Протоколи профілактики та лікування старіння: які методи кращі?

ВІДНОВЛЕННЯ СЕРЕДНЬОЇ ТРЕТІ ОСОБИ ТЕХНІКОЮ ONE POINT

Бажання усунути або хоча б пом'якшити прояви темних кіл і западінь під очима – один із найчастіших приводів звернення до косметолога, причому серед пацієнток різного віку. Механізми виникнення цих естетичних недоліків багато в чому залежать від особливостей анатомічної будови підочноямкової галузі та закономірностей її вікової еволюції.

АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПІДКЛЮЧНОЇ ОБЛАСТІ

Підочкові рельєфи визначаються переважанням віко-щічної борозни, що відповідає проекції орбікулярної утримуючої зв'язки, або носо-щічної борозни, що відповідає проекції шкірно-вилицевої зв'язки, або приблизно однаковою вираженістю обох борозен. При цьому у всіх випадках найбільш помітним є медіальний компонент, загальний для обох борозен і позначається як носо-слізна борозна (рис. 1). У цій зоні круговий м'яз ока міцно прикріплений до кістки за допомогою орбікулярної утримуючої зв'язки [1].

Іншим важливим структурним компонентом, що визначає рельєф медіальної частини щоки та підочноямкової області, є поверхневі та глибокі жирові компартменти. Згідно з Rohrich RJ і Pessa JE (2007) [2], до поверхневих жирових пакетів відносять носогубний та малярний жир, що складається, у свою чергу, з медіального та серединного щічного компартменту. Глибокі жирові компартменти представлені латеральним та медіальним підочноямковими жировими пакетами (SOOF), а також глибоким медіальним щічним жировим пакетом, добре описаним у роботі
Gierloff M. та ін. (2012) [3] на основі даних комп'ютерної томографії нефіксованого трупного матеріалу. Кордоном між глибокими та поверхневими жировими структурами є м'язово-апоневротична система (SMAS) та пов'язані з нею мімічні м'язи.

Однією з найбільш ранніх і помітних ознак структурного старіння обличчя є посилення контурування віко-щекових та/або носо-щічних борозен, загальне ущільнення центромедіальної частини обличчя, нависання носогубної складки. В основі цих змін лежать процеси розтягування та птозу зв'язкового апарату, а також об'ємні зміни жирових компартментів. Дійсно, згідно з Gierloff M. et al. (2012) [3], з віком відстань між жировими пакетами щоки та нижнім очним краєм збільшується, а передньо-задній розмір жирових компартментів стає товщим у нижньому полюсі і тоншим у верхньому, тобто жир перерозподіляється під дією сили тяжіння. Зменшення обсягу глибокого медіального щічного жирового пакета, що відбувається одночасно з цим, формує характерну клінічну картину вікової еволюції цієї області обличчя. Аналіз фотографій тих самих людей, зроблених з інтервалом кілька десятків років (у середньому – 25 років) [4], показує, що з віком тінь від збільшених внутрішньоочникових жирових пакетів подовжує видиму висоту століття і візуально посилює наявну глибину слізної бороз-
ди. Крім того, в процесі старіння шкіра нижньої повіки стає тоншою і темнішою, що також збільшує контраст на межі між віком і щокою.

Як було зазначено вище, область носо-слезной борозни жорстко фіксована в медіальної частини орбикулярной утримуючої зв'язкою (ORL)[1], обмежуючи можливість зміщення нижнього століття донизу. Цікаво, що шкіра у верхній частині щоки також практично не зміщується донизу з віком, а контури в медіальній ділянці середньої третини щоки змінюються не стільки через птозу, скільки через еволюцію обсягів жирових компартментів у передньо-задньому напрямку. Якби шкіра щоки опускалася з віком, можна було б очікувати зміни напрямку латеральних зморшок кутів очей з їх круговим зміщенням донизу. Однак, цього не відбувається. Крім того, аналіз фотографій осіб людей, які мають будь-які рубці або новоутворення в цій галузі, також не демонструють явного усунення з віком [4].

