Хімічні пілінги: стандартні рекомендації щодо застосування

Хімічний пілінг – це аплікація хімічного агента на шкіру, який спричиняє контрольовану деструкцію частини епідермісу або всього епідермісу з дермою або без дерми, що призводить до ексфоліації, видалення поверхневих висипів з подальшою регенерацією та оновленням епідермісу та дерми.

Показання для хімічних пілінгів

Пігментні порушення

• Мелазма
• Післязапальна гіперпігментація
• Ластовиння
• Лентіго
• Фаціальний меланоз

Акне

• Поверхневі акне-рубці
• Постакне пігментації
• Комедональні акне
• Екскорійовані акне
• Юнацькі вугри легкого та середнього ступенів важкості

Естетичні

• Фотостаріння
• Дрібні поверхневі зморшки
• Розширені пори
• Поверхневі рубці

Епідермальний ріст

• Себорейний кератоз
• Актинічний кератоз
• Бородавки
• Міліуми
• Гіперплазія сальних залоз
• Чорні папульозні дерматози

Протипоказання

1. Активна бактеріальна, вірусна, грибкова чи герпетична інфекції.
2. Відкриті рани.
3. Прийом медикаментів із фотосенсибілізуючими властивостями.
4. Доклінічна стадія запальних дерматозів, таких як псоріаз та атопічний дерматит.
5. Конфліктні пацієнти (пацієнти, які не дотримуються рекомендацій щодо обмеження інсоляції або застосування медикаментів).
6. Пацієнти з нереальними очікуваннями.
7. Для серединних та глибоких пілінгів – патологічне рубцювання, келоїди, атрофія шкіри, застосування ізотретиноїну останні шість місяців.

Передпілінгова оцінка

Анамнез має передбачати загальний медичний анамнез, рівень сонячної експозиції, дані про професію, щоб судити про сонячну експозицію, анамнез herpes simplex, нещодавнє лікування ізотретиноїном за останні шість місяців (для серединних і глибоких пілінгів), тенденцію до келоїдоутворення, схильність, поточний прийом медикаментів, попереднє хірургічне лікування, імунодефіцитні стани, паління (може уповільнювати загоєння при глибоких пілінгах, не має значення при поверхневих пілінгів). У пацієнтів, яким планується феноловий пілінг, необхідно зібрати анамнез про системні захворювання, особливо серцево-судинні.

Детальне медичне обстеження має передбачати соматичне обстеження, шкірне обстеження, зокрема визначення фототипу шкіри, ступеня фотопошкодження, ступеня активності сальних залоз, наявності післязапальних гіперпігментацій, келоїдів або гіпертрофічних рубців, інфекцій, що передують запаленням.

Дослідження

Біопсія шкіри проводиться за показаннями у разі потреби уточнення діагнозу, визначення ступеня пігментації, наприклад, змішана або дермальна мелазма, пігментований плоский лишай. Жодних спеціальних методів дослідження у разі поверхневих пілінгів не проводиться.

Для пацієнтів, яким планується феноловий пілінг, проводять гемограму, аналіз сечі, дослідження функції печінки та нирок, електрокардіограму з огляду на можливі кардіальні ускладнення – небезпечну для життя аритмію.

Документація

• Інформаційна згода після попередньої консультації.
• Фотодокументування.

Консультація

Належна консультація є вкрай важливою і має передбачати насупні кроки:

• Оцінка психологічного аспекту для визначення мотивації та очікувань пацієнта.
• Роз’яснення пацієнтові реальних очікувань, особливо важливо для медіазалежних пацієнтів, які мають нереалістичні очікування.
• Роз’яснення про сутність лікування, його результати. Доцільно применшувати рівень очікуваного покращення.
• Інформування про час, потрібний для відновлення нормальної шкіри та важливості дотримання режиму.
• Дискусія про побічні ефекти, ймовірні та малоймовірні ускладнення, особливо пігментні зміни.

Рекомендації щодо передпроцедурного лікування (первинні)

Підготовку до пілінгу необхідно розпочинати принаймні за 2-4 тижні до процедури.

Примірювання допомагає зменшити час загоєння рани, полегшує уніфікацію пенетрації пілінгового агента, виявляє непереносимість деяких агентів, змушує пацієнта дотримуватись рекомендацій та знижує ризик ускладнень.

• Контроль будь-яких інфекцій чи доклінічних стадій дерматозів.
• Фотопротектори широкого спектра.
• Гідрохінон 2-4% для пацієнтів, схильних до післязапальних гіперпігментацій.

- Пацієнтам можуть бути рекомендовані домашні пілінги, що містять третиноїн 0,025%, адапален 0.1%, гліколеву кислоту 6-12%, коєву кислоту, азелаїнову кислоту тощо. Третиноїн відомий і тим, що може зменшувати час загоєння після шліфування. Вибір вихідного агента залежить від переваг лікаря та індивідуальних вимог пацієнта.

- У пацієнтів з обтяженим анамнезом herpes simplex з серединно-глибоким і глибоким пілінгом антивірусна терапія ацикловіром або фамцикловіром рекомендована за 2 дні до початку процедури протягом 7-10 днів до повної реепітелізації.

