Об'ємне моделювання: від теорії до практики

Олександр Бородько, лікар-хірург клініки «Візит Косметик», дійсний член російської та української асоціацій пластичної реконструктивної та естетичної хірургії (Україна, Київ)

Анатомія та фізіологія старіння обличчя

Процес старіння обличчя передбачає, крім стоншення та зневоднення шкіри, ще й зниження тонусу мімічних м'язів, нееластичність зв'язок, зменшення товщини підшкірної жирової клітковини, остеопороз, що супроводжується зміною товщини та співвідношень кісток лицевого черепа.

Вертикальне положення голови, дане за природою людині, і земне тяжіння призводять до поступового з'їжджання м'яких тканин обличчя вниз. Причому цей рух відбувається із затримкою на трьох точках фіксації, які розміщені на одній вертикальній лінії, що умовно проходить через зовнішній кут ока з обох боків обличчя. Під точкою фіксації мається на увазі невелика ділянка, що включає в себе шкіру, підшкірну жирову клітковину, м'язи і фасції, як би «приколоті» через всі ці шари до окістя. Тканини в цих зонах практично не зміщуються по відношенню до кістки.

Перша точка фіксації знаходиться на верхньо-зовнішньому краї орбіти і запобігає остаточному сповзанню брови на верхню повіку, утримуючи її зовнішню хвостову частину.

Друга точка фіксації, розташована під самим виступаючим ділянкою вилицевої кістки, не дозволяє м'яким тканинам вилицьової та підочкової областей повністю «з'їхати» на верхню губу.

І нарешті, третя точка формує так звані «бульдожі щічки» та «складки гіркоти», запобігаючи тим самим зсуву м'яких тканин щічної та нижньощелепної зон на нижню губу та підборіддя.

В результаті гравітаційного птозу з плином років ми спостерігаємо такі явища на обличчі, як низьке розташування брів, якому часто супроводжує надмірна складка верхньої повіки, що нерідко переходить на область «гусячих лапок» (зовнішніх періорбітальних зморшок). Якщо в молодості мали місце легкі припухлості нижніх повік і схильність до одутлості обличчя, то з віком, в силу вищевказаних та багатьох інших причин, ці особливості можуть виявлятися конкретними «мішками» – грижовими випинаннями нижніх повік під очима, яскраво вираженою носо-слізною борозенкою, нерідко переходить під нависання м'яких тканин вилицевої зони (вилицьового «мішка»).

Поглиблення носогубної складки часто супроводжується зміщенням її у шкірного «валика» з подглазничной зони, що, своєю чергою, може викликати «провал» під носослезной борозеною чи нижнім століттям. Губо-підборіддя складки, або «складки гіркоти», можуть бути продовженням носогубних складок, але частіше видно окремо і, як правило, супроводжуються витонченням червоної облямівки верхньої губи, особливо в зовнішніх відділах, і «розворотом» куточків рота вниз.

Логічним завершенням гравітаційного птозу м'яких тканин у нижніх відділах обличчя є плавний перехід «складок гіркоти» в «бульдожі щічки» та відсутність вираженості шийно-підборіддя кута через ослаблення та розбіжності по серединній лінії поверхневого м'яза шиї (платизми).

Еволюція вирішення проблеми

До середини 90-х років минулого століття пластичні хірурги всього світу були одностайні у вирішенні вищезгаданих проблем підтяжками, і лише підтяжками. Результати операцій могли бути різними за своєю ефективністю та тривалістю ефекту, залежно від досвіду, знань, таланту хірурга та адекватності пацієнта. Все б добре, та ось тільки після «омолодження» людина була вже не та. Ну, зовсім не схожий на себе в молодості. Важко вирішувалася проблема підтяжки носогубних складок.

Техніка об'ємного моделювання заснована на техніці аутотрансплантації жиру (не плутати з ліпофілінгом), яка вперше описана американським хірургом доктором Коулменом.

Американський хірург доктор Літтл майже одночасно з французьким хірургом Даніелем Маршаком запропонував глибокий наднакістковий ліфтинг особи, який, поряд з підтяжкою, частково вирішував проблему повернення обсягів у щочно-вилицьових зонах. Але ризик пошкодження рухових гілок лицьових нервів за відсутності достатнього досвіду та ступінь необхідності такої операції виявились непорівнянними. Ендоскопічна глибока підтяжка верхньої та середньої зон особи, запропонована американським хірургом доктором Біггсом, допомагала вирішувати проблему за рахунок візуального контролю ендоскопом. Так і залишилася досі до кінця нерозв'язною проблема надійної фіксації досягнутих результатів.