Об'єм підшкірно-жирової тканини обличчя може значно відрізнятися у пацієнтів різної статури, зменшуючись з віком у астенічних осіб та значно збільшуючись при ожирінні. Однак глибокі жирові пакети, які є структурною основою обличчя, поступово втрачають свій обсяг у міру старіння. Анатомічне дослідження [5] обсягу та ваги глибоких жирових компартментів середньої третини особи, яке проводилося у 40 трупів, показало, що середня вага глибоких жирових пакетів була значно нижчою у пацієнтів старше
75 років порівняно з молодшими (1,48 vs 3,41 г, р < 0,001) і в 2 рази менше, ніж вага поверхневого жиру (0,2 vs 0,44 г, p < 0,001). Суб'єкти з індексом маси тіла (ІМТ) менше 20 мають значне зниження величини відношення між вагою глибоких і поверхневих компартментів (0,15 vs 0,3 г).

Ці дані підтверджують теорію виборчої атрофії глибоких жирових пакетів у медіальних відділах середньої третини особи, що виникає при старінні або втраті ваги. Тому
відновлення обсягу саме цих структур є пріоритетним для отримання природних результатів омолодження особи.

МЕТОДИ ТА ТЕХНІКИ КОРЕКЦІЇ ФІЛЕРАМИ

При виборі методів та технік корекції філерами слід враховувати анатомо-топографічні особливості даної зони – у вигляді проходження великих артеріальних та венозних стовбурів та нервів (лицьові та ангулярні артерії та вени, підочноямковий судинно-нервовий пучок). Це зумовлює підвищений ризик травмування судинно-нервових закінчень при роботі голкою, а також ішемічних ускладнень. Тому багато фахівців вважають кращим для введення філера в області середньої третини особи використання тупоконечних канюль [6].

У зарубіжній літературі наводиться кілька авторських методів відновлення обсягів середньої третини за допомогою канюлі. Зокрема, в 2010 році була опублікована робота Cattin TA [7], в якій пропонується спосіб корекції середньої третини особи за допомогою філера на основі стабілізованої ГК за допомогою канюлі з доступом з однієї точки, проте рівень введення рекомендується субдермальний. Точка доступу для введення канюлі вибирається в зоні найбільш виступаючої частини вилиці таким чином, щоб мати можливість розподілити філер в області найбільшої візуальної втрати обсягу середньої третини особи. Умовно на малюнку ця область відзначена кругом і знаходиться на перетині лінії Хіндерера та лінії, проведеної від кута ока до кута рота (рис. 2). З одного боку особи автором пропонується введення від 0,5 до 2 мл філера за допомогою канюлі діаметром 18 G та довжиною 70 мм.

Такий варіант корекції має давати миттєвий добрий естетичний результат, досить простий у виконанні та безпечний з погляду судинних ризиків. З іншого боку, введення досить великої кількості філлера у високогідрофільні поверхневі жирові компартменти підочноямкової області загрожує формуванням стійких набряків. Крім того, є ризик міграції філера з часом донизу під дією вилицьових м'язів і сили тяжкості, особливо при введенні досить великих обсягів препарату.

Інша досить відома канюльна техніка відновлення обсягів особи, запропонована BeutJ., докладно описана і анатомічно обгрунтована в публікації Surek C., BeutJ. та ін. (2015)
[8]. Її особливістю є те, що філер на основі гіалуронової кислоти пропонується вводити глибоко супраперіостально, маючи в своєму розпорядженні його не вздовж наявних борозен і перепадів рельєфу, а перпендикулярно їм (рис. 3). До цього варіанту відносяться техніки за Беутом 1, 2 і 3:

• Беут 1: згладжування нососльозної борозни та волюмізація поверхневого носогубного жиру. Філлер при цьому вводиться у більшій кількості в початковій точці зі зменшенням обсягу до кінця. Таким чином, кожен пас формою нагадує сталагміт.
• Беут 2: згладжування віко-щічної борозни та зменшення вертикального розміру нижньої повіки. Невеликі похилі лінії філера розташовуються вздовж орбітального краю, починаючись від простору між орбітальною перегородкою та орбітомалярною зв'язкою і закінчуючись внизу, в області верхнього краю передмилкового простору.
• Беут 3: волюмізація вилицевої області. Тільки остання, техніка по Беуту 4, передбачає підшкірне введення невеликої кількості філлера перпендикулярно до носо-щічної борозни і ліній Лангера.

