Гравітаційний птоз: синегрія поглядів хірурга та косметолога

Олександр Бородько , лікар-хірург клініки «Візит Косметик», дійсний член Російської та Української асоціацій пластичної реконструктивної та естетичної хірургії (Україна, Київ)

Поліна Лайтер , медичний косметолог PME, спеціаліст у галузі природного відновлення та омолодження особи, автор методу відновної пошарової терапії Reface Laitlift System, член лікарського товариства акупунктури Ізраїльської медичної асоціації (Ізраїль)

Гравітаційний птоз м'яких тканин обличчя та шиї поєднує в собі такі візуальні ознаки: птоз брів і верхніх повік, нососльозні борозни та носогубні складки, опущення кутів рота, нечіткий овал обличчя, «брили», наявність другого підборіддя. Ці ознаки починають проявлятися у віці 35-40 років, у 40-55 років видно чіткіше, а після 55-60 років добре помітні і навіть кидаються в очі.

Умовно гравітаційний птоз м'яких тканин обличчя та шиї (шкіри, підшкірної жирової клітковини, м'язів, фасцій та зв'язок) можна розділити на три ступені, кожній з яких відповідають певні зовнішні зміни.

І ступінь гравітаційного птозу

• Зовнішні відділи брів набувають більш горизонтального положення, ніж у молодому віці.
• Незначний блефарохалазис верхніх повік (при відкритих очах утворюються складки на верхніх повіках, що не сягають війного краю, які зникають при змиканні повік). Ця ознака є відносним показанням для блефаропластики і частково може бути усунутим об'ємною контурною пластикою філерами на основі гіалуронової кислоти.
• Вроджений або набутий птоз верхніх повік різного ступеня виразності. Найчастіше тут буває необхідне мікрохірургічне втручання, а простота корекції для естетичних хірургів, що здається, може закінчитися вкрай невдало.
• Відслонення (скелетизація) нижнього краю орбіти, що часто викликає появу так званих темних кіл під очима через венозні судини, що близько підступили до шкіри. Це відбувається у зв'язку з слабшенням, розширенням і, як наслідок, опущенням нижньої порції кругового м'яза ока. У цей період ослаблена відсутністю природного м'язового бандажу септальна перегородка, яка починається від нижнього краю очної ямки і доходить до краю нижньої повіки, дозволяє жировій "подушці" очного яблука злегка "випнутися" вперед. Багато пацієнтів сприймають це явище як грижу нижніх повік, але варто попросити людину посміхнутися – псевдогрижа зникає. Видалення подібного жирового «надлишку» класичним шляхом – груба помилка хірурга-початківця, оскільки в результаті операції край нижньої повіки обов'язково закруглиться через відсутність м'язової підтримки, а шкіра після видалення «грижі» ще більше підкреслить кістковий край орбіти. У цій ситуації, на мою думку, більш прийнятна об'ємна контурна пластика підочноямкових зон у поєднанні з пілінгом.
• Незначні ознаки наявності нососльозної борозни, які теж успішно коригуються об'ємною контурною пластикою.
• Незначна депресія носогубної складки у зовнішнього крила носа є безпечним показанням для легкої корекції гіалуронової кислоти.
• Ледве помітне опущення зовнішніх куточків рота успішно усувається комбінованим застосуванням ботулотоксину А і подальшою корекцією філерами на основі гіалуронової кислоти.
• Порушення чіткості, плавності та безперервності контуру нижньої щелепи, особливо при нахилі підборіддя до грудей: у цій ситуації непогані результати дає застосування ботулотоксину А по контуру нижньої щелепи з подальшим моделюванням гіалуроновою кислотою.

II ступінь гравітаційного птозу

(може включати всі перелічені вище ознаки)

