Псоріаз: етіологія, патогенез та принципи лікування

Катерина Бардова , к. м. н., кафедра дерматовенерології НМАПО ім. П. Л. Шупика (Україна)

ВІД АНТИЧНОСТІ ДО НАШИХ ДНІВ

Історія діагностики та лікування псоріазу бере свій початок у давнину, проте більшу частину своєї «біографії» псоріаз іменувався проказою, з якою його часто плутали. Так, біблійне посилання на таку проказу, яка, найімовірніше, була саме псоріазом, зустрічається в Четвертій Книзі Царств як «проказа Неємана», а фраза «...і вийшов він від нього білий від прокази, як сніг» змушує багатьох дослідників вважати це однією з перших згадок про характерне лущення шкіри при псоріазі. Гіппократ описав ряд прогресуючих екзантем, використовуючи терміни «лепра» («лускаті») і «псора» («сверблячі»), якими, ймовірно, були якраз псоріаз і проказа.

Більшість учених сходяться на тому, що перший клінічний опис псоріазу було дано Аврелієм Цельсом у роботі De re medica. Опис одного із захворювань, яке він іменував «імпетиго», містить фразу «...утворює різні фігури та луски, що опадають із поверхні шкіри». А сам термін «псоріаз», який походить від грецького слова «свербіж», був уперше використаний Галеном. Але історична іронія полягає в тому, що хвороба, описана ним як псоріаз, а саме висип на повіках і мошонці, що зараз свербить, зараз називається себорейним дерматитом.

Виявлення і класифікація окремого шкірного захворювання, що характеризується появою бляшок, що лущиться, яке отримало назву «псоріаз», залишилося завданням для вчених нового часу. Першим серед європейських дерматологів, які описали і вивчили псоріаз як окреме захворювання, був Роберт Віллан, який в 1808 році опублікував перші кольорові таблиці уражень шкіри при захворюванні, яке характеризується (за його словами) як «луската псора у різних проявах», звідси термін – «псоріаз ». Проте Валлан продовжував називати захворювання «лепра», хоча наведені описи цієї «лепри» настільки яскраві і докладні, що не залишається жодних сумнівів у тому, що це саме псоріаз, а не проказа: «...вони мають круглу або овальну форму і вкриті сухими лусочками, оточені червоною облямівкою. Скапливающиеся лусочки утворюють товсту кірку».

Продовжуючи дискусію щодо номенклатури, Фердинанд Гебра (1816–1880), відомий австрійський дерматолог, запропонував ліквідувати термін «лепра» на користь найменування хвороби «псоріаз». Його опоненти, наприклад Мілтон, були категорично не згодні: «Чим раніше слово «псоріаз» буде усунуто, тим краще. Я хотів би запропонувати всім уникати назви «псоріаз».

Протягом ХІХ століття симптоми псоріазу були описані вченими, чиї імена тепер назавжди пов'язані із цим захворюванням:

• Генріх Ауспітц (1835-1886), учень Гебри, виявив точкові кровотечі, що виникають при видаленні плівки з псоріатичних бляшок, які відомі зараз як «симптом Ауспітца».
• 1872 року Генріх Кебнер описав феномен появи висипань псоріазу на нещодавно травмованих ділянках шкіри. У зверненні до Сілезького товариства національної культури, присвяченого псоріазу, він навів приклади виникнення свіжого псоріатичного висипу на шкірі, травмованому укусом коня та татуюванням. Це явище має назву «феномен Кебнера».
• Вивчалася й гістологія псоріазу. Австралійський патологоанатом В. Дж. Мунро (1838-1908) відзначив скупчення нейтрофілів у роговому шарі псоріатичних бляшок. Сьогодні ці "мікроабсцеси Мунро" вважаються однією з визначальних гістологічних характеристик псоріазу.

Псоріаз досі залишається актуальною проблемою клінічної дерматології у зв'язку з його високою поширеністю, частою торпідністю до терапії, що проводиться, збільшенням частоти важких інвалідних форм захворювання та соціально-психологічною дезадаптацією пацієнтів.

У сучасному світі псоріаз розглядають як тяжке хронічне мультифакторіальне захворювання, що характеризується гіперпроліферацією епідермісу, еритематозно-сквамозними висипаннями, стадійною течією та нерідко патологічними змінами у різних органах та системах.

