Шкіра шиї та декольте: оцінка стану

Еталон сучасності – це доглянута, природна та молода жінка. Тренди в косметології й суспільстві породжують «нью-вумен», яка має такий вигляд, ніби її краса природня, анітрохи не змінюється з роками. Особливо важливі видимі й відкриті у повсякденному житті частини тіла. Тому необхідність корекції вікових змін в області обличчя, шиї, декольте, рук і гомілок не має сумнівів. Саме вони видають реальний вік, і якщо за обличчям намагаються періодично доглядати, то зона декольте залишається для багатьох пацієнтів закритою і не особливо цікавою темою. Адже межа між доглянутою, здоровою шкірою та її зневодненими, пошкодженими сонцем частинами яскраво видно навколишнім, і за нею можна прочитати вік.

Анатомічні особливості

Шкіра шиї та декольте – досить тонка, її еластичність значно менша, ніж у шкіри інших частин тіла. Через товщину дерми і меншу кількість елементів сполучної тканини волокна менш розтяжні й епідерміс витончений. Для цієї зони також характерні порівняно тонкий роговий шар та мала кількість рядів клітин у шипуватому шарі епідермісу. Це зумовлює знижені бар'єрні властивості шкіри та підвищену чутливість до різноманітних зовнішніх стимулів: метеофакторів, зовнішніх засобів догляду, пілінгів, механічних факторів (тертя одягом, розтираючий масаж,  кисаж). Відомо, що товщина епідермісу на шиї й декольті в середньому становить всього 87 мкм, підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, а зволоження та ліпідний захист мінімальні через відсутність сальних залоз. При цьому м'язова активність сусідніх зон дуже висока, а м'яз на шиї та декольті має низький м'язовий резерв.

За будовою platisma розташовується у вигляді тонкої м'язової пластинки, її м'язові пучки починаються в ділянці грудей на рівні II ребра, спрямовуються вгору та медіально. У краю нижньої щелепи медіальні пучки м'яза переплітаються з пучками однойменного м'яза протилежного боку та прикріплюються до краю нижньої щелепи; латерально пучки м'яза переходять на обличчя, де вплітаються фасції привушної залози та жувального м'яза, досягаючи кута рота (рис. 1).

Платизма – це великий м'яз, який відповідає за чіткість контурів, але навантаження він отримує вкрай рідко, зокрема при закиданні голови назад.

Відсутність рясної мережі дрібних судин та уповільнена мікроциркуляція крові, невелика активність м'язів передньої поверхні шиї сприяють втраті їхнього тонусу й атрофії тканин. Відбувається ранній птоз шкіри, формування поздовжніх та поперечних зморшок, тяжів і кільцеподібних складок, які поглиблюються та збільшуються з віком.

Що впливає на зону декольте?

Завдяки своїй будові та відкритості до інсоляції шкіра в зоні декольте дуже швидко й сильно реагує на ультрафіолетове випромінювання. За відсутності правильно підібраного захисту тонка ніжна шкіра зневоднюється, стоншується.

Фотопошкодження – це головний процес, що призводить до негативних наслідків: гіперпігментації, втрати еластичності, дисхромії, дрібної зморшкуватості, сонячного лентиго, появи пігментних невусів, кератом, телеангіектазій, фотодерматозів та багатьох інших шкірних дефектів.

Також впливають і агресивні фактори метеовпливу:

• часта зміна кліматичних і часових поясів;
• несприятливі умови праці: нічні зміни, робота на вулиці, на шкідливому виробництві;
• незбалансовані дієти;
• неправильний догляд за шкірою.

Ще одним фактором, що впливає на стан і старіння шкіри в зони декольте, є поза під час сну. Найбільш несприятливий для цієї зони сон на боці або животі, оскільки під час такого сну шкіра верхній частині грудей зазнає деформації і заламується. Зморшки та заломи шкіри в зоні декольте у молодих жінок – це, як правило, результат неправильно підібраної пози для сну.

