Симптоми розацеа: етапи діагностики

Відповідно до рекомендацій з менеджменту дерматозу (Rosacea medical management guidelines (AARS, 2008)), діагноз розацеа встановлюється при виявленні наступних критеріїв:

Первинні симптоми розацеа

• Транзиторна еритема
• Постійна еритема не менше 3 місяців
• Папули/пустули
• Телеангіектазії
• Локалізація висипів у центральній частині особи

Вторинні симптоми розацеа

• Печіння та поколювання
• Інфільтрація
• Сухість
• Набряк
• Поразка очей
• Поразка прилеглих областей
• Фіматозні зміни

Насамперед необхідно звернути увагу на пацієнтів з яскраво-рожевою гіперемією у центральній частині обличчя. Часто вона буває минущою і зникає «на очах», особливо якщо розмова з лікарем проходить у спокійній та душевній обстановці. Пацієнти відзначають, що подібні припливи завжди супроводжують емоційні стреси, прийом гарячих напоїв, алкоголю, гострої їжі, виникають при фізичному навантаженні, у період дуже спекотної чи надто холодної погоди, після гарячої ванни та душу. Постійна еритема супроводжується стійким підвищенням температури шкіри обличчя (можна відчути це, доторкнувшись долонею), відчуттям жару (Bamford JT, Gessert CE, Renier CM. Measurement of the severity of rosacea. -703, Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification.J Am Acad Dermatol. Rosacea subtypes: a treatment algorithm.Cutis.2004 Sep.74(3 Suppl):21-7, 32-4). Такі пацієнти мають тонку чутливу шкіру. Еритематозні ділянки згодом грубіють, з'являється лущення, і стан нагадує за клінічною картиною хронічний дерматит.

Для встановлення діагнозу розацеа важливо, що подібне почервоніння турбує пацієнта принаймні 3 місяці. Також на шкірі обличчя можуть бути яскраво-рожеві папули, пустули, телеангіектату. Серед вторинних ознак слід звернути увагу на скарги пацієнта (печіння шкіри та поколювання), особливо після впливу тригерних факторів. Менш типові, проте властиві тривалий протікає розацеа набряк, формування бляшок, суха поверхня шкіри, ураження очей і потовщення шкіри в області носа, підборіддя, чола, вушних раковин і навіть повік.

Не будь-яка приливна еритема має розглядатися як «прерозацеа». Почервоніння шкіри обличчя, у тому числі центрофаціальне, може траплятися при таких захворюваннях:

• Карциноїдний синдром
• Поліцитемія
• Феохромоцитома
• Мастоцитоз
• Менопауза
• Прийом деяких медикаментів (дилтіазем, нікотинова кислота, леводопа, бромкриптин)

У цих випадках опитування по органах і системах відразу виявить множинні порушення, а часто пацієнти знають про своє загальне захворювання, проте не пов'язують із ним ураження шкіри обличчя.

Не всяка стійка еритема, телеангіектазії та інфільтрація є розацеа. Розацеа можуть імітувати:

• Дифузні хвороби сполучної тканини (дерматоміозит, червоний вовчак)
• Інфекції (пика, tinea faciei)
• Дерматити (себорейний дерматит, періоральний дерматит)
• Вугри дорослих
• Інші дерматози

Наявність цих ознак у поєднанні з нетиповими для розацеа висипаннями (атрофія, фолікулярний гіперкератоз, везикули, скарги на інтенсивний свербіж, болючість у сфері висипань) має насторожити у плані проведення диференціальної діагностики з низкою інфекційних та аутоімунних хвороб. Проведіть опитування прицільно для уточнення цієї патології. Не соромтеся спрямовувати підозрілих пацієнтів до суміжних фахівців (ревматолог, терапевт, інфекціоніст).

Необхідно диференціювати розацеа також з розацеаподібними дерматозами шкіри обличчя: періорифіціальним дерматитом, стероїдним дерматитом та контактними дерматитами, у тому числі фотодерматитом, себорейним дерматитом, Acne vulgaris. Це може зробити лише досвідчений дерматолог, оскільки клінічна картина в деяких випадках може бути не типовою і мало чим відрізнятиметься від розацеа. Можуть знадобитися додаткові аналізи: мікроскопічне дослідження на гриби, аналіз крові на аутоантитіла та LE-клітини.

Не всяке потовщення носа – ринофіма. Фіми можуть бути проявом інших патологічних станів:

• Саркоїдоз
• Лімфома
• Пухлини шкіри

Такі стани закінчуються розпадом тканини, виразкою, тому наявність дефекту тканини або геморагічних скоринок має насторожити. Можуть бути зміни у клінічному аналізі крові, дані анамнезу можуть підказати неодноразове лікування саркоїдозу або лімфоми.

Існують відомі фактори, що посилюють перебіг розацеа і викликають загострення дерматозу. Так, відома достовірна асоціація розацеа та Demodex інвазії [Elston, DM (2010) Demodex mites: facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28(5), p.pp.502-4]. Зараження Demodex spp. є фактором ризику розацеа, а ступінь зараження відіграє більш важливу роль, ніж частота його виявлення [Forton, F., Germaux, M.-A., Brasseur, T., Liever, A. De ., Sass, U., Stene, J.-J., Thibaut, S., Tytgat, M. & Seys, B. (2005). Journal of the American Academy of Dermatology, 52 (1), p.pp.74-87]. Тому мікроскопічне дослідження лусочок шкіри та вій необхідно проводити всім пацієнтам із встановленим діагнозом розацеа.

• Bacillus oleronius, бактерія, що мешкає в кишечнику Demodex, може викликати запалення, стимулювати розацеа, і чутлива до антимікробної терапії [Li, J., O'Reilly, N., Sheha, Hosam, Katz, R., Raju, Vadrevu K, Kavanagh, Kevin & Tseng, Scheffer CG (2010) Correlation між окровою Demodex infestation і serum immunoreactivity до Bacillus proteins in patients with Facial rosacea. Ophthalmology, 117 (5), p.pp.870-877.e1.]
• Demodex може переносити деякі патогенні мікроорганізми, наприклад Staphylococcus albus і Microsporon canis і передавати інфекцію з одного фолікула в інший [Lacey, Noreen, Ni Raghallaigh, S. & Powell, Frank C (2011) Dermatology, 222 (2), p.pp.12830.; Wolf, R., Ophir, J., Avigad, J., Lengy, J. & Krakowski, A. (1988) The hair follicle mites (Demodex spp.). Could they be vectors of pathogenic microorganisms? Acta dermatovenereologica, 68 (6), p.pp.535-537.]
• Propionibacterium acnes може бути тригерним фактором розацеа [Goldgar C. 2009 та ін. Treatment Options for Acne Rosacea Am Fam Physician. 2009 Sep 1; 80 (5): 461-468]. Наявність Propionibacterium acnes і Bacillus oleronius у хворих на розацеа підтвердити складно, оскільки звичайне культуральне дослідження не передбачає ідентифікації даних мікроорганізмів. Культуральне дослідження на стандартних бактеріальних середовищах виявить наявність вторинної гнійничкової флори – стафілококи, стрептококи та ін. У цьому випадку комплекс терапії включають антибіотик згідно з результатами антибіотикограми. Якщо ж патогенної бактеріальної флори немає, обмежуються курсом доксицикліну для пригнічення активності Bacillus oleronius та Propionibacterium acnes.