У тих же 90-х роках поряд із пластичною хірургією почала розвиватися така галузь, як естетична медицина, яка посіла проміжне місце між хірургією та дерматокосметологією. У Європі та Штатах різко увійшов у моду ботокс та ін'єкційний колаген (Zyderm, Zyplast). Після епідемії губчастої енцефалопатії великої рогатої худоби, що вибухнула в Англії і досягла максимуму в 1992-93 роках, на зміну колагену, який виготовлявся зі шкіри тварин, прийшла гіалуронова кислота – у вигляді препаратів «Рестилайн», «Перлайн» »(США). Європейський препарат "Діспорт" став конкурентом американського "Ботокса". У дерматологів з'явилася можливість більш видимого омолодження особи безопераційними методами, що, природно, викликало невдоволення пластичних хірургів і розділило їх на два табори, що ледь не ворогували між собою. Однак час – найкращий лікар. Сьогодні й ті й інші намагаються спільними зусиллями вирішувати попит, що росте, на «омолодження».

Об'ємне моделювання

Щодня з'являється щось нове. Сьогодні на гребені хвилі об'ємне моделювання обличчя філерами. Просте заповнення зморшок та носогубних складок стало якось саме собою вчорашнім днем. Нове, як відомо, – це добре забуте старе. Як не крути, а техніка об'ємного моделювання заснована на техніці аутотрансплантації жиру (не плутати з ліпофілінгом), яка вперше описана американським хірургом доктором Коулменом.

Розуміння вікових фізіологічних змін може допомогти уникнути невидимих «підводних рифів», які не видно, якщо лікар орієнтується лише на зовнішні анатомічні ознаки

Відповідно до цієї методики, трансплантація виконується під наркозом тонкими тупими канюлями, що не травмують судини, в умовах операційної. Локальна анестезія донорської та реципієнтної зон не проводиться. Особливий акцент ставиться на досить глибокому розміщенні жиру, що вводиться, а в періорбітальній ділянці – на окістя. При цьому допустима пересадка від кількох до десятків мілілітрів жиру.

Сьогодні дуже важливо розуміти, що жир - це не гіалуронова кислота, і реакція організму на те й інше зовсім різна. Тим паче різна реакція на двофазну та монофазну гілуронову кислоту. Якщо перша практично не викликає утворення сполучної тканини, то друга дуже навіть може. Але лиха можна наробити і двофазною кислотою. Наприклад: хіба сірники – поганий предмет? Ні. Все залежить від того, в чиїх руках вони. Це просте правило стосується всіх предметів і пропонованої нам з вами продукції теж.

Дуже важливий рівень і кількість препарату, введеного за один сеанс в ту саму зону. Не останню, а, можливо, навіть головну роль відіграє повільна і правильна оцінка лікарем стану м'яких тканин обличчя пацієнта, я вже не говорю про адекватність його бажань. У зв'язку з цим корисно пам'ятати вислів стародавніх: est modus in rebus (лат.) є міра в речах.

Для первинної поверхневої оцінки особи достатньо розуміння тих механізмів та ознак старіння, які описані вище. Щоб навчитися розміщувати препарат на правильному рівні в потрібному місці, окрім знання техніки ін'єкцій та базових схем, анатомії та фізіології, потрібна чи не щоденна практика протягом не одного року. Після цього з'явиться інтуїція. На одному таланті далеко не виїхати.

З урахуванням фізіологічних змін

У навчальній літературі, у доповідях на конгресах та майстер-класах велика увага приділяється знанню анатомії особи та досить рідко розглядається питання фізіології.

Тим часом, розуміння вікових фізіологічних змін може допомогти уникнути невидимих «підводних рифів», які не видно, якщо лікар орієнтується тільки на зовнішні анатомічні ознаки.

Генетична програма старіння, закладена Творцем в наші організми, передбачає поступове зниження віком інтенсивності процесів обміну речовин. Це лише на рівні біохімічному. На морфологічному рівні щодо особи, та й не тільки особи, це виявляється у значному зменшенні кількості судин на одиницю площі, кількості потових та сальних залоз, швидкості відновлення та загоєння шкіри при її пошкодженні, зниженні ступеня іннервації чутливими, руховими та вегетативними волокнами тощо д.

