Особливості пубертатного та постпубертатного акне

Яна Юцковська, д. м. н., професор, лікар вищої категорії, власниця мережі клінік ТОВ «Професорська клініка Юцковських» (Владивосток) та ТОВ «Клініка професора Юцковської» (Москва), власниця «Школи професора Юцковської», член ради директорів НАДК , позаштатний експерт Росздравнагляду МОЗ РФ, президент Асоціації гендерної медицини

Олександра Суханова , лікар-інтерн кафедри шкірних хвороб та косметології ФДПО ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ Росії (Москва)

Тетяна Синцова, лікар-дерматолог, косметолог, клінічний міколог ТОВ «Клініка професора Юцківської» (Москва)

За даними 2012 року, у США акне у жінок зустрічається у віці від 21 року до 30 років у 45% випадків, у 31–40 років – у 26%, у 41–50 років – у 12% [13]. Також, згідно з даними США, кількість хворих на висип угрів зросла з 5,6 млн в 1996-му до 6,7 млн в 1998 році, середній вік хворих збільшився з 26,5 до 40,5. У Франції кожен п'ятий пацієнт консультується з приводу акне, але в протиугревые препарати витрачається до 142 млн євро на рік [1]. У Німеччині на дане захворювання страждає до 26,8% жителів, причому воно зустрічається частіше у чоловіків. У Росії така статистика не ведеться, проте це не говорить про те, що проблеми не існує. За даними W. Cunliffe та H. Colinick, у всьому світі пацієнтів з акне стало не тільки більше, але й збільшилася кількість важковиліковних форм. Це може бути обумовлено погіршенням екологічної обстановки, що призводить до зростання генетичних порушень у популяції, а також збільшенням резистентності до лікарських препаратів, насамперед до антибіотиків.

Згідно з нашими спостереженнями, за три роки (2013–2015) серед пацієнтів, які звернулися до ТОВ «Клініка професора Юцківської», основну частку становили підлітки у віці 13–17 років.

Акне вважається мультифакторним хронічним захворюванням сально-волосяного апарату, в результаті якого відбувається підвищена секреція себуму, утворення закритих та відкритих комедонів та, як наслідок, запальних елементів. Зв'язок між високим рівнем шкірного сала та акне підтверджується такими факторами: у дітей віком від 2 до 6 років (у цей період продукція шкірного сала мінімальна) акне не зустрічається; вираженість секреції шкірного сала в осіб із акне вище, ніж без них; лікування, спрямоване зменшення продукції шкірного сала, призводить до поліпшення перебігу захворювання [11]. У патогенезі основну роль відіграє гіперсекреція шкірного сала внаслідок відносної або абсолютної гіперандрогенії (нерегулярний менструальний цикл, гіпертрофія клітора, зміна вторинних статевих ознак тощо) [2].

Гіперсекреція шкірного сала та гіперплазія сальних залоз обумовлені впливом вільного тестостерону, дегідроепіандростерону та андростендіону, а також прогестерону, що має андрогенну та антиестрогенову активність. Також було доведено, що сальні залози різної локалізації мають різну кількість рецепторів до тестостерону. Цим пояснюється той факт, що у ряду пацієнтів нерідко уражаються певні зони, наприклад, тільки шкіра в підборідді або тільки шкіра спини. У жінок у патогенезі дерматозу беруть участь периферичні гормональні дисфункції у кератиноцитах та себоцитах, пов'язані з гіперактивністю ферментів, що беруть участь у метаболізмі андрогенів та прогестинів, а також гіперчутливість андрогенних рецепторів [4].

Клінічні ознаки акне біля підлітків і дорослих

Основними клінічними ознаками акне є підвищена себопродукція, закриті та відкриті комедони, папулопустульозні та вузлові елементи. Однак існують чіткі морфологічні відмінності між акне у підлітків та акне у дорослих. Вугри дорослих – це вугри, які існують до дорослого віку та зберігаються надалі або вперше з'являються після 18 років.

Пізні вугри найчастіше зустрічаються у жінок. Так, Ch. Collier та співавт. вивчили 1013 хворих на акне, у яких захворювання розвинулося після 20 років. Середній вік пацієнтів становив 48 років. Серед хворих було 540 жінок та 473 чоловіки [10]. Автори показали, що в підлітковому віці хлопчики та дівчатка хворіють на акне практично в рівних співвідношеннях, у той час як при пізніх акне суттєво переважають хворі жінки. Найчастіше у дорослих пацієнток висипання представлені вузликовими елементами, локалізованими на нижній третині особи – області підборіддя, гілок нижньої щелепи, шиї та періоральної області, причому інші запальні елементи (пустули, вузли) можуть бути відсутні [3].

