Візуальна оцінка шкіри: арсенал спеціаліста ЕМ

У більшості косметологічних клінік основним методом оцінки ефективності проведеної терапії є фотографії, зроблені до та після процедури. Дійсно, візуальна діагностика є найбільш демонстративною для пацієнта, який користується косметологічними послугами. Однак чи завжди ця демонстрація є переконливою? Адже суб’єктивна оцінка візуального зображення часто не дозволяє дійти єдиного рішення щодо наявності чи відсутності позитивного результату і ступеня його виразності.

Довіряй, але перевіряй

Не раз, переглядаючи різні журнали з фотографіями, зробленими до та після різних косметологічних процедур (за винятком пластичних операцій з кардинальною зміною форми носа, вилиць, підборіддя, введенням імплантатів або видаленням небажаних елементів на шкірі), ми безуспішно намагаємося знайти значні відмінності. А все через те, що лікарі, які виконують косметологічну корекцію та фіксують зміни, не дотримуються основних правил фотографування.

Живе обличчя – не мармурова статуя, яку легко виміряти. Воно рухливе, мінливе, може бути різним залежно від психологічного стану, фізичних навантажень, часу дня. Наявність легкого макіяжу або укладання, напівусмішка, трохи ширше розплющені очі, піднесене підборіддя можуть зробити образ набагато привабливішим. А непомітне напруження різних мімічних груп м’язів може сприяти розгладжуванню чи зменшенню виразності зморшок. Таким чином, ті чи інші косметичні дефекти, з якими пацієнт звернувся до фахівця, можуть бути більшою чи меншою мірою помітні.

Якщо до того ж фотографії «до» і «після», як це часто буває, зроблені під різним збільшенням, на різному фоні, за різного освітлення або під різним ракурсом, то в результаті ми отримуємо зображення, яким складно, а іноді навіть неможливо дати об’єктивну оцінку.

Водночас ефект після косметичних процедур може бути як швидким, так і віддаленим. При віддаленому ефекті пацієнти поступово звикають до нового зовнішнього вигляду і можуть суб’єктивно оцінити позитивні зміни як менш виражені, на відміну від швидких ефектів (наприклад, введення ботулінічного токсину або внутрішньодермальних імплантатів). Цим можна пояснити відданість деяких наших пацієнтів процедурам зі швидким ефектом та їх недовіру до більш щадних процедур. 

Побічні ефекти у вигляді набряку тканин також можуть робити зморшки менш помітними, поки набряклість зберігається. Тому фахівцеві важливо мати серію зображень клієнта із зазначенням термінів, що минули після косметологічної корекції, якщо її  ефект пролонгований.

Методи візуалізації

Існують різні методи візуальної оцінки шкіри. Як правило, професіонали використовують комбінацію різних методів структурно-функціонального аналізу, які оптимально відображають ефекти програм догляду. Візуальна діагностика допомагає пояснити пацієнтові його проблеми та очікувані результати після того чи іншого впливу. Завдання фотодокументування – це верифікація діагнозу й відстеження динаміки результатів косметологічного лікування.

Отже, давайте розберемося, які методи візуальної оцінки шкіри є в нашому розпорядженні?

Кольорова фотографія

Основні правила фотографії до та після – це однаковий ракурс, гарне освітлення, відсутність різких тіней, можливість збільшення вибраної ділянки. Висока роздільна здатність фотоапарата є невіддільною частиною професійного фото. Бажано використання спеціального обладнання для фотографування, яке може запам’ятовувати ракурс пацієнта. Такі системи мають можливість порівняння всього зображення або вибраної ділянки «до» та «після», а також проводять кількісний аналіз таких елементів, як пігментації, еритема, розширені пори, зморшки тощо. Нові технології також передбачають можливість формування 3D-зображень пацієнта чи ділянки його шкіри.

Окремо необхідно сказати про захист прав пацієнта, пов’язаних із медичною фотографією. Так, у Європі й Америці є спеціальні регуляторні норми, які забороняють без згоди пацієнта використовувати його фото і персональні дані, за якими можна ідентифікувати його особу в нелікувальних цілях. Наприклад, затемнені на фото очі пацієнта не є ознакою його деперсоналізації, якщо його можна впізнати за будь-якими іншими характерними ознаками. У всіх цих випадках бажано використовувати фото досліджуваної ділянки шкіри.

Фотографія в УФ-світлі

УФ-світло має здатність відбиватися епідермісом. Він показовий для оцінки мікрорельєфу шкіри та специфічний для деяких патологічних станів. УФ-дерматоскопія може використовуватися для визначення когезіометрії (ступеня лущення шкіри).

За допомогою спеціального програмного забезпечення розраховуються різні індекси, що відбивають топографію шкіри: зморшкуватість, гладкість, шорсткість. Для визначення ступеня лущення використовуються прозорі клейкі стрічки, до яких при прикладанні до шкіри прилипають корнеоцити. Після цього стрічки фарбуються і фотографуються в світлі, що проходить. Потім відбувається обробка зображення та розраховується індекс лущення. Розроблено також цифрові методи аналізу зображень. У цьому випадку на шкіру попередньо наносяться барвники, специфічні для клітин, що відлущуються.