За даними Міжнародної федерації асоціацій псоріазу (International Federation of Psoriasis Associations), поширеність псоріазу у світі коливається в межах 1,2–5%, а середній показник поширеності – близько 3% загальної популяції. В Україні цей показник становить близько 3%, що в абсолютних цифрах становитиме близько 1 200 000 населення. Щорічні збитки, пов'язані із захворюваністю на псоріаз, обчислюються мільйонами доларів. Крім цього, визначається неухильне зростання захворюваності та інвалідизації при тяжких формах псоріазу, тому епідеміологічне, клінічне та соціальне значення псоріазу в сучасних умовах важко переоцінити.

Захворювання може виникати як у дитячому, так і у дорослому віці. Без лікування або при неналежному лікуванні псоріаз стає причиною ураження суглобів, вісцеральних систем організму, нерідко супроводжується вторинними мікробними ураженнями шкіри та суперінфекцією.

Псоріаз суттєво знижує якість життя пацієнта, тому проблема є актуальною не лише для дерматологів, а й для лікарів різних клінічних спеціальностей.

Поряд з цим відзначається постійне зростання захворюваності, особливо в дитячому та молодому віці, наростає питома вага тяжких та резистентних випадків захворювання.

Поширеність псоріазу в Україні протягом останніх десятиліть неухильно зростає. Варіабельність клінічного перебігу, значна кількість форм, складний патогенез, неоднозначність терапевтичних втручань та їх різноманітність створюють об'єктивні складності для діагностики та лікування псоріазу, що стоять перед фахівцями.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Псоріаз має мультифакторну етіологію. Генетичні фактори та вплив навколишнього середовища тісно взаємопов'язані у патогенезі захворювання.

До основних тригерних факторів з різними рівнями доказовості причинно-наслідкового зв'язку можна віднести:

• фізичне пошкодження цілісності шкірних покривів; травми: подряпини, хірургічні розрізи та інфекції (ізоморфна реакція Кебнера);
• інфекційні, паразитарні захворювання, у тому числі гнійно-запального характеру, та мікробне носійство: тонзиліт, фарингіт, остеомієліт, ВІЛ (СНІД), вірусні гепатити;
• психосоматичні/соматопсихічні фактори, стрес;
• метаболічні порушення: метаболічний синдром, гіпокальціємія, порушення гормонального гомеостазу у перименопаузальний період;
• біохімічні зміни: циклічні нуклеотидні (підвищення рівня цГМФ, зниження рівня цАТМФ), підвищення рівня арахноїдинової кислоти та рівня її метаболітів, активація перекисного окислення ліпідів, підвищення рівня поліамінів, підвищення рівня протеїнази та її інгібіторів, підвищення рівня кальмодуліну;
• імунологічні зміни: Т-хелпери відіграють провідну роль; кератиноцити секретують інтерлейкіни ІЛ-1, ІЛ-8, які є хемотактичними; клітини Лангерганса продукують цитокіни, що стимулюють мітоз;
• лікарські засоби (антагоністи β-адренорецепторів, солі літію, хлорохін, інтерферони, антагоністи АПФ, нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди) можуть погіршувати перебіг псоріазу або бути причиною виникнення ускладнень;
• інтоксикації (алкоголь, нікотин, детергенти побутової хімії) та нераціональне харчування;
• особливі місцеві чинники (набряк гомілок, венозний стаз).

ПЕРЕЧЕННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

У клінічній картині псоріазу слід звернути увагу на мономорфний характер папульозного псоріатичного висипу, який розташовується у більшості хворих симетрично, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок. Разом з тим псоріаз може вражати будь-яку ділянку шкірного покриву: нігті, волосисту частину голови та шкіру опорно-рухового апарату. Дерматоз має хронічний рецидивуючий перебіг.

Первинним елементом є епідермодермальна папула . Псоріатична папула має рожеве забарвлення (симптом Пильнова) різної інтенсивності: свіжі елементи яскравішого кольору (аж до червоного), старіші – бляклі. Форма папул плоска, поверхня шорстка, покрита сріблясто-білими висівками або дрібнопластинчастими лусочками, які при зшкрібанні легко знімаються. На свіжих папулах лусочки розташовуються в центрі, по їхній периферії залишається вузький яскравий обідок. Потім лущення посилюється, займаючи всю поверхню елемента. Спочатку папули при псоріазі мають правильні округлі контури і діаметр 1-2 мм. У міру прогресування процесу псоріатичні папули поширюються по периферії, збільшуються, утворюють бляшки, які нерідко досягають великих розмірів і мають химерні обриси. Найчастіше в одного і того ж хворого одночасно спостерігаються папульозні елементи різної величини та псоріатичні бляшки.