• Нависання м'яких тканин над переніссям (особливо виражене у людей з нееластичною, щільною шкірою та малорухливою мімікою). На цій стадії птозу грубою помилкою вважається застосування ботулотоксину для корекції зморшок чола.
• Виражене опущення зовнішніх відділів брів, що викликає нависання шкірної складки в області гусячих лапок (зовнішніх періорбітальних зморшок). У цій ситуації пустощі ін'єкціями вкрай недоречне.
• Виражений блефарохалазис верхніх повік (шкірна складка верхніх повік при відкритих очах практично лежить на віях, не зникає вона і після змикання повік; цей стан часто супроводжується випинанням «грижі» внутрішнього кута верхньої повіки) можна вважати абсолютним показанням для верхньої блефаропластики.
• Зовнішній кут ока (так званий зовнішній кантус) знижується до рівня внутрішнього, тоді як у нормі він має бути вищим на 3-4 і навіть 5 мм, залежно від форми очної щілини. У зв'язку з ослабленням зв'язкового апарату зовнішнього кантуса відбувається закруглення (провисання) краю нижньої повіки, яке саме по собі не в змозі втримати масив м'яких тканин підочноямкової зони.
• Вилицевий жир, що створює в молодому віці плавний S-подібний вигин, що починається від зовнішнього кута ока, в зрілі роки «з'їжджає» по поверхні вилиць і до середини, створюючи у «освічених» пацієнтів тверду впевненість у тому, що це не що інше як жирова грижа. Більш того, не припиняючи свого «сповзання», жирова тканина вилицевої зони в значній мірі підкреслює ледве помітну носо-слізну борозну, що утворилася раніше, і, що ще гірше, зрушує своєю вагою нижчі м'які тканини до носогубної складки, які утворюють над нею пристойне нависання. Спроба підняти таку «брилу» тільки за рахунок безпосереднього введення в носогубну складку філерів заздалегідь приречена на невдачу, оскільки всі тканини, що знаходяться вище, залишаються в кращому випадку в незмінному становищі, а отже, ніякого омолодження не відбувається. У подібній ситуації показано об'ємне контурне ліфтинг-моделювання всієї середньої зони обличчя монофазними, висококонцентрованими, міцно пов'язаними філерами на основі гіалуронової кислоти. Ботулінічний токсин А на цій стадії гравітаційного птозу потрібно застосовувати вкрай обережно, особливо не слід поспішати усувати їм «гусячі лапки», щоб не спровокувати ще більше «сповзання» вилицьової «подушки», тим самим посилюючи глибину носо-слізної борозни і ще більше розслабляючи порцію кругового м'яза ока, що, у свою чергу, призведе до переміщення горизонтальних зморшок нижньої повіки у бік носа та розташування їх у косому напрямку. Також ні в якому разі не можна блокувати «нависле перенісся» «Диспортом» або «Ботоксом». В іншому випадку ми ризикуємо, крім обтяження міжбрівної зони, отримати в результаті своїх маніпуляцій розширену спинку носа з косо складками шкіри, що нависають, внутрішньої частини верхніх повік. Для досягнення візуального ефекту вирівнювання та підняття перенісся набагато успішніше можна використовувати контурну пластику тією ж гіалуроновою кислотою. Найпередбачуваніший результат може дати, звичайно ж, лише хірургічний фронтотемпоральний ліфтинг.
• Значне опущення зовнішніх кутів рота з помітним поглибленням губопідборідних складок, що, безсумнівно, надає обличчю досить похмурого вигляду.
• Видимо порушення безперервності лінії і плавності контуру нижньої щелепи (так звані «бульдожі щічки») часто стає логічним продовженням виражених губопідборіддя складок і нерідко супроводжується вертикальними тяжами шкіри, що розташовуються на шиї. При досить хорошому тонусі шкіри і не до кінця ослабленій ПМФС (поверхневій м'язово-фасціальній системі) вищезгадані складки та тяжи можна успішно коригувати, комбінуючи ботулотоксин А та контурну пластику гіалуроновими філерами, але в більш запущених випадках без хірургічної корекції. Головне – не помилитись при аналізі всіх деталей особи під час першої консультації.
• Зниження тонусу м'яких тканин шийно-підборідної зони внаслідок розбіжності платизми по саггітальній лінії часто помилково оцінюється пацієнтами як зайвий підборіддя «жирок». У цьому випадку показана тільки платизмопластика, але не ліпосакція. І горе тим хірургам, які пішли на поводу у дуже грамотних клієнтів.

Все вищеперелічене «неподобство» в середній, нижній зоні обличчя і на шиї не виявляється доти, доки його утримує поверхнева м'язово-фасціальна система (ПМФС, або по-заморському SMAS), яка бере свій початок на рівні дуг вилицьових кісток і поширюється на зону декольте. У процесі свого старіння вона не відразу і не скрізь дає слабину, але передбачити заздалегідь, де це станеться і коли, не варто навіть намагатися, оскільки цей процес, по-перше, контролює індивідуальна для кожного генетична програма старіння, а по- по-друге, на нього дуже впливають вищеназвані внутрішні і зовнішні причини настання недуг. Звідси випливає логічний висновок: кожна особа подібна до відбитків пальців, упустив дрібну деталь – зробив грубу помилку.

III ступінь гравітаційного птозу

(вікова категорія від 50 років та старше)

У цьому випадку, крім посилення ознак гравітаційного птозу м'яких тканин, настають видимі інволютивні зміни, які проявляються помітним витонченням шкіри, зменшенням червоної облямівки губ, утворенням глибоких борозен, заломів та зморшок, плавною зміною пропорцій лицьового черепа. На жаль чи на щастя, у цій ситуації немає місця для дрібного салонного дизайну. При взаєморозумінні лікаря та пацієнта в силу набуває її величність хірургія. Натомість у післяопераційному періоді, при успішно виконаної операції, а тим паче при невдалої, до виконання різноманітних корекцій і доповнень роботи – непочатий край.

