Комплексний підхід у підготовці пацієнта до лазерних процедур

Яка ймовірність розвитку гіперпігментації після лазера?

За даними світових досліджень, це досить часто ускладнення після лазерних процедур. Буває, навіть після невеликого впливу гіперпігментація не виникає, а після шліфування не з'являється. Зрозуміло, що чим агресивніший вплив, тим вищий ризик, але зауважте, що за даними журналу Європейської асоціації дерматовенерології, у 2013 році до 33%, тобто кожен третій пацієнт, незалежно від ступеня впливу лазера може отримати таке ускладнення, як гіперпігментація. Чим темніший фототип, чим агресивніший вплив, тим вищі ризики. Проте сказати, що подібні ускладнення нульові, ніхто у світі не береться. Мені часто ставлять питання на конгресах та презентаціях про те, який лазер краще. Люди часто не усвідомлюють, що лазер – це фізичний прилад, так само як кислота – це хімічний компонент. Повторюю свою улюблену фразу: боятися треба не лазера – боятися потрібно фахівця, який не дуже розуміє, з чим він має справу.

Необхідність надати науково обґрунтовані рекомендації щодо використання лазерів та фотосистем

Ми в Асоціації наполягаємо на тому, що пацієнта потрібно готувати правильно, і тоді все буде гаразд. Наважуюся запропонувати вже вироблений нами протокол, куди входять рекомендації різних експертів, у тому числі публікації Європейського товариства лазерної дерматології та нашої Асоціації. Для всіх бажаючих цей протокол доступний на сайті Асоціації Лазерної Медицини.

Перш за все, людина, яка працює з лазером і взагалі з будь-якою технологією, пов'язаною з пошкодженням або порушенням цілісності системи, по-перше, має бути компетентною. Фахівець в ідеалі має мати вищу медичну освіту, хоча б середню медичну освіту, і певні знання про структуру дерми, розбиратися у фототипах. Залежно від фототипу, включаються ті чи інші механізми регенерації шкіри, і чим темніша людина, тим вищий шанс, що регенерація піде атиповим шляхом. Безумовно, залежно від стану шкіри, оцінки, збору анамнезу, уточнення нюансів, фахівець повинен вміти правильно підбирати програму впливу, розпізнавати та керувати ризиками, що дозволить забезпечувати безпеку при лазерному та IPL-лікуванні.

Обробка та оцінка, постобробка, документація та догляд за шкірою

Чому, наприклад, при псоріазі чи виникненні келоїдних рубців лазер слід використовувати з обережністю? Тому що існує така річ, як феномен Кебнера, коли при будь-якому пошкодженні шкіри у клієнта з псоріазом, навіть у стані ремісії, навіть десятирічної давності, будь-яке пошкодження шкіри може викликати значне загострення висипів, а при історії келоїдного рубцювання з високою ймовірністю може розвинутись келоїд. Я вже кілька років поспіль показую фотографію, люб'язно надану доктором Литвиненком, де дівчина, яка мала псоріаз у стадії ремісії, десятирічної, вирішила зробити собі тату. Зробила - і отримала генералізовані висипання по всьому тілу, з якими потім дуже важко було впоратися. Таким чином пацієнти повинні підбиратися дуже ретельно, з урахуванням нюансів. Обов'язково важливо описувати пацієнтові, що ви з ним збираєтеся зробити, які найчастіше цього не розуміють. З цією ж метою ми зобов'язані – і я всіх дуже закликаю – таки підписувати поінформовану згоду. Така вимога закону, по-перше, і сьогодні, по-друге, наші пацієнти навчилися пред'являти позови.

Фокус уваги на пацієнтах

До яких пацієнтів більш пильна увага? Зрозуміло, до пацієнтів із гормональними проблемами. Чому? Це люди, у яких змінюється гормональна стимуляція, а наша шкіра абсолютно чітко регулюється гормонально, тому жінки мають красиву матову, рівну шкіру, а чоловіки, оскільки у них тестостерон зашкалює, – жирну, ніздрювату, з розширеними порами, вуграми. Зі злоякісними новоутвореннями, які легко розпізнаються, також потрібно бути дуже обережним. Як і з пацієнтами з інфекціями, які приймають препарати на основі золота та ретиноїдів, тому що ці препарати здатні змінювати фоточутливість шкіри. Хоча, на сьогоднішній день у світі немає жодного дослідження, яке б підтверджувало, що такі пацієнти мають ризики відшарування епідермісу або інші при проведенні пілінгів або лазерного лікування, але акуратність у підборі параметрів бути повинна.