Проблеми діагностики

Для діагностики псоріазу має цінність ряд симптомів, до яких відносять псоріатичну тріаду та ізоморфну реакцію, або феномен Кебнера.

У псоріатичну тріаду включають три послідовні феномени, що виникають при пошкрібанні псоріатичної папули:

• рясне лущення сріблясто-білими лусочками, що нагадує стеарин (феномен «стеаринової плями»);
• поява після видалення лусочок вологої блискучої поверхні (феномен термінальної, або псоріатичної плівки);
• крапельна кровотеча, що виникає при подальшому пошкрібанні, - феномен точкової кровотечі (Auspitz), або «кров'яної роси» (А. Г. Полотебнов).

Патогістологічна сутність псоріазу (паракератоз, акантоз, папіломатоз) лежить в основі цих феноменів.

Ізоморфна реакція при псоріазі (феномен Кебнера) полягає у розвитку псоріатичних висипань на ділянках шкіри, схильних до подразнення механічними та хімічними агентами (подряпини, уколи, розчеси, порізи, тертя, опромінення, опіки та ін.). Після травми шкіри до розвитку ізоморфної реакції проходить в середньому 7-9 днів, хоча спостерігалися випадки появи реакції і в більш короткі (3 дні), і більш тривалі (21 день) терміни.

Псоріаз може супроводжуватися свербінням (зазвичай у прогресуючій стадії) різної інтенсивності та почуттям стягнутості шкіри.

Залежно від розмірів та характеру висипних елементів розрізняють такі клінічні форми псоріазу:

• точковий псоріаз (psoriasis punctata) – характеризується розміром папул до шпилькової головки або з просяним зерном;
• краплеподібний псоріаз (psoriasis guttata або lenticularis) – елементи досягають розміру сочевичного зерна;
• монетоподібний псоріаз (psoriasis nummularis) – висипання завбільшки 3-5 см;
• ліхеноїдний псоріаз (psoriasis lichenoides spinulosa) – проявляється ліхеноїдними папулами;
• папіломатозний псоріаз (psoriasis papillomatosa, seu verrucosa) – папіломатозно розростаються вогнища ураження;
• кільцеподібний псоріаз (psoriasis annularis, seu orbicularis) – елементи утворюють кільця;
• psoriasis gyrata – висипання розташовуються у вигляді дуг та гірлянд;
• фігурний, або географічний псоріаз (psoriasis jigurata, seu geographica) - обриси вогнищ ураження нагадують географічну карту;
• себорейний псоріаз (psoriasis seborrheica) – спостерігається при локалізації висипань на характерних для себореї місцях, являє собою дрібні рожеві плями, що лущаться;
• psoriasis inveterata, eczematisata – «застарілий», екзематизований псоріаз і т.д.

На волосистій частині голови може виникати дифузне лущення або різко обмежені нашарування лусочок, що часто захоплюють і навколишню, гладку шкіру. Однак волосся ніколи не випадає в осередку поразки. Дуже часто дебют псоріазу починається саме з волосистої частини голови (приблизно у 70% випадків), а поєднується з висипаннями на інших ділянках шкіри більш ніж у 60% випадків. Часто ураження волосистої частини голови має осередковий характер, розташовуючись на потилиці, скронях, темряві у вигляді бляшок, що чітко піднімаються.

Псоріаз області геніталій становить 1/4 випадків (частіше серед дівчаток), а області великих складок зазвичай протікає як інтертригінозний процес, але з різкими межами та інфільтрацією в осередках ураження.

Основна локалізація посідає кінцівки (до 85% випадків) і тулуб (понад 70%). При поразці долонь і підошв (psoriasis palmarum et plantarum) у 8–10–12% випадків розвиваються великі округлі, лускаті, борозенчасті бляшки.