Патологічний процес носить стійкий характер, з тривалими періодами рецидивів, які нерідко призводять до формування післязапальних елементів [5]. Співвідношення запальних та незапальних елементів у дорослих жінок вище, ніж у підлітків.

У підлітків захворювання бере свій початок у період статевого дозрівання, супроводжуючись виникненням множинних закритих та відкритих комедонів у Т-зоні обличчя (чоло, ніс, щоки, підборіддя), запальних елементів, підвищеної себопродукції. Патологічний процес може самостійно вирішитись при нормалізації гормонального фону без формування післязапальних елементів.

Незважаючи на те, що наукові дані не дають чітких відмінностей у патогенезі акне підлітків та дорослих, клінічні дані вказують на ряд патогенетичних факторів, характерних для жінок: стрес, вплив ультрафіолету, спадкові фактори, ожиріння, підвищення в крові атерогенних ліпопротеїнів, їжа, які можуть надати несприятливий вплив протягом захворювання [6–9].

Вибір того чи іншого методу лікування повинен визначатися з урахуванням віку пацієнта, оскільки захворювання в постпубертатному періоді може важко піддаватися терапії, зріла шкіра більше схильна до подразнення при застосуванні місцевих препаратів. Також необхідно враховувати той факт, що відповідь цієї групи пацієнтів може розвиватися дуже довго, про що слід попереджати пацієнта перед початком лікування.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК ЮНАЦЬКОГО АКНЕ

Пацієнтка Л., 15 років, уперше звернулася до ТОВ «Клініка професора Юцківської» (Москва) у вересні 2014 року зі скаргами на дрібні висипання на шкірі обличчя з переважною поразкою чола (фото 1–3).

An amnes morbi: перші висипання з'явилися в 14 років, без видимих причин, з локалізацією на шкірі чола, після чого протягом 1 місяця поширилися в незначній кількості на шкіру підборіддя і периферію щічної області. Пацієнтка протягом року відвідувала естетиста в салоні краси, де їй проводили процедури поверхневого хімічного пілінгу та косметичного чищення обличчя, спостерігалося короткочасне покращення стану шкіри протягом 7 днів, після чого дрібні висипання на обличчі з'являлися знову. Медичні зовнішні засоби креми, гелі та розчини не застосовувала. До дерматолога по медичну допомогу не зверталася. На момент звернення до ТОВ «Клініка професора Юцківської» медичних препаратів внутрішньо не приймала.

Anam nes vitae: відомо, що мати пацієнтки у юнацькому віці перенесла акне середнього ступеня тяжкості з формуванням рубців постугрових. Протягом року пацієнтка переносить ГРВІ 2-3 рази; за її словами, був інтерстиціальний пієлонефрит у ранньому дитинстві, інших особливостей щодо органів та систем не виявлено. Менструальний цикл розпочався у 14 років, досі нерегулярний (28–35 днів, по 3–5 днів), безболісний. Статевим життям не живе, вагітностей та пологів, відповідно, не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Status localis: шкірні покриви фізіологічного забарвлення, протоки сальних залоз помірно розширені. Шкірний процес хронічний запальний, локалізований переважно на шкірі чола, вилицевої області, носа та підборіддя та представлений безліччю відкритих та закритих комедонів, папулами та пустулами. Висипання розташовуються ізольовано один від одного і не схильні до угруповання. На шкірі вилиць післязапальні рожеві плями в невеликій кількості – до 5 з обох боків. Шкірні покриви спини, плечей та декольте вільні від висипів.

Попередній діагноз: юнацьке акне, папулопустульозна форма, середній ступінь тяжкості.

Супутній діагноз: інтерстиціальний пієлонефрит.

Діагностика: клінічний аналіз крові (КАК), біохімічний аналіз крові, зіскрібок зі шкіри на Demodex folliculorum, посів зі шкіри на мікробіоту з визначенням чутливості до антибіотиків, діагностика шкіри обличчя, антитіла до лямблій, виключення інфекції хелікобактерної (IgA, IgE, IgM) консультація гінеколога-ендокринолога для виключення абсолютної/відносної гіперандрогенії з проведенням УЗД органів малого тазу та молочних залоз, дослідженням гормонального профілю.