Оскільки ми говоримо про застосування філерів, то враховувати вищезгадані судинні зміни дуже важливо, і ось чому. Як правило, навіть при зниженій кількості артерій приплив крові до м'яких тканин обличчя страждає не так вже й сильно. Інша справа – вени та лімфатичні судини. Часто доводиться спостерігати у людей похилого віку розширену капілярну мережу на обличчі (я не кажу про патологічні стани шкіри). За відсутності патології це завжди говорить про те, що артеріальна кров у м'які тканини надійшла, відбувся процес обміну киснем та продуктами окислення, і тепер ці продукти мають благополучно піти через венозні та лімфатичні шляхи, але не виходить. Не виходить тому, що більш високий артеріальний тиск приніс до місця призначення крові більше, ніж мережа венозних і лімфатичних судин, що збідніла, може винести. При цьому «перевалочна база» не справляється з навантаженням, і відкриваються досі невидимі на шкірі капіляри (треба десь розмістити те, що прибуло).

Чим щільніше наповнювач і чим більш поверхнево він введений, тим вище ймовірність через пару-трійку тижнів отримати довгострокове ущільнення, що роками не зникає, в місцях ін'єкції препарату

А тепер давайте уявімо ситуацію, коли при вищевказаному стані лікар вводить пристойні обсяги гіалуронової кислоти за один сеанс.

Введений філер гіалуронової кислоти, незалежно від того, двофазний він або монофазний, своїм великим обсягом тисне на всі судини, особливо при цьому страждає венозний та лімфовідтік у зоні ін'єкції. Далі починається утворення порочного кола, яке розірвати вже неможливо.

У 90-х роках, на піку модної боротьби з так званим целюлітом, гістологічними дослідженнями було встановлено, що це ніяке не захворювання, а звичайне проростання підшкірної жирової клітковини сполучнотканинними тяжами від глибоких шарів дерми до м'язової фасції, що викликає появу на шкірі живота втягнень («апельсинової скоринки»). Причина цього проростання, як правило, має гормонально-спадковий характер і полягає у значному зменшенні кількості судин у підшкірній жировій клітковині на одиниці площі (в основному венозних та лімфатичних), і, як наслідок, відбувається порушення відтоку міжтканинної рідини з недоокисленими продуктами життєдіяльності жирових клітин .

Це, у свою чергу, викликає утворення значної кількості фіброзної тканини, яка і являє собою ті самі сполучнотканинні тяжі. В результаті «пакети» жирових клітин виявляються «запакованими» у фіброзну оболонку, що ще більше ускладнює приплив крові, а тим більше відтік венозної крові, лімфи та міжтканинної рідини. Таким чином, порочне коло замикається та посилюється. Цей наочний приклад з целюлітом пояснює ті процеси, які відбуваються в м'яких тканинах обличчя теж, але більше через вік і меншою мірою вираженості. І якщо всі вищезгадані процеси при аналізі обличчя пацієнта ігнорувати, то можна цю виразність, самі того не бажаючи, посилити.

Мабуть, ні для кого не виявиться несподіванкою той факт, що чим щільніше наповнювач і чим поверхово він введений, тим вище ймовірність через пару-трійку тижнів отримати довгострокове ущільнення, що роками не зникає, в місцях ін'єкції препарату. Часто таке ускладнення походить від зайвої старанності при заповненні носогубних або губопідборіддя складок. При цьому не важливо, двофазна це гіалуронова кислота або монофазна. Причина такого ускладнення полягає в тому, що дерма сама по собі досить щільна освіта в порівнянні з підшкірно-жировою клітковиною і м'язами, що підлягає. Як і будь-який інший орган, шкіра потребує нормального кровопостачання, утилізації принесених артеріальною кров'ю корисних компонентів та «виносі сміття з дому» через венозні та лімфатичні шляхи. Крім цього, існує ще газообмінна та потовидільна функція. Введений внутрішньодермально препарат гіалуронової кислоти розсуває і «тіснить» собою навколишні структури, стискаючи найближчі до нього судини, нерви, потові, сальні залози та дихальні пори.