Патоморфологія

Хронологічне старіння

Як відомо, основою морфологічних змін в епідермісі та дермі при хронологічному старінні є уповільнення процесів метаболізму і клітинної регенерації. Порушується баланс між швидкістю поділу, диференціювання клітин та їх загибелі, знижується функціональна активність клітин. Відбувається поступове наростання атрофічних змін майже у всіх структурах шкіри. Епідерміс сплощується, кількість шипуватого та зернистого шарів зменшується, клітини щільніше прилягають одна до одної, порушується їх морфологія (в окремих клітинах видно ядерну атипію), скорочується кількість клітин Ларгенганса та меланоцитів. Роговий шар, навпаки, стає пухким і сплощується, знижується його гідрофільність. Водночас у дермі також спостерігаються процеси атрофії: дермальні сосочки згладжуються, скорочується кількість кровоносних судин, змінюється морфологія нервових закінчень. Знижується кількість і функціональна активність фібробластів, опасистих клітин, макрофагів. Поступово втрачаючи функціональну активність, зрілі фібробласти руйнуються чи переходять у клітинну форму – фіброцити. Синтез колагену та ГАГ у фіброцитах порівняно з фібробластами, а також компонентами аморфної речовини сполучної тканини дерми різко зменшено.

Було доведено, що із віком суттєві зміни ГАГ реєструються після 35–40 років і досягають свого максимуму під час менопаузи. Одночасно зазначають поступове збільшення кількості хондроїтинсульфату у сітчастому шарі дерми.

Водночас відбувається зниження його експресії у сосочковому шарі дерми, особливо у глибині зморшок у віці після 50 років. Описана також спонтанна контракція фібробластів дерми під впливом імпульсів від поперечних м'язів обличчя, що скорочуються. Зміни з боку основної речовини дерми призводять до зменшення гідратації, тургору й еластичності шкіри, сприяють сухості та утворенню зморшок. Описано зміни співвідношення різних типів колагену: збільшення колагену III типу та зниження колагену I типу.

З віком зникає впорядкованість орієнтації колагенових волокон, характерна для молодої шкіри. Саме зазначені зміни призводять до появи спочатку поверхневих, а потім більш глибоких зморшок. Руйнування еластичних волокнистих структур клінічно проявляється формуванням поверхневих і глибоких зморшок. Одночасно при старінні виявляють суттєві зміни з боку кровоносних судин та придатків шкіри. Так, зазначено зменшення вертикальних капілярних петель у сосочковому шарі дерми, а також венул. Зменшення чисельності венул пов'язують зі зниженням синтезу гепарину гладкими клітинами дерми, що має виражені ангіогенні властивості. Порушується склад гідроліпідної мантії, що, своєю чергою, призводить до порушення бар'єрних властивостей шкіри.

Перші візуальні ознаки хронологічного старіння часто проявляються у провисанні шкіри (пов'язане з ослабленням тонусу) та появі статичних поверхневих зморшок у віці 35-45 років. У періоді перименопаузи (45-50 років) жінки помічають наростання підвищеної чутливості й сухості шкіри, вона стає тоншою, легко травмується. Атрофічна шкіра в період пізньої менопаузи (65-69 років) клінічно може мати вигляд «сигаретного паперу».

Фотостаріння

Клінічні ознаки хронологічного старіння відрізняються від фотостаріння та виявляються сухістю шкіри, її грубим, підкресленим шкірним малюнком, зниженням тургору й еластичності. Наслідком цих змін є дрібні поверхневі та глибокі зморшки. Крім того, при фотостарінні зазначають зміну забарвлення шкіри, дисхромії, лентиго, телеангіектазії, себорейні кератози.