Результати обстеження: Demodex folliculorum у зіскрібку зі шкіри обличчя не виявлено; у посіві – епідермальний стафілокок із середовища збагачення; клінічний аналіз крові; біохімічний аналіз крові – без патологічних відхилень; лямблії та хелікобактер хілорі не виявлені; діагностика шкіри обличчя: недостатнє зволоження, жирність шкіри підвищена в Т-зоні, середній рівень кератинізації в Т-зоні. За результатами обстеження у гінеколога абсолютну/відносну гіперандрогенію не виявлено.

Основний діагноз: юнацьке акне, папулопустульозна форма, середній ступінь тяжкості.

Супутній діагноз: інтерстиціальний пієлонефрит.

Лікування: відповідно до встановленого діагнозу доцільно вести таких пацієнтів на комбінації двох зовнішніх препаратів: адапалена та азелаїнової кислоти – з метою нормалізації порушених процесів кератинізації у фолікулах сальних залоз, зменшення вмісту вільних жирних кислот у ліпідах шкіри та, як наслідок, для зменшення її жирності . Основним же препаратом у лікуванні даної форми акне служить адапален – метаболіт ретиноїду, що має виражену комедонолітичну та протизапальну активність, що показав свою дію in vivo та in vitro, впливаючи на фактори запалення шляхом інгібування міграції лейкоцитів у вогнищі запалення та метаболізму. Пацієнтці було призначено препарат адапалена 0,1% у формі гелю щодня, увечері протягом 12 тижнів, з 13-го тижня застосування – 2 рази на тиждень увечері протягом 2 місяців, та препарат азелаїнової кислоти у формі гелю вранці протягом 3 місяців, з 4-го місяця – вранці та ввечері протягом 6 місяців (вечорами чергування з 0,1% гелем адапалена 2 рази на тиждень 2 місяці).

Протягом перших тижнів лікування у пацієнтки спостерігалося загострення патологічного процесу (фото 4–5) у зв'язку з загибеллю умовно-патогенної флори, що виділяє подразнюючі шкіру токсини, а також з посиленням кератинізації, що призводить до виходу глибоко розташованих елементів.

Крім того, протягом 3 місяців пацієнтка приймала препарат цинку та вітамінний комплекс за призначенням гінеколога-ендокринолога. Крім зовнішнього та перорального лікування, пацієнтці було призначено комплексне косметичне чищення обличчя 1 раз на 1,5 місяці та серію ретиноєвих пілінгів.

Вже після 1 місяця терапії тільки зовнішніми засобами та прийому цинквмісного препарату та БАД спостерігалося значне поліпшення у вигляді зменшення кількості відкритих комедонів та часткового регресу папульозних та пустульозних висипань (фото 6–7).

На 3-й місяць лікування жирність шкіри Т-зони нормалізувалася, свіжі папули, пустули та комедони не з'являлися, значно скоротилася кількість закритих та відкритих комедонів, запальні плями на шкірі вилиць не візуалізувалися.

Починаючи з 4-го місяця спостереження пацієнтка була переведена на наступний терапевтичний режим: 0,1% гель адапалена 2 рази на тиждень увечері, 15% гель азелаїнової кислоти вранці та ввечері (чергуючи з 0,1% гелем адапалена 2 рази на тиждень увечері) у зв'язку з позитивною динамікою – відсутністю свіжих папул та пустул, зменшенням кількості закритих комедонів та очищенням шкіри від відкритих комедонів, нормалізацією жирності.

На 6-й місяць лікування досягнуто стійкого естетичного результату у вигляді повного регресу папульозних висипань, відсутності післязапальних плям та закритих комедонів, наявністю гладкого рельєфу шкіри чола, значного скорочення кількості відкритих комедонів у Т-зоні, нормалізації жирності шкіри та її зволоження (фото 8– 10).

Пацієнтка спостерігається з рекомендаціями: некомедогенний домашній догляд, діагностика шкіри обличчя 1 раз на 3 місяці, чищення обличчя 1 раз на 1,5-2 місяці, гель азелаїнової кислоти на ніч протягом 9-12 місяців.