Пілінгові агенти

1. Альфа-гідрокси кислоти, АНА монокарбокси кислоти: гліколева кислота (рівень доказовості А), молочна кислота (рівень доказовості В), бікарбонові кислоти: яблучна кислота (рівень доказовості С), трикарбонові кислоти: лимонна кислота (рівень доказовості).

2. Бета-гідрокси кислоти, ВНА (саліцилова кислота) (рівень доказовості А).

3. Трихлороцтова кислота (ТСА) (рівень доказовості А).

4. Альфа-кето кислота (піровиноградна кислота) (рівень доказовості С).

5. Резорцинол (рівень доказовості В).

6. Розчин Джесснера (саліцилової кислоти 14 г, молочної кислоти 14 г, резорцинолу 14 г, етанолу до 100 мл) (рівень доказовості В).

7. Ретиноєва кислота (рівень доказовості С).

8. Фенол. Тип шкіри 1-2 (рівень доказовості А), тип шкіри 3-4 (рівень доказовості С).

Класифікація пілінгів згідно з гістологічною глибиною некрозу

Дуже поверхневий легкий пілінг: некроз на рівні рогового шару. Використовувані агенти: ТСА 10%, ГК 30-50%, саліцилова кислота 20-30%, розчин Джесснера 1-3 шари, третиноїн 1-5%.

Поверхневий легкий пілінг: некроз крізь весь епідерміс до базального шару. Використовувані агенти: ТСА 10-30%, ГК 50-70%, розчин Джесснера 4-7 шарів.

Серединний пілінг: некроз верхньої ретикулярної дерми. Використовувані агенти: TCA 35-50%, ГК 70% плюс TCA 35%, 88% фенол без оклюзії, розчин Джесснер плюс TCA 35%, сніг вугільної кислоти плюс TCA 35%.

Глибокий пілінг: некроз до середньо-ретикулярної дерми. Використовувані агенти: феноловий пілінг Бекера-Гордона

Анестезія: анестезія не потрібна у випадках поверхневого та серединного пілінгів. М’які транквілізатори та анксіолітики можуть бути використані у неспокійних пацієнтів.

Процедура поверхневого пілінгу

1. Необхідний пілінговий агент відливається в склянку і нейтралізуючий агент також тримають напоготові.

2. Чутливі ділянки шкіри, а саме куточки очних щілин та носогубні складки, обробляють вазеліном.

3. Пілінговий агент наноситься пензлем або аплікатором з бавовняним наконечником або марлевими серветками.

4. Хімічний реагент наноситься швидко на обличчя в такому порядку: починаючи з чола, потім права щока, ніс, ліва щока і підборіддя. У разі потреби – періоральна область. Верхня і нижня повіки обробляються останніми. Перовими штрихами агент наноситься по краях на навколишню шкіру для стирання меж пілінгу та запобігання появі демаркаційної лінії.

5. Для гліколевих пілінгів пілінг нейтралізується після певної тимчасової експозиції (зазвичай 3 хвилини). Однак якщо еритема або епідермоліз настали, що визначаються як сірувато-білий наліт або поява дрібних бульбашок, кислота має бути нейтралізована негайно, незалежно від часу експозиції агента. Нейтралізація проводиться 10-15% розчином бікарбонату натрію або лосьйоном, що нейтралізує, а потім промивається водою.

6. Для ТСА-пілінгів кінцевою точкою є фрост, і нейтралізація здійснюється або нейтралізатором, або холодною водою, починаючи з повік і закінчуючи обробкою всього обличчя.

7. Коли наноситься саліциловий пілінг, він кристалізується, формуючи псевдофрост. Зазвичай аплікаціями в 1-3 шари одержують рівномірний фрост. Потім промивають водою 3-5 хвилин, після чого печіння зменшується.

8. Розчин Джесснера наноситься в 1-3 шари до отримання рівномірного фросту, кінцевою точкою є еритема або фрост.

9. Фен для охолодження допомагає зменшити печіння шкіри.

10. Шкіра ніжно висушується марлевими серветками, і пацієнта просять вмиватися холодною водою до зменшення печіння. Шкіра висушується промоклими рухами, тертя неприпустимо.

11. Третиноїнові пілінги – це жовті пілінги, які залишають на 4-5 годин і потім змивають.

12. Дуже поверхневі пілінги можна повторювати кожні 1-2 тижні, поверхневі – кожні 2-4 тижні.

Серединні та глибокі пілінги

Серединні пілінги мають проводитися з особливою обережністю у темношкірих пацієнтів через високий ризик післязапальних гіперпігментацій. Глибокий феноловий пілінг не рекомендований для темних фототипів 4-6 через високий ризик перманентних або пролонгованих розладів пігментації, проте модифіковані фенолові пілінги застосовуються при 3-4 фототипах азіатських пацієнтів.

Післяпроцедурний догляд

Метою належного післяпроцедурного догляду є запобігання або мінімізація ускладнень і гарантоване якнайшвидше відновлення. Це особливо актуально для темношкірих пацієнтів, у яких найбільш поширені пігментні порушення.