Псоріатична еритродермія представляє генералізований варіант захворювання з ураженням усієї або майже всієї шкіри. На тлі присутності типових ознак псоріазу важливою характеристикою стає еритема: шкіра яскраво-червона, інфільтрована, набрякла, гаряча на дотик. Лушпиння відрізняється від лущення при стаціонарній формі псоріазу тим, що замість щільно прилеглих сріблясто-білих лусочок спостерігається поверхневе лущення. Також характерним є поразка нігтьових пластин, навіть як онихолизиса. Пацієнти скаржаться на свербіж, печіння та відчуття стягування шкіри. Іноді псоріатична еритродермія супроводжується диспепсичними розладами, збільшенням лімфатичних вузлів, симптомами інтоксикації – лихоманкою, загальною слабкістю, головним болем, відсутністю апетиту.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування псоріазу повинно включати такі розділи:

• базисну терапію (медичний догляд за шкірою);
• топічну терапію (лікарські форми для зовнішнього застосування);
• фототерапію;
• системну терапію.

Доцільно виділяти три ступені тяжкості перебігу псоріазу. Очевидно, що лікування захворювання з легким перебігом може обмежитися виключно базисною терапією та топічними засобами, тоді як псоріаз з тяжким перебігом, особливо з ураженням суглобів, потребує системного лікування. Однак сучасні підходи до лікування псоріазу не виключають призначення топічної терапії (зокрема глюкокортикостероїдами) навіть при псоріазі з тяжким перебігом, а фототерапія, особливо в локальному варіанті, може бути застосована у пацієнтів з нерозповсюдженим псоріазом з легким перебігом.

Базисна терапія

Основні засоби догляду за шкірою, які рекомендовані пацієнтам з псоріазом, включають зволожуючі креми, емульсії, лосьйони, бальзами. Існує велика кількість косметичних засобів, які мають зволожуючу та пом'якшувальну дію, вони можуть відрізнятися вмістом ліпідів, їх складом. Підбір оптимального засобу для конкретного пацієнта здійснюється лікарем з урахуванням поточних потреб та стану шкіри пацієнта.

Емоленти можуть бути доповнені засобами специфічної дії. Зокрема, доцільним є призначення кератолітичних засобів для усунення гіперкератозу. Це дозволяє не тільки відновити еластичність шкіри, але й підвищити ефективність подальшого лікування топічними засобами та особливо фототерапією, оскільки гіперкератоз виконуватиме роль захисного екрану від ультрафіолету.

З кератолітичною метою найчастіше застосовуються засоби, що містять саліцилову кислоту 2-5%, препарати сечовини 10-30%, а також інші препарати, представлені переважно органічними кислотами (молочна, мигдальна тощо).

Топічна терапія

Для топічної терапії псоріазу використовуються препарати глюкокортикостероїдів (ГКС) для місцевого застосування, топічні інгібітори кальциневрину, а також топічні аналоги вітаміну D ₃ .

Топічні кортикостероїди були і залишаються найефективнішими і поширеними препаратами для топічного лікування псоріазу.

Основні принципи топічної терапії з кортикостероїдами:

• переважно нетривале використання сильних ТГКС (III клас сили) перед тривалим застосуванням слабких ТГКС (I–II КСАС);
• переважно використовувати нефторовані ТГКС, особливо на тонкій шкірі обличчя, статевих органів, складок;
• оптимальним є призначення препаратів тривалої дії, які можуть бути застосовані 1 раз на добу, це підвищить комплієнтність та, як наслідок, ефективність терапії;
• на початку лікування препарати ТГКС призначаються щодня, з поступовим зниженням інтенсивності терапії (перехід на застосування через день, далі – 2 рази на тиждень), що дозволить мінімізувати можливий ефект відміни;
• при виборі форми ТГКС слід керуватися тим, наскільки гостро протікає захворювання у пацієнта: так, у разі інфільтрованих елементів висипу при хронічному перебігу псоріазу рекомендується віддавати перевагу мазевим формам, при гострому запальному процесі – кремам або емульсіям;
• для нанесення на чутливу шкіру обличчя, статевих органів та складок слід застосовувати препарати ІІ–ІІІ класу сили коротким курсом: тривалість застосування менша, ніж на тулуб або кінцівки;
• для волосистої частини голови можна застосовувати ТГКС як емульсії або розчину;
• дозування мазі/крему слід вибирати, керуючись правилом «дози кінчика пальця»;
• не слід застосовувати більше 30 г лікарської форми на тиждень;
• контроль лікування повинен здійснюватися лікарем регулярно та в обов'язковому порядку, що дозволить підвищити ефективність лікування та уникнути можливих побічних ефектів.