КЛІНІЧНИЙ ВИПАД ПОСТБУРЕРТАТНОГО АКНЕ

Пацієнтка Г., 29 років, у вересні 2014 року звернулася до ТОВ «Клініка професора Юцківської» (Москва) зі скаргами на висипання, локалізовані переважно в області нижньої третини обличчя та шиї, на спині, плечах та грудях.

Anamnes morbi : вперше висипання з'явилися у 14 років, одночасно з початком менструального циклу. Процес локалізувався переважно у сфері обличчя, як одиничних запальних елементів, протягом кількох місяців став поширюватися інші ділянки тіла (шию, спину, груди). Посилення висипань відзначається у передменструальний період. У дерматолога не спостерігалася, лікувалася самостійно, за 3 тижні до прийому використовувала 15% гель азелаїнової кислоти 2 рази на день та розчин еритроміцину 1 раз на день на ніч; За словами пацієнтки, поліпшення не відзначалося. З соматичних патологій відзначає часті застудні захворювання (до 4-5 разів на рік), алергоанамнез не обтяжений, шкідливі звички заперечує, спадкові захворювання заперечує, лікарських препаратів не приймає. Менструальний цикл – з 13 років, встановився одразу, досі регулярний (по 28–30 днів, по 3–5 днів), безболісний. Вагітність – 1, пологи – 1, зараз вагітність не планує.

Status localis : патологічний процес поширений, симетричний, островозапального характеру, локалізований на шкірі нижньої третини особи (підборіддя, кути нижньої щелепи), шиї, декольте, плечах і спини, представлений одиничними відкритими комедонами, множинними папулами і пустулами межами, розміром від 0,2 до 0,4 см у діаметрі, що мають схильність до угруповання, при пальпації болючі. Також на шкірі є множинні післязапальні атрофічні рубчики та рожево-червоного кольору пігментація (фото 11-14).

Попередній діагноз: постпубертатне акне, папулопустульозна форма, тяжкий ступінь тяжкості, період загострення.

Діагностика: зіскрібок зі шкіри обличчя на Demodex Folliculorum, посів зі шкіри на мікробіоту з визначенням чутливості до антибіотиків, діагностика шкіри обличчя, клінічний аналіз крові (КАК), біохімічний аналіз крові, а також визначення антитіл до лямблій та H . pylori (IgA, IgE, IgM), консультація імунолога-алерголога, гінеколога-ендокринолога з дослідження гормонального статусу пацієнтки, САСС та проведення УЗД органів малого тазу та молочних залоз з метою виявлення відносної/абсолютної гіперандрогенії та призначення відповідної терапії.

Дані діагностики: зіскрібок зі шкіри на Demodex Folliculorum негативний, у посіві – епідермальний стафілокок з середовища збагачення; клінічний аналіз крові; біохімічний аналіз крові – без патологічних відхилень; лямблії та хелікобактер пилори не виявлені; діагностика шкіри обличчя: зволоження недостатнє, нормальна жирність, підвищений рівень pH до 6,9; показники ЯК, біохімічного аналізу крові та САСС – у межах референсних значень. Гінеколог підтвердив синдром відносної гіперандрогенії, відповідно до цього було призначено антиандрогенну терапію монофазними оральними контрацептивами (дроспіренон 3 мг + етинілестрадіол 20 мг) по 1 таблетці на день протягом 6 місяців. Під час обстеження у імунолога було виявлено хронічний тонзиліт, хронічний фарингіт, персистуючу ВЕБ-інфекцію, призначено відповідну терапію.

Основний діагноз : постпубертатне акне, папулопустульозна форма, тяжкий ступінь тяжкості, стадія загострення.

Супутній діагноз: хронічний тонзиліт, хронічний фарингіт, персистуюча ВЕБ-інфекція.

Лікування: основним препаратом для лікування вугрової хвороби тяжкого та дуже тяжкого ступеня тяжкості є ізотретиноїн. Основною його дією є пригнічення функції сальної залози, а також нормалізація термінального диференціювання клітин, гальмування проліферації епітелію проток сальних залоз, утворення детриту та полегшення його евакуації. Пацієнтці було призначено препарат ізотретиноїну у дозі 40 мг на добу. per os (після їжі, запивати молоком) на 4 місяці. Допоміжна терапія: крем декспантенолу для усунення сухості, гігієнічна помада, для очей – препарат штучної сльози.