Саме деформація еластину свідчить про фотоушкодження шкіри. УФ-випромінювання спричиняє руйнування структури гіалуронової кислоти, порушення проникності судинних стінок і мікроциркуляції загалом. Порушення пігментації виявляються у вигляді ластовиння (ефелідів), сонячного лентиго, дисхромії, хронічного краплеподібного ідіопатичного гіпомеланозу та пойкілодермії Сіватта.

Оцінка стану шкіри декольте

Зниження товщини дерми, потовщення рогового шару епідермісу, зменшення еластичності й тургору шкіри, поява дисхромій, поява множинних телеангіектазій в зоні декольте, судинні мальформації, пігментні невуси – всі ці ознаки свідчать про зниження проліферативної та синтетичної активності фібробластів, накопичення еластичних пучків колагену, зниження фракцій молодого колагену.

Серед основних діагнозів, що використовуються для опису клінічної картини старіння обличчя та шкіри, у МКХ-10 виділяють дві нозології, пов'язані з віковими змінами шкіри:

• хроностаріння – «стареча атрофія шкіри» (код L 57.4);
• фотостаріння – «зміна шкіри, спричинена хронічною дією неіонізуючого випромінювання» (код L 57).

Під час прийому лікар-дермотокосметолог передусім має оцінити стан шкіри. Для цього необхідно сфотографувати зону шиї та декольте у трьох проєкціях й оцінити:

• наявність зморшок , вираженість кільцеподібних і компенсаторних зморшок;
• стан шкіри шиї та декольте пальпаторно та візуально;
• вираженість і стан підшкірно-жирової клітковини;
• стан підшкірного м'яза шиї у спокої та динаміці.

Типи зморшок

В області декольте можна виділити два основні типи зморшок. Перший тип – дрібнозморшкуваті, вони можуть візуалізуватися з досить молодого віку (30 років) за частих інсоляцій, зневоднення, особливо вираженими стають у менопаузальний період і при виражених патологічних станах зв'язково-м'язового апарату.

Другий тип зморшок – компенсаторні, які бувають при певних тривалих положеннях, неправильному положенні під час сну, можуть бути короткими та довгими, що перетинаються між собою у вигляді заломів.

При оцінці функціонального стану шкіри одними з найважливіших параметрів є:

• зволоженість (рівень гідратації рогового шару);
• біомеханічні властивості шкіри (в'язкоеластичні властивості, пружність, міцність на розрив);
• мікрорельєф;
• колірні характеристики (пігментація, еритема).

Лікування

На сьогодні естетична медицина пропонує широкий спектр методів корекції інволюційних змін шкіри декольте: спеціалізований базовий догляд, пілінги, терапевтичні (ін'єкційні, апаратні) техніки, ниткову підтяжку тощо. Для оптимального підбору методів корекції необхідно чітко диференціювати ознаки та стадії інволюції шкіри. Помітний естетичний результат дають лише індивідуальні програми, складені лікарем з урахуванням старіння обличчя та стадії процесу.

При плануванні комплексу антивікових процедур необхідно враховувати конкретну клінічну картину вікових змін, супутні фактори, а також психологічні особливості жінки, оскільки основними причинами незадовільних результатів і претензій з боку пацієнток є їх завищені очікування та нерозуміння реальних можливостей методу.

Базовий догляд

Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості шиї та ранній розвиток вікових змін у цій зоні, рекомендують дбайливий базовий догляд без частого використання детергентів і механічних пілінгів. Лікарем має рекомендуватися щоденний догляд за шкірою шиї та декольте. Перевагу варто віддавати очищенню з використанням засобів-емолентів, бажано без застосування води (наприклад, Sensibio Н2О (Bioderma, Франція), фізіогель «Клінзер, GSK»), доповнюючи термальними водами з вмістом антиоксидантів та гіалуронової кислоти, наприклад Hyalual. Як денні та нічні засоби можуть використовуватися креми з церамідами, сфінгоїдними основами, біосумісними хуміктантами: гіалуронова кислота, натуральні зволожувальні фактори, а також пептиди й амінокислоти, антиоксиданти (аскорбінова кислота, токоферол, b-каротин, ізофлавони, Se, Zn, коензим Q10, силімарин, метилсульфанілметан, ідебенон). Важливо також рекомендувати використовувати фотопротективні засоби, при цьому вибір ступеня захисту від УФО ґрунтується на визначенні фототипу, ознак фотостаріння та пігментних порушень. Важливо застосовувати засоби, що містять як UVB-, так і UVA-фотопротектори.