Але організм – система сама себе відновлює, і якщо супутні патології, будь-які вроджені аномалії, конституція чи вік не є серйозною перешкодою, відбувається швидке пристосування до «непроханого гостя» за рахунок включення в роботу «сплячих» судин і капілярів, а також за рахунок спраутингу (компенсаторної реіннервації). У ситуації, коли компенсаторні здібності не спрацьовують (це стосується не тільки вже наявних особливостей чи патології, а й надмірної кількості препарату), настає ішемія та утворення рубця, як при інсульті чи інфаркті. Все просто. Тому надмірно бліда, ціанотична шкіра, пастозність обличчя повинні насторожувати лікаря.

Канюлі чи голка?

Техніка введення препаратів гіалуронової кислоти канюлями, настільки популярна зараз у середовищі дерматологів, проявила себе з позитивного та негативного боку. Позитивне прагнення лікарів до зниження травм судин гострими голками. Сумно те, що препарат часто буває розміщений у підшкірно-жировій клітковині і виявляє себе або відчутними на дотик, або видимими неозброєним оком валиками, тяжами і горбисти. Що говорити про умовно нейтральну синтезовану гіалуронову кислоту, якщо навіть власний жир пацієнта, введений суто в підшкірно-жировий шар, дуже часто дає такі ж результати.

Відчуття контакту з окістя набагато легше виробити прямим перпендикулярним введенням голки через всі м'якоткані шари до зіткнення з кісткою і використанням швидкодеградуючих препаратів - наприклад, гіалуронової кислоти найнижчої концентрації і щільності для мезотерапії, яка на перших порах може служити об'ємним наповнювачем, особливо в

Суть у тому, що жирова клітковина – найменш кровопостачальний та іннервований шар, на відміну від дерми та м'язів обличчя. Отже, є всі умови для того, щоб ні те ні інше до ладу не «прижилося» і утворився фіброз.

Пластичні хірурги це для себе давно вже засвоїли як аксіому і намагаються виконувати ін'єкційну трансплантацію жиру якнайглибше. Ідеальний варіант - розміщення на окістя, а в місцях її відсутності - субфасциально або в міжм'язовому просторі.

Наприклад, заповнення об'єму «запалої» верхньої повіки дійсно виробляється тонкою, іноді злегка вигнутою канюлею. Жир або та ж гіалуронова кислота повинні розміщуватися між круговим м'язом ока і м'язом, що піднімає верхню повіку, розташовану трохи глибше. Між ними існує невеликий простір. Запитання: як його визначити? Відповідь: шляхом власних спроб і помилок, бажано під чиїмось керівництвом, оскільки відстані, вказані в цифрах, і схеми тут не спрацьовують. Основну роль відіграє особисте відчуття лікарем глибини м'яких тканин, контакту з окістям (у разі розміщення препарату на кістки), відчуття опору поршня шприца при введенні жиру або препарату та багато іншого, що напрацьовується лише досвідом. З вищесказаного напрошується висновок, що лікарю-початківцю не слід навіть торкатися до об'ємного моделювання. Не.

Відчуття контакту з окістям набагато легше виробити прямим перпендикулярним введенням голки через усі м'якоткані шари до зіткнення з кісткою та використанням швидкодеградуючих препаратів – наприклад, гіалуронової кислоти найнижчої концентрації та щільності для мезотерапії, яка спочатку може служити об'ємним наповнювачем, особливо в. Ці препарати можна застосовувати для тренування відчуття дермального шару при простому заповненні зморшок. Гіперкорекція, травмування судини і гематома можуть мати місце, але це можна виправити простим трихвилинним придушенням місця ін'єкції (а куди поспішати?) і подальшим застосуванням гепаринсодержащих мазей і фізіопроцедур, спрямованих на усунення гіперкорекції.

З досвіду відомо: пацієнти вибачать. Але... якщо без належної практичної підготовки, так «довгограючий» препарат, та в чималій кількості, та одразу канюлею, та ще й не в той шар – можуть бути неприємності фінансового, фізичного та морального плану, що виллється в наступну стійку невпевненість у собі.

Тому для успішного об'ємного моделювання важливо:

• навчитися обирати правильну глибину введення та відповідний їй препарат;
• ніколи не намагатися досягти повної об'ємної корекції за один раз (з огляду на вищеописані причини);
• пам'ятати, що канюля не гарантує успіху;
• уважно та терпляче вислухати побажання, пропозиції та «геніальні» ідеї пацієнта – і, поділивши на 10, зробити все так, щоб йому не нашкодити.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №1 (47) / 2012, стор. 24-30