Лущення шкіри залежить, перш за все, від швидкості проліферації епідермісу, а також від водного балансу. У нормі злущені корнеоцити приблизно однакові за розміром. Якщо ж ми спостерігаємо велику кількість великих клітин, що добре відбивають УФ-світло (на фото – білого кольору), то це свідчить про пошкодження та дегідратацію шкіри.

Фотографія в поляризованому та крос-поляризованому світлі

Також слід звернути увагу на можливість зробити фото ділянки шкіри в поляризованому (коливання світлових хвиль відбуваються в якомусь одному напрямку − або вертикально, або горизонтально) і крос-поляризованому світлі (хвилі, що перехрещуються).

Крос-поляризовані фотографії дозволяють краще оцінити пігментацію та судинну сітку пацієнта, невидиму неозброєним оком, завдяки застосуванню спеціальних фільтрів над джерелом світла та над об’єктивом камери, які встановлюються під кутом 90º один до одного. Цей прийом дозволяє краще оцінити стан пігментації або судин до та після лікування.

Метод оптичної профілактики

Для діагностики старіння шкіри використовують різні методи вивчення топографії шкіри. Рельєф шкіри обумовлений насамперед станом сполучнотканинних волокон дерми та зволоженістю епідермісу. Причому натяг та орієнтація колагенових й еластинових волокон більшою мірою визначають формування глибоких зморшок і складок шкіри, а вміст вологи в епідермісі впливає на такі параметри, як його гладкість або шорсткість.

Топографія шкіри (разом з водним балансом) є одним із найбільш інформативних маркерів старіння шкіри. В основі методу оптичної профілометрії лежить аналіз силіконових реплік – один із найпоширеніших способів дослідження шкіри з використанням механічних або оптичних профілактометрів. Перший етап цього методу – приготування силікону та подальше нанесення його на ділянку шкіри. Після того як репліка готова, через неї пропускають світло від джерела паралельного випромінювання, яке реєструється спеціальною камерою. За допомогою програмного забезпечення моделюється 3D-зображення поверхні шкіри та розраховуються різні показники її рельєфу (шорсткість, гладкість, зморшкуватість). Недоліками методу є виникнення похибок на першому етапі дослідження (можлива оклюзія), а також тривалість процесу виготовлення репліки.

Цифрова візіоскопія

Сучасні технології дозволяють застосовувати кількісні методи аналізу цифрових фотографій шкіри. Для таких досліджень застосовують ті ж цифрові камери, що і для вивчення топографії, з тією різницею, що для розшифрування зображення використовуються інші алгоритми аналізу кольору та морфології дефектів шкіри. Слід зазначити, що такі алгоритми використовуються не стільки для встановлення й уточнення діагнозу, скільки для контролю ефективності лікувальних заходів, а також для документального підтвердження правильності лікарського рішення.

Томографія

Методи томографії використовуються для аналізу внутрішніх структур шкіри та передбачають такі види: оптична когерентна томографія, ультразвукова томографія, конфокальна мікроскопія, ядерно-магнітна томографія. Це неінвазивні методи дослідження, що дозволяють отримувати інформацію про структуру тканин.

Оптична когерентна томографія (ОКТ) – метод дослідження, який все ширше застосовують у медицині з діагностичною метою. В основі отримання зображення тканини методом ОКТ лежить принцип, що використовується в режимі ультразвуку. Як зондувальне випромінювання використовується світло ближнього інфрачервоного діапазону. Різні структури шкіри мають різні оптичні характеристики, у тому числі коефіцієнт зворотного розсіювання оптичного випромінювання. Коефіцієнт заломлення дуже чутливий до вмісту води, тому можна отримати інформацію про гідратацію шкіри на різній глибині. Інформація, одержувана з допомогою ОКТ, є прижиттєвою і відбиває як структуру, так і особливості функціонального стану тканин. Метод ультразвукової мікроскопії також дозволяє оцінити товщину різних шарів шкіри (А-режим датчика), їх структуру та ступінь їх гідратації (В-режим датчика). Але порівняно з методом ОКТ має меншу роздільну здатність, оскільки в УЗД використовується акустичне збурення, довжина хвилі якого значно більша за довжину хвиль оптичного випромінювання. Обидва методи є корисними при дослідженні морфологічних дефектів шкіри, особливо при диференційній діагностиці пухлин. Єдиний недолік методів – висока вартість обладнання.

Висновок

Активне застосування сучасних методів структурно-функціонального аналізу в дерматокосметології дозволяє проводити діагностику стану шкірних покривів на якісно новому рівні, пропонувати пацієнту різні програми догляду з поясненням методу впливу й очікуваного результату, рекомендувати домашні програми догляду та процедури з відтермінованим ефектом, який буде очевидним при демонстрації позитивних змін. Впровадження фотодокументації допоможе запобігти різноманітним конфліктним ситуаціям з пацієнтами при оцінці якості виконаних косметологічних послуг, захистити себе від можливих непорядних споживачів, а також встановити довірчі партнерські відносини, засновані на наукових аргументах.