Ботулінотерапія

Корекція порушень шкіри в зоні шиї та декольте за допомогою ботулінотерапії зводиться до введення ботулотоксину типу А та застосовується для пацієнтів віком 18-65 років. Нижня частина підшкірного м'яза шиї (платизма) та медіальні волокна великого грудного м'яза є основними м'язами в області декольте. Лікар пальпує м'язи, попросивши пацієнтку схрестити руки на грудях. Точки ін'єкцій розташовують у вигляді літери V, які кількість залежить від ступеня вираженості й розташування зморшок. У своїй практиці я використовую «Диспорт», рекомендована сумарна доза препарату становить 75-120 ОД (7,5-10 ОД в точку). Максимальну дозу розподіляють таким чином: по 10 ОД у 12 точок або по 7,5 ОД у 16 точок. Глибина ін'єкцій – не менше ніж 4 мм, голку вводять перпендикулярно до поверхні шкіри. Якщо зморшки на шкірі в області декольте обумовлені гравітаційним птозом або постуральними, проведення ботулінотерапії не показано.

Ботулінотерапія проводиться на фоні курсу біоревіталізації та/або ін'єкційної контурної пластики з використанням гіалуронових філерів низької в'язкості. Найкращими кандидатами для проведення ботулінотерапії в області декольте є жінки з вираженими тяжами платизми та гарною еластичністю шкіри.

Контурна пластика

Контурна пластика декольте проводиться за допомогою препаратів низької щільності, що містять низько- та високомолекулярну гіалуронову кислоту. Наприклад, я використовую Volbella Allergan, лінійною технікою перпендикулярно за напрямком зморшок і вздовж них. Ця процедура добре поєднується з біоревіталізацією та скінбустерами в різний час. Щільні препарати на шкірі декольте не використовуються. Також для цієї зони підходить поєднання з ефіром гіалуронової кислоти IAL system ICP та препаратами з манітолом, такими як Hydrate Allergan.

Нитковий ліфтинг

Нитковий ліфтинг нитками Aptos дозволяє за одну процедуру відновити природний натяг, капролак повністю розсмоктується за 360 днів. Показаннями є виражений птоз і надлишок шкіри в ділянці декольте.

Радіохвильова безопераційна підтяжка

Я можу рекомендувати радіохвильову безопераційну підтяжку шкіри на апараті Surgitron DF S5. Метод призначений для безопераційної підтяжки обличчя, повік, шиї, грудей, живота та інших ділянок тіла. Радіохвильова енергія помірної потужності зі строгим контролем температури нагріву провокує накопичувальну температурну реакцію в підшкірно-жировій клітковині, що призводить до утворення нового колагену й еластину з подальшим зменшенням зморшок і поліпшенням стану шкіри декольте. Курс лікування може становити від 3 до 6 процедур. Тривалість процедури – 45-120 хвилин.

PRP-терапія

Методика заснована на використанні власної плазми пацієнта, яка збагачується тромбоцитами (1 млн/мкл) і, як наслідок, поліпептидними трофічними регуляторними субстанціями. До найважливіших факторів зростання, які стимулюють проліферацію фібробластів, синтез білків позаклітинного матриксу, належать:

• тромбоцитарний фактор зростання;
• трансформуючий фактор зростання;
• фактор зростання ендотелію судин;
• фактор зростання епітелію;
• фактор зростання фібробластів;
• інсуліноподібний фактор зростання.