Топічні інгібітори кальциневрину (ТІК) – це порівняно нова група препаратів, яка включає два препарати – «Пімекролімус» (крем 1%) та «Такролімус» (мазь 0,1% для дорослих та 0,03% для дітей з 2 до 14 років). ).

ТВК наносять на уражені ділянки 1-2 рази на день. Тривалість курсу терапії становить 2-4 тижні і за потреби більше, за призначенням лікаря. Оскільки ТВК не мають атрофогенної дії, їх можна застосовувати тривалий час.

Найбільш ефективними є препарати цієї групи у разі псоріазу складок, на шкірі обличчя, статевих органів. Вони добре поєднуються з емолентами та ТГКС, з якими можуть застосовуватися послідовно або одночасно.

Аналоги вітаміну D ₃ (кальцитріол і кальціпотріол) – препарати для місцевої терапії псоріазу, які мають антицитокінову дію, пов'язану з інгібуванням прозапальних цитокінів, зокрема ІЛ-8, та стимуляцією синтезу протизапальних цитокінів, зокрема ІЛ-4, ІЛ. Крім того, дана група препаратів має антипроліферативну дію і сприяє диференціації клітин при псоріазі.

Кальципотріол доступний для клінічного застосування у вигляді крему, мазі чи розчину, а кальцитріол – у вигляді мазі. Існує також фіксована комбінація кальципотріолу з бетаметазоном, яка рекомендована для стартової терапії бляшкового псоріазу. В Україні зареєстровано лише мазь «Кальцитріол».

Не рекомендується одночасне застосування похідних вітаміну D ₃ із саліциловою кислотою, оскільки це веде до зниження клінічного ефекту. У разі одночасного застосування препаратів кальцію та похідних вітаміну D ₃ слід регулярно перевіряти сироватковий рівень кальцію.

Фототерапія

Передбачає використання штучних джерел ультрафіолетового випромінювання з лікувальною метою. Природна фототерапія (геліотерапія) емпірично застосовувалася тисячі років тому ще в стародавньому Єгипті та Індії шляхом втирання в шкіру або прийому екстрактів рослин (таких як Ammi Majus, Psoralea Corylifolia), які містять природні фотосенсибілізатори, з подальшим опроміненням на сонці. Але і в даний час існує практика природної фототерапії, переважно на курортах Мертвого моря, в Індії, Південній Америці.

В Україні геліотерапія використовується на берегах Азовського моря та соляних озерах Закарпаття.

1989 року для фототерапії низки захворювань було запропоновано використовувати вузькосмугову УФБ-фототерапію зі спектральною характеристикою 311 +/– 2нм.

У 1997 році вперше представлено ексімерний лазер із спектральною характеристикою 308 нм для фототерапії обмежених форм псоріазу та інших захворювань.

Системна терапія

Для системної терапії застосовуються препарати з імуносупресивною та цитостатичною дією, а також препарати з групи ретиноїдів.

КОСМЕТОЛОГІЧНІ ПРОЦЕДУРИ І ПСОРІАЗ

Проведення будь-якого косметологічного втручання доречне лише у міжрецидивний період та із застосуванням ліній професійної косметики, призначеної для чутливої шкіри.

Також необхідно пам'ятати, що чутлива шкіра хворих на псоріаз характеризується підвищеною проникністю, що важливо враховувати при проведенні хімічних пілінгів . У цьому випадку рекомендується використовувати гліколеву та молочну кислоти лише у формі гелю з мінімальним часом експозиції та з проміжками між процедурами до 10 днів.

Також слід обмежити або взагалі виключити процедури, пов'язані з ушкодженням рогового шару епідермісу, такі як мікродермабразія, серединний пілінг та ін.

Від проведення ін'єкційних методик при частих виникнення рецидивів краще відмовитися на користь терапевтичних та фізіотерапевтичних процедур: лазеротерапії, світлолікування, ультрафіолетового опромінення, магнітотерапії, мікрострумів, безін'єкційної мезотерапії, електропорації, ультразвукової терапії, оксигенації та ін.

Вперше опубліковано у Les Nouvelles Esthetiques 2015/№1