Це дуже цікава та красива техніка, проте вона потребує певного відпрацювання навичок та дуже точної оцінки необхідних обсягів на кожне введення препарату. Крім того, для корекції всієї середньої третини пропонується три доступи для канюлі з різних боків. Нарешті, доступ для корекції по Беуту 1 має деякі особливості в плані безпеки, так як передбачає прокол шкіри за допомогою голки в проекції можливого проходження лицьової артерії і введення канюлі в напрямку отвору підочноямки, що може призвести до травмування судин і нервів, що виходять з нього.

Третя публікація, яку хотілося б згадати, вийшла зовсім недавно, у 2018 році, та описує проведення ліпофілінгу середньої третини особи за допомогою канюлі з однієї точки введення. Ця техніка була названа авторами «бумеранг-ліфтинг» [9], оскільки передбачає послідовне заповнення аутожиром трьох глибоких жирових компартментів: медіального та латерального SOOF, а так-
ж медіального щічного жирового пакета. Взаємне розташування цих жирових пакетів нагадує бумеранг, що і стало приводом до назви даної методики (рис. 4). За цією технікою всі три жирові пакети заповнюються за допомогою канюлі з однієї точки, що знаходиться на перетині вертикальної лінії, опущеної вздовж медіального краю райдужної оболонки, і горизонтальної лінії, проведеної на рівні середини крила носа. Спочатку заповнюються медіальний та латеральний SOOF, а потім глибокий медіальний жировий пакет. Загальний обсяг жиру, що вводиться - близько 10 мл.

За своїм анатомічним обґрунтуванням та одержуваним результатам ця техніка представляється найбільш цікавою та малотравматичною і може бути модифікована для введення не тільки ауто-
жиру, а й філерів на основі гіалуронової кислоти.

КОРЕКЦІЯ ТЕХНІКОЮ ONE POINT

Для корекції дефіциту об'єму середньої третини особи за допомогою канюлі можна використовувати досить просту, але ефективну техніку, яка перекликається.
ється з описаними вище. Вона малотравматична, тому що передбачає обробку всієї зони з кожного боку особи всього з однієї точки (тому техніка і отримала свою назву). Філлер при цьому вводиться супраперіостально в область медіального та латерального SOOF, глибокого медіального жирового пакету, а також передвмілкового простору (рис. 5).

Точка доступу визначається на перетині траси носо-щічної борозни та лінії, що з'єднує кінчик брови та кут рота. При цьому попередньо слід відзначити нижній край вилицьової дуги як лінію, що проходить від середини крила носа до основи козелка. Це необхідно для того, щоб бути впевненим, що точка проколу шкіри для введення каню.
чи знаходиться над вилицевою дугою. Дана точка доступу розташовується осторонь від трас судин і нервів, що проходять в цій області, тому ризик їх пошкодження відносно невеликий.

На першому етапі процедури проводиться заповнення носо-щічної борозни, загальний обсяг філера, що вводиться - близько 0,2 мл. Потім канюля розвертається перпендикулярно до крила носа і вводиться в глибокий медіальний щічний жировий пакет, куди болюсно вводиться ще 0,2–0,3 мл препарату. Вводити філер слід обережно та повільно, стежачи за обсягом та розподіляючи його в даній зоні.

При правильно проведеному введенні стає помітним як відновлення обсягу у цій галузі, а й деяке розправлення верхньої третини носогубной складки з допомогою зменшення ступеня її нависання. Нарешті, на третьому етапі канюля розгортається майже на 180 ° і проводиться рівномірне лінійне заповнення вилицевої зони 0,5-0,6 мл філера. Таким чином, оптимальним об'ємом слід вважати 1 мл препарату з кожного боку.

Оскільки однією з особливостей підочноямкової зони середньої третини особи є гідрофільність поверхневої жирової клітковини та схильність до набряків, велике значення має правильний вибір препарату. Для безпечної та ефективної корекції слід віддавати перевагу препарату з невисокою гідрофільністю, гарною пластичністю та еластичністю.
Результати корекції середньої третини особи у техніці оne point представлені малюнку 6.

Ця стаття є частиною спецпроекту Ін'єкційний anti-aging

Ознайомитись з усіма статтями цієї теми ви можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Ін'єкційний anti-aging

 

Література:

Аліса ШАРОВА, к. м. н., РНІМ ім. Н. І. Пирогова (Росія)