Багата на тромбоцити плазма вводиться в шкіру декольте за допомогою ін'єкцій та активізує функціонування клітин сполучної тканини. За допомогою власних резервів організму запускається біологічний механізм природного омолодження шкіри без операційного втручання. Результат зберігається протягом року-півтора. PRP-терапію можна поєднувати з такими косметичними процедурами, як лазерний фототермоліз, ниткова підтяжка.

Редермалізація та біоревіталізація

Редермалізація та біоревіталізація – відновлення дерми на морфологічному, біологічному й функціональному рівнях, що відбувається шляхом інтрадермальних ін'єкцій, які містять гіалуронову кислоту, сукцинат і манітол.

Редермалізація має потужні відновлювальні й антиоксидантні властивості, усуває зневоднення шкіри. Активно блокує вільні радикали, зволожує завдяки поповненню дефіциту ГК у тканинах, а також збільшує метаболічні процеси у шкірі. Бере участь в утворенні міжклітинного матриксу, посилює клітинне і тканинне дихання, стимулює виробництво АТФ, підтримує міжклітинний і клітинний гомеостаз. Ін'єкції посилюють мікроциркуляцію й синтез білків шкіри, активізують синтез ендогенної ГК за допомогою вираженого впливу на мітохондрії фібробластів. Для корекції використовують 1,1; 1,8% ГК у кількості 2 мл раз на 2-3 тижні, курс – до 4-5 процедур. Прекрасно поєднується зі стимулюючими методиками, такими як фраксель, інтрадермальна індукція колагену.

Озонотерапія

Озонокисневу суміш вводять за допомогою мікроін'єкцій. Ця терапія стимулює обмінні процеси, клітинне дихання, підвищує тургор шкіри, її пружність та еластичність. Процедури проводяться 1-2 рази на тиждень. Курс лікування може становити 10 сеансів та більше. Озонотерапія дає накопичувальний ефект: найпомітніші зміни відбуваються через 1-2 місяці після закінчення курсу ін'єкцій. Завдяки тому, що озон відновлює мікроциркуляцію, стимулює окисно-відновні процеси в організмі, а також покращує енергетичне забезпечення клітин, шкіра стає світлою, еластичною, відбувається депігментація. Курс лікування проводиться підшкірними ін'єкціями киснево-озонової суміші як у саму шкіру, так і місце розширених капілярів на шкірі декольте при фотоушкодженні.

Фракційне омолодження, або фракційний фототермоліз

Для зони декольте застосовують лише неаблятивні варіанти з огляду на товщину епідермісу в цій зоні та регенеративні властивості дерми. Принцип фракційного лазерного шліфування полягає в тому, що шкіра ушкоджується лише фракціями. В результаті між травмованими ділянками зберігаються «живі» клітини, які активно стимулюють фібробласти й матрикс нового колагену й еластину. Відбувається миттєве покращення тонусу шкіри, зникає пігментація й дисхромія. Курс лікування становить 2-5 процедур. Результат зберігається кілька років. Короткий термін реабілітації унеможливлює ризик побічних ефектів. Процедура проводиться лише у періоди найменшої інсоляції.

Хімічні пілінги

Застосовуються поверхневі пілінги з низьким ушкодженням та вираженою антиоксидантною дією. Наприклад, феруловий з ретинолом та вітаміном С та PRX-пілінг, де ексфоліація проводиться для усунення дисхромії, гіперкератозу, кератом. Їх застосовують з великим проміжком між сеансами.

Література:

Наталія Сачук, головний лікар медичного центру «Фармоза», дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраїнської академії дерматовенерології, Асоціації псоріазу, Асоціації превентивної та антиейджинг медицини, член Товариства трихологів України, член Всеукраїнської асоціації України / «Les Nouvelles Esthetiques Україна», №2 (102)/2017