Як прибрати атрофічні рубці: комплексна терапія

Ганна Стенько, д. м. н., зав. відділенням косметології, ВАТ «Інститут пластичної хірургії та косметології» (Москва)

Олена Волкова, д. м. н., професор, дерматолог, директор науково-освітнього департаменту компанії Premierpharm (Москва)

Атрофічні рубці найчастіше утворюються після травм, опіків, можуть мати ятрогенний характер (наслідок оперативного втручання). Стрії, будучи однією з форм атрофічних рубців, виникають у період швидкого зростання пубертату, під час вагітності, при швидкому наборі маси тіла. Багато авторів сходяться на думці про наявність спадкової схильності до патологічного рубцювання і, зокрема, формування атрофічних рубців. До факторів належать синдром Елерса ⎼ Данлоса (спадкова системна сполучнотканинна дисплазія), а також анетодермія.

Атрофічні рубці розташовуються нижче за рівень навколишньої шкіри (западають). При невеликій ширині практично не відрізняються від нормотрофічних.

Патогістологічна картина атрофічних рубців пов'язана з дефіцитом волокнистих білків в області рубця - колагену та еластину, з атрофією дерми та гіподерми. Посилення прояву таких рубців із віком пов'язане з подальшою атрофією підшкірної жирової тканини. Як правило, фібробласти області рубцевої деформації малоактивні, їх чисельність загалом знижена.

В даний час для лікування атрофічних рубців використовується цілий ряд методів:

• аблятивний та наблятивний лазерний вплив;
• радіочастотна терапія, у тому числі у фракційному режимі;
• механічне шліфування шкіри та мікродермабразія;
• підсікання дна рубця (субцизія);
• мікронідлінг;
• хімічні пілінги (гліколеві, ТСА- та фенолові);
• ін'єкції аутожиру, полімолочної кислоти, препаратів на основі колагену та гіалуронової кислоти.

Численні клінічні дослідження показують ефективність процедур фракційного фототермолізу (ФФТ) у лікуванні рубців. Під дією лазера в шкірі активізуються репаративні процеси, завдяки чому рубцева тканина поступово замінюється еластичною сполучною тканиною. Більшість клініцистів сходяться на думці, що процес загоєння навіть після щадного впливу при проведенні ФФТ потребує додаткового «підкріплення» комплексом сигнальних молекул та трофічних факторів. З цією метою пропонується використовувати збагачену тромбоцитами аутоплазму або готові комплексні ін'єкційні препарати, серед яких найбільш вивченим та апробованим є Meso-Wharton P199 (ABG Lab, США).

В останні роки з'ясовано, що регенерація шкірних покривів та клітинне оновлення здійснюються за рахунок постійно протікаючих процесів проліферації та диференціювання стовбурових клітин (СК) шкіри. З точки зору фармакології в препараті Meso-Wharton P199™ головна роль у стимуляції синтезу каскаду сигнальних молекул, необхідних для активації проліферативних процесів, відводиться регуляторному пептиду Wharton Jelly Peptide P199™ – синтетичному аналогу людського поліпептиду, який діє як фактор , активуючи їх проліферацію та диференціювання у зрілі функціонуючі клітини епідермісу та дерми (кератиноцити та фібробласти). Активна участь стовбурових клітин забезпечує повноцінну регенерацію шкіри, попередньо ушкодженої лазерним впливом. В результаті комплексного впливу в області атрофічного рубця формується повноцінна сполучна тканина, ідентична за складом та властивостями оточуючої інтактної шкіри.

Проведений аналіз свідчить про доцільність комбінування ФФТ, що має на увазі щадне ушкодження шкіри, з методом позитивної стимуляції – ін'єкціями Meso-Wharton P199™. Це припущення стало обґрунтуванням для планування та проведення клінічного дослідження.

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета даного дослідження полягала у вивченні клінічної ефективності застосування препарату Meso-Wharton P199 для лікування атрофічних рубцевих уражень шкіри в комбінації з методом ФФТ.

матеріали та методи

Під спостереженням знаходилося 68 пацієнтів у віці 16-64 років з рубцевими ураженнями шкіри. Тривалість атрофічних рубців – від 3 місяців до 9 років. Післяопераційні рубці відзначалися у 35 пацієнтів (52%), посттравматичні рубцеві ураження – у 19 осіб (28%), постеруптивні – у 14 пацієнтів (20%).