• У післяпілінговий період спостерігаються еритема, набряк та десквамація. При поверхневому пілінг вони тривають 1-3 дні, при глибокому пілінгу щонайменше 5-10 днів.

• Делікатне мило або безмильні клінсери можна використовувати для очищення шкіри. У разі формування корок застосовують топічно антибактеріальні мазі для попередження бактеріальної інфекції.

• У післяпілінговий період пацієнтові мають бути надані чіткі інструкції.

• Холодні компреси або каламіноїдний лосьйон можуть бути використані як заспокійливий засіб.

• Необхідно уникати скарифікації шкіри.

• Анальгетики зазвичай не потрібні, але вони можуть бути рекомендовані у разі нестерпного печіння.

Ускладнення

Правильний відбір пацієнтів, адекватна консультація, підготовка шкіри та підтримуюча медикаментозна терапія на додаток до належного інтра- та післяопераційного догляду необхідні для задовільного косметичного результату.

Найкращий шлях уникнути ускладнень – ідентифікувати пацієнтів із групи ризику та використовувати легкі пілінги.

Глибокі пілінги мають високий ризик ускладнень. Групу ризику становлять пацієнти, які мають післязапальні гіперпігментації в анамнезі, келоїди, пацієнти, які працюють на відкритому повітрі й не дотримуються рекомендацій, а також мають в анамнезі гіперчутливість шкіри, що не дозволить надалі використовувати фотозахисні засоби, гідрохінон тощо.

• Пігментні порушення: післязапальні гіперпігментації або гіпопігментації. Вони можуть бути дуже нав’язливими та резистентними до лікування. Для їх лікування застосовують фотопротектори широкого спектра, топічні кортикостероїди, третиноїн, гідрохінон або альфа-гідрокси кислоти.

• Інфекції: бактеріальні (Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas), вірусні (Herpes simplex) та грибкові (Candida). Вони мають бути активно й адекватно проліковані.

• Рубцювання нечасті при поверхневих пілінгах. Належна передпілінгова підготовка, адекватний вибір пілінгового агента, післяпілінговий догляд можуть запобігти цьому ускладненню.

• Алергічні реакції.

• Міліуми.

• Акнеформні висипи.

• Демаркаційна лінія.

• Зміна текстури.

• Персистуюча еритема: персистуюча еритема понад три тижні після пілінгу є індикатором раннього рубцювання і має бути пролікована топічними кортикостероїдами два тижні.

• Токсичність: зазвичай рідко, але може бути при використанні резорцинолу, саліцилової кислоти або фенолу.

Комбінації пілінгів і процедур

Комбінація пілінгових агентів збільшує глибину пілінгу без використання вищих концентрацій реагентів. Однак такі глибокі пілінги мають використовуватися з обережністю у темношкірих пацієнтів, оскільки існує ризик нерівномірної глибини некрозу та розвитку побічних ефектів, таких як післязапальна гіперпігментація та рубцювання.

• Гліколева кислота 70% у комбінації з ТСА 35% (пілінг Коулмана) (рівень доказовості С). У темношкірих пацієнтів можна використовувати 10-25% ТСА (рівень доказовості D).

• Сніг вугільної кислоти у комбінації із 35% ТСА (пілінг Броуді) (рівень доказовості С).

• Розчин Джесснера у комбінації з 35% ТСА (пілінг Монгейта) (рівень доказовості С). Дві процедури можуть бути об’єднані в одну, що дозволяє уникнути формування демаркаційної лінії.

• Хімічний пілінг у комбінації з дермабразією: ця процедура спочатку запропонована для 50% ТСА-пілінгу, що йде наступним за дермабразією постакне-рубців. Однак 50% ТСА спричиняє рубцювання, і прихильників цієї процедури немає.

• Хімічні пілінги можуть комбінуватися з лазерним шліфуванням для омолодження шкіри. Спочатку проводиться хімічний пілінг, а потім найглибші зморшки в періорбітальній та періоральній областях обробляються вуглекислотним лазером (рівень доказовості С).

• Хімічний пілінг у поєднанні з пісочною дермабразією (рівень доказовості С).

• Хімічний пілінг у комбінації з ботулотоксином (рівень доказовості С).

• Хімічний пілінг у поєднанні із введенням філерів (рівень доказовості С).

Висновок

Хімічні пілінги – це проста процедура, яка застосовується для лікування дисхромій, фотостаріння, поверхневих рубців. Тип, глибина та концентрація пілінгу мають бути обрані згідно з патологічним станом.

Хімічні пілінги – це не одномоментна процедура, вона має повторюватися для збереження результату, досягнення максимального покращення та запобігання рецидивів.

З появою лазерів та нових технологій використання хімічних пілінгів поменшало. Проте простота виконання процедури, мінімальна болючість, доступність і співвідношення вартість – ефективність дозволяють хімічним пілінгам утримувати суттєві позиції у терапії дисхромій та фотостаріння. Ретельний відбір пацієнтів, передпілінгова підготовка шкіри, стандартизація пілінгів, післяпілінговий догляд і дотримання програми необхідні для отримання чудового результату.

По матеріалам: Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74(Suppl):S5-S12