну причину нетримання сечі, що виникає внаслідок інволюційної зміни тканин. Таким чином, ця процедура може вирішити одразу дві серйозні проблеми.

Дослідження, проведені у ТОВ «Клініка професора Юцковської», доводять ефективність процедури при розладах сексуального збудження та оргазмічної дисфункції. У дослідженні брали участь 40 жінок репродуктивного віку, середній вік – 36 років. Виключалися жінки, які не живуть регулярним статевим життям, а також не мають постійного партнера.

Усі пацієнтки були оглянуті фахівцями: гінекологом, пластичним хірургом, психологом. Процедура інтимного філінгу з аугментацією «точки G» та головки клітора проводилася під місцевою аплікаційною анестезією, у жодному з випадків небажаних явищ або ускладнень не виникло. Усі пацієнтки пройшли анкетування міжнародного опитувальника FSFI (Female Sexual Function Index) (таб 1). Результати оцінювалися проспективно до процедури та через 2 місяці після неї. Виявлено значно вищі середні значення FSFI (29,4±1,1) після інтимної корекції порівняно з вихідними цифрами (24,5±2,2) (Р<0,05). На підставі цього можна зробити висновок про високу ефективність та безпеку застосовуваного методу та рекомендувати його як альтернативу психо- та медикаментозної терапії оргазмічних дисфункцій.

ЛАЗЕРНЕ ВАГІНАЛЬНЕ ОМОЛОДЖЕННЯ

Ця методика заснована на застосуванні високоінтенсивних лазерних енергій для вирішення різних проблем, пов'язаних з інволюційними процесами, що відбуваються в урогенітальній ділянці. Враховуючи високу соціальну значущість проблеми реабілітації пацієнтів з проблемами вагінального пролапсу, стресового нетримання сечі, синдрому релаксації піхви лазерні методики набувають високої популярності та активно впроваджуються у клінічну практику.

Основні переваги нової технології:

• ● малоінвазивне втручання без розрізів та кровотечі;
• ● швидка та проста амбулаторна процедура;
• ● не потребує анестезії;
• ● не вимагає спеціальної підготовки та післяопераційного догляду;
• ● не потребує витратних матеріалів.

Сьогодні ринок естетичної медицини має у своєму розпорядженні великий вибір різноманітних лазерних апаратів, які можуть застосовуватися в естетичній гінекології. В основному з цією метою використовуються або ербієвий (Er: YAG), або CO2-лазер.

Є ряд публікацій, де А. Гаспар та співавт. оцінювали вплив двох фракційних лазерних систем – СО2- та ербієвих – у поєднанні з місцевим застосуванням збагаченої тромбоцитами плазми та тазової гімнастикою. Поліпшення стану вагінальної стінки та звуження діаметра піхви спостерігалося в обох групах, проте більше ускладнень було зафіксовано у групі хворих, які отримали лікування CO2-лазером. Серед побічних ефектів – печіння та надмірне звуження піхви.

Використання Er:YAG-лазера зі змінною тривалістю імпульсу (100, 300, 600, 1 000 мкс) дозволяє проводити процедури, що поєднують абляційний і коагуляційний компоненти, і омолоджують неаблятивні процедури, засновані на коагуляційних ефектах, що призводять до скорочення площі у підслизовому шарі.

У ТОВ «Клініка професора Юцковської» для реалізації цього ефекту ми спільно з Asclepion Laser Technology розробили новий метод лазерного вагінального омолодження, який заснований на використанні Er:YAG-лазера (2940 нм) 6-го покоління MCL-31 (Asclepion Laser Technologist, Germany) та вагінальної насадки Juliet.

Особливістю даного методу є 2-ступінчаста техніка виконання процедури і поєднання абляционного і термічного режиму, що дозволяє ступінчасто впливати як на lamina propria (підслизовий шар), викликаючи колагеногенез, так і на слизову піхви, запускаючи неоангіогенез, при цьому виключаючи можливість пошкодження миші та перегріву тканини.

Juliet – це унікальний інструмент, який за своєю суттю є насадкою 3-го покоління, в якому нам вдалося врахувати усі переваги та виправити усі недоліки попередніх поколінь насадок для вагінального омолодження. Головними достоїнствами 3-го покоління є можливість використовувати вагінальну насадку без спеціальних розширювачів та можливість стерилізації як у автоклаві, так і у розчинах антисептиків.

На сьогодні у нашій клініці накопичено колосальний досвід проведення процедур вагінального омолодження, що перевищує 400 клінічних випадків. Нами розроблено протоколи використання методики Juliet для вирішення наступних проблем:

• • синдром вагінальної релаксації;
• • вагінальний пролапс 1-2-го ступеня за POP-Q;
• • стресове нетримання сечі 1–2-го ступеня;
• • вагінальна атрофія;
• • синдром сухості піхви (постлучеві, постменопаузальні, метаболічні).

У 2014 році на щорічному Європейському конгресі з anti-age-медицини (AMEC) був представлений і оцінений (приз за кращий клінічний випадок в естетичній гінекології) новий метод лікування склероатрофічного ліхена вульви із застосуванням Er:YAG-лазера в комбінації з методом Pla .

***

Сьогодні «Клініка професора Юцківської» є одним із передових центрів, які займаються проблемами естетичної гінекології. З 2008 року у навчальному центрі доступний спеціальний курс з естетичної корекції аногенітальної галузі. Щомісяця у стінах навчального центру «Школа професора Юцківської» проходять навчання близько 50 лікарів. При цьому програма курсу змінюється кожні 6 місяців у зв'язку із сучасними тенденціями та появою нових методик. Тож запрошуємо на наш тренінг-курс усіх, хто бажає познайомитись із сучасними тенденціями в естетичній гінекології, у тому числі з лазерним вагінальним омолодженням (докладна інформація представлена на сайті навчального центру «Школа професора Юцківської»).

Список літератури перебуває у редакції.

Табл. 1

Вперше опубліковано: Нувель Естетик 4 (92)/2015