У курсі лікування пацієнтам виконувалась одноразова процедура ФФТ. Лазерна дія проводилася на апараті Fraxel РR (СО ₂ -лазер з довжиною хвилі 10 600 нм, енергією імпульсу - 2570 мДж на МЛЗ, глибиною коагуляції до 1,6 мм). При одному проході лазером формувалося 125 250 термічних зон на 1 см ² .

Для підвищення комфортності процедури до лазерного впливу виконувалася аплікаційна анестезія шляхом нанесення на область рубця та навколишню шкіру тонкого шару анестезуючої мазі «Емла» на 3544 хвилин. Після процедури шкіру обробляли пантенол-спреєм з метою зменшення еритеми та набряклості. Пантенол-крем рекомендували для домашнього догляду за шкірою протягом кількох наступних днів.

На 5-7-й день після процедури ФФТ пацієнтам проводили ін'єкції препарату Meso-WhartonP199™. При виконанні множинних внутрішньодермальних мікроін'єкцій в області обличчя голку вводили під кутом 45° до поверхні шкіри на глибину 2 мм з інтервалом між вколами 510 мм. В областях з тонкою шкірою (навколо очей і на шиї) ін'єкції виконували в техніці мікропапул: голку вводили під кутом 30 ° до поверхні шкіри на глибину 12 мм, направляючи зріз голки вгору. Діаметр папули не перевищував 1 мм. Загальний обсяг препарату для ін'єкцій у зоні рубцевої деформації був трохи більше 0,3 мл.

Ін'єкції призначали з інтервалом 7 днів, курс лікування включав 5-8 процедур.

Для оцінки результатів лікування до та після курсу лікування проводили клінічний огляд із оцінкою дерматологічного статусу, а також розраховували дерматологічний індекс якості життя.

Для об'єктивної оцінки та фіксації стану шкіри проблемної області використовували фотографування та УЗ-сканування шкіри. Ультразвукове сканування проводили з використанням апарату Skinscanner DUB (Taberna promedicum GmbH, Німеччина) з лінійним датчиком 22 МГц та глибиною сканування 10 мм. Використання частоти 22 МГц дозволяло візуалізувати епідерміс, дерму, підшкірну жирову клітковину, м'язові фасції, волосяні фолікули, просвіт судин шкіри. Вимірювання акустичної щільності дерми здійснювали області рубця до і після курсу ін'єкцій, порівняння вимірювали акустичну щільність дерми на здоровому контрлатеральному ділянці шкіри.

Результати

Суб'єктивна оцінка результатів пацієнтами проводилася за допомогою універсальної шкали GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale). Усі пацієнти були задоволені результатом: дуже добрий і добрий клінічний результат відзначався у 81% пацієнтів (55 осіб), задовільний – у 19% пацієнтів (13 осіб). У 81% пацієнтів спостерігалося скорочення термінів реабілітації на 13 дні, прискорення епітелізації, виражене вирівнювання рельєфу поверхні рубцевого ураження

У всіх учасників дослідження відзначалося покращення якісних властивостей рубцевої тканини – підвищення еластичності, тургору, вирівнювання забарвлення стосовно навколишньої шкіри.

При проведенні УЗ-сканування шкіри до та після курсу лікування на сканограмах відзначали збільшення середніх показників акустичної щільності та товщини дерми (показники наближалися до таких у здорової шкіри), що, ймовірно, пов'язано з активною ремодуляцією дерми, у тому числі шляхом синтезу волокнистих білкових компонентів .

ВИСНОВКИ

Комбіноване застосування ФФТ та ін'єкцій препарату Meso-Wharton P199™ у пацієнтів з атрофічними рубцями сприяє зменшенню термінів реабілітації після лазерного впливу, вирівнюванню рельєфу поверхні рубцевого ураження та покращенню якісних характеристик шкіри в області рубцевої деформації.

В результаті проведеної терапії спостерігається збільшення товщини дерми та підвищення акустичної густини тканин проблемної зони, що, можливо, пов'язано з реструктуризацією шкіри на тлі активації проліферації клітин дерми та активного синтезу компонентів позаклітинного матриксу.

Усі учасники дослідження висловили високу задоволеність фактом скорочення реабілітаційного періоду після лазерної процедури та результатом корекції загалом.

Таким чином, комплексний підхід до корекції атрофічних рубців, заснований на поєднанні ФФТ та ін'єкцій препарату Meso-Wharton P199, показав високу клінічну ефективність.

Вперше опубліковано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№4