Ризики за відсутності підготовки

Може бути дисхромія. Коли в людини виникає ускладнення, ми повинні розуміти, чи можемо ми його контролювати чи ні. Наприклад, транзиторна гіперпігментація після лазерного шліфування – це норма, але вона має завершитися спонтанно. Якщо такого не відбувається, то це вже проблема. Якщо після процедури виникає гіпопігментація, то ситуація набагато гірша, тому що стався опік на рівні дерми і глибше. Така ситуація, як правило, мимоволі може вирішитися за кілька років, а може, й ні. Пухирі, виразки та кропив'янка – це опік другого ступеня, і як наслідок, формування рубців, що для естетичної медицини є катастрофою. Потрібно розуміти, що можуть з'явитись висипання, гематоми, інфікування, загострення вугрової хвороби та фолікуліту. Але це якщо нічого не робити.

Що ми рекомендуємо зробити за протоколом

Щоб зробити розподіл енергії по шкірі рівним, потрібно відлущити поверхню. Я волію робити ТСА пілінг. Якщо він правильно виконується і працює добре, то це шикарний засіб. Відсутність ексфоліації може стати причиною того, що, зокрема, лазерне світло нерівномірно відображатиметься і може десь сфокусуватися, що може призвести до побічних ефектів. Якщо ми говоримо про ТСА, краще його робити за два тижні. Поверхневі пілінги можуть, залежно від фази, працювати краще чи гірше, від чого залежить отриманий ефект. Це можна зробити один-два рази на тиждень, але не пізніше ніж за три доби до лазерних процедур. Рекомендується заповнити і нестачу рідини. Чому настільки популярна у світі гіалуронова кислота та всі інші засоби для зволоження? Тому що шкіра набуває тих властивостей, які потрібні для достатнього тургору. Нерівномірність світловідбиття може призвести до опіків, тому приблизно за 7 днів до процедури можна провести біоревіталізацію гіалуронової кислоти, але не пізніше, тому що коли ви робите ДЕПО гіалуронової кислоти в шкірі, то воно також може виступати як лінза і акумулювати на собі лазерне світло і приводити до опіків. Рекомендується використовувати зволожуючі емоленти на основі сечовини або НМГК, але не силікон. Обов'язково слід застосовувати сонцезахисний крем, особливо у комбінації з ніацинамідом. Мені найбільше подобається, коли SPF працює у комбінації з транексамовою кислотою – це взагалі приголомшливо. Використання зволожуючої маски з низькомолекулярною гіалуроновою кислотою варто припинити за добу до лазерної процедури.

Механізми та умови загоєння після лазерного впливу

Залежно від пошкодження дерми може виникнути типова регенерація та атипова. Атипова – глибоке чи широке ушкодження, коли дерма неспроможна самостійно затягнути дефекти, базальна мембрана пошкоджена більш як три міліметри, і тоді є можливість майже 100% отримати рубець. Бажано вести пацієнта за типовою регенерацією. Ми можемо використовувати засоби, що допомагають шкірі відновлюватися швидше, що відбувається приблизно за 7-9 днів. Після будь-якої процедури пацієнт повинен обробляти шкіру, наприклад хлоргексидином. Обов'язково застосовувати засоби, які містять речовини для нормальної регенерації та перешкоджають розвитку гіперпігментації. (Декспантенол, алое, ніацинамід, транексамова кислота, аскорбінова кислота, антиоксиданти). Обов'язково необхідно контролювати попадання ультрафіолету. Перший ступінь захисту шкіри від ультрафіолету – утворення пігменту. Для нашого фототипу достатньо SPF 30. Якщо людина їде в смаження країни, тоді необхідно SPF 50.

Лікування небажаних наслідків

Перша лінія: топічні засоби із транексамовою кислотою, або ніациномідом. Друга лінія: поверхневі хімічні пілінги та низькоенергетичний лазер. Бажано азелаїнова, гліколієва, піровиноградна кислота, тобто те, що приглушуватиме меланогенез. У третій лінії – застосування RF, Q-switch тільки у разі рефрактерності до лікування першої та другої лінії. Категорично не використовувати для корекції пігментації СО2 та ербієвих лазерів через значне погіршення.

Лазери – це мистецтво. А правильна підготовка та догляд – медична наука!