У ході лікування пацієнтка відзначала значне покращення з боку шкіри, зменшення запальних елементів, відсутність нових запальних папул та пустул (фото 15–17). Серед побічних ефектів сухість шкіри, ретиноїдний хейліт та дерматит.

На 3-й місяць прийому пацієнтка помітила появу нових елементів, у зв'язку з цим дозу ізотретиноїну підвищили до 60 мг на добу. на 14 днів, а потім знову знизили до 40 мг на добу. У січні 2015 року при повторному прийомі пацієнтка скаржилася на сухість губ, кистей рук, що посилюється при контакті з водою. Нових запальних елементів не виявлено, перед менструацією також не помічено появи висипів.

Рекомендації: у січні продовжити приймати ізотретиноїн у дозі 40 мг на добу, у лютому – знизити до 20 мг на добу, потім повністю відмінити. Після закінчення терапії запальні елементи повністю були відсутні (фото 18-20).

Status localis : шкіра світло-рожевого кольору, з помірно розширеними порами, є поодинокі відкриті комедони в області носа, щік та підборіддя. В області щік, кутів нижньої щелепи є атрофічні рубчики і пігментація післязапальної.

Рекомендації: некомедогенний домашній догляд (умивання, тонізація та зволоження), діагностика шкіри 1 раз на 3 місяці, чищення 1 раз на 1,5–2 місяці, гель азелаїнової кислоти 1 раз на ніч – тривало. Надалі планується лікування післязапальних елементів.

ВИСНОВОК

Проблема акне відноситься не тільки до підлітків, але й зачіпає величезну кількість дорослих жінок, вкрай негативно позначаючись на загальному стані здоров'я. Постпубертатне акне має цілу низку відмінних рис, а також вимагає іншого підходу до терапії. Необхідно враховувати вікові аспекти акне, оскільки лише комплексне розуміння проблеми допоможе у пошуку його найкращого лікування.

Література:

1. Альбанова Ст І., Шишкова М. Ст Угри. Патогенез. клініка. Лікування. - М.: «Видавництво БІНОМ», 2014. - 112 с.
2. Дерматовенерологія. Національне керівництво. Коротке видання/під ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкіна, О. Л. Іванова. - М.: Геотар-Медіа, 2013. - 896 с.
3. Юцковська Я. А., Таран М. Г., Суханова А. С. Постпубертатне акне у жінок. Клінічна дерматологія та венерологія. - 2014. - № 5. - С.112-117.
4. Юцковський А. Д. До проблеми мікології, венерології та косметології [Текст]: монографія. / Юцковський А. Д., Юцковська Я. А., Юцковська І. А. - Владивосток: Мор. держ. у н-т, 2014. - 232 с.
5. В. Дрено, А. Лайтон, CC Зубуліс, Л. Л. Лопес-Естебаранс, А. Залевський-Яновський, Е. Багатін, В. А. Зампелі, Ю. Юцковская, Дж. Харпер. Акне у дорослих жінок: нова парадигма JDVE, 2013. - № 1. - С. 1-8.
6. Bataille V., Snieder H., MacGregor AJ, et al. Вплив genetics і природних факторів в pathogenesis acne: twin study acne in women // J Invest Dermatol. - 2002; 119: 1317-1322.
7. Goulden V., McGeown CH, Cunliffe WJ Військові ризики adult acne: a comparison між першими-держами відносини позначених і невизначених осіб // Br J Dermatol. - 1999; 141: 297-300.
8. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics // Dermatology. - 2003; 206: 24-28.
9. Zouboulis CC, Piquero-Martin J. Update і майбутнє systemic acne treatment // Dermatology. - 2003; 206: 37-53.
10. Collier Ch., Harper J., Cantrell W. Перевага acne in adults 20 years and oldder // J Am Acad Dermatol. - 2008; 58: 56-59.
11. Harris H., та ін. Постійні rates of sebum secretion in acne patients // J Am Acad Dermatol. - 1983; 8: 200.
12. Canliffe WJ Gollnick H. Diagnosis and management. - 2001: 166.
13. Dermatology Daily. - 2012, Marth 22.
14. Goulden V., Stables GI, Cunliffe WJ Prevalence of facial acne in adults // J Am Acad Dermatol. - 1999; 41: 577-80.