Хірург та/або косметолог?
Напевно, кожному спеціалісту естетичної галузі слід знати дуже прості, але важливі речі: хірургічне втручання може підтягнути те, що опустилося; прибрати те, чого вистачає з надлишком, і поповнити недостатнє. Ін'єкційні методики та контурна пластика можуть на якийсь час імітувати підтяжку та омолодження обличчя, розгладити дрібні зморшки та відтворити обсяги, якщо гравітаційний птоз м'яких тканин не досяг третього ступеня і відсутні грубі зміни текстури шкіри. Саму ж шкіру за наявності глибокої інволюції дерми (борозни, заломи, великі зморшки) може виправити лише шліфування (пілінг), переважно серединна чи глибока, виконувана під наркозом. Жодна підтяжка без пілінгу не може усунути зморшки. Спроби заповнення борозен та великих заломів філерами – це не найкращий вибір лікаря, тому що може ще більше підкреслити непривабливість зміненої текстури шкіри, піднімаючи її з глибини нагору.

Що може відновлювальна косметологія?

Прийшовши на консультацію до пластичного хірурга щодо корекції гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя та шиї, пацієнт, звичайно ж, сподівається на те, що хірург зможе спрогнозувати результат хірургічної корекції. Ще він очікує, що хірург знає, як уникнути тих індивідуальних підводних каменів, які можуть виникнути під час або після хірургічної корекції. А чи можна справді прогнозувати чи гарантувати результат естетичної пластичної операції?

Зазвичай добрий клінічний результат після хірургічного втручання зберігається протягом 7-10 років. Тоді чому багато «вікових» деталей, усунених на операційному столі, і явно видимі позитивні результати в ранньому післяопераційному періоді погіршуються через 3–6 місяців? Йдеться про такі речі, як провисання шийно-підборідного кута, «брили» по контуру нижньої щелепи, виличні «мішки». Принаймні найчастіші претензії з боку пацієнтів до хірургів через півроку після операцій з'являються саме з цього приводу. Чому так відбувається?

Успішно завершивши операцію, хірурги в кращому разі відправляють пацієнта до «свого» косметолога, а в гіршому – обмежують у всіх мислимих порушеннях спокійного режиму життя і призначають мазі від синців-набряків та креми від рубців, тобто відпускають у нікуди і з завмиранням серця відповідають на дзвінки цього пацієнта за кілька місяців. З чим, мовляв, прийшли: страчувати чи милувати, лаяти чи хвалити? Благо, якщо результати операції після синців і набряків чудові, тоді пластичні хірурги знову на коні, знову еліта естетичної індустрії. Але рубцева (читай: сполучна) тканина – штука примхлива, і ніхто не застрахований від неприємних наслідків.

Авторський метод Reface Laitlift System відноситься до нового напрямку відновної косметології - до відновної пошарової терапії і характеризується тим, що в ньому кожен вид терапевтичного впливу послідовно спрямований на відновлення певних шарів сполучної тканини (як поверхневих, так і глибших). Результатом такого підходу буде відновлення та покращення м'язового тонусу, мікроциркуляції, лімфатичного та венозного відтоків.

Чому даний метод ефективний і важливий в програмах інвазивної корекції гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя і шиї, що омолоджують?

Відновна терапія та фізіологія

Відповідно до загальноприйнятої в даний час сполучнотканинної концепції вікових змін обличчя та шиї, саме структури сполучної тканини є мішенню ушкоджуючих факторів при вікових змінах обличчя та шиї. До таких факторів можна віднести будь-які зміни в організмі, внаслідок яких виникають специфічні стандартні ушкодження тканини по вектору «набряк - фіброз - склероз».

Сучасна структурна теорія старіння обличчя стверджує, що з часом м'язи обличчя та шиї в основному не розтягуються, а спазмуються та укорочуються, що викликає м'язовий дисбаланс, дисбаланс тканинного поля, зміни в положенні кісток лицьового черепа, міграцію жирових пакетів, порушення циркуляції крові, венозного та лімфатичного відтоку. Все це веде до погіршення бар'єрних функцій шкіри, порушення мікроциркуляції та, як наслідок, до порушення харчування, зволоження та регенерації шкіри. Але головне - формує так звані вікові тіні: складки, борозни, зморшки, набряки, одутлість, нечіткий овал обличчя, - іншими словами, всі візуальні ознаки гравітаційного птозу.

Можна, звичайно, відразу ж спробувати застосувати такі ліфтингові методи, як різного роду нитки, контурну пластику, апаратне або хірургічне вплив, тобто методи, коли передбачуваний ліфтинг повинен відбутися або за рахунок механічного піднімання (переміщення) тканин, що обважніли і опускаються, або ж за рахунок створення штучних обсягів чи «каркаса», викликаного фіброзуванням. Але проблема полягає в тому, що з точки зору фізіології на процес формування гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя та шиї механічне переміщення не впливає, а процес створення додаткового об'єму/каркаса в ряді випадків може посилити птоз, і тканини продовжать опускатися. Безумовно, більшою мірою цей висновок відноситься до схильних до набряків і пацієнтів, які мають зайву вагу, що належать до таких підтипів деформаційного типу старіння обличчя і шиї, як набряковий і жировий.
Деформаційний тип старіння, як свідчать останні дослідження, у досить великій кількості випадків (40%) має вроджену патологію сполучної тканини, обумовлену відносним надлишком незрілого колагену ІІІ типу, що призводить до зменшення співвідношення зрілого колагену І типу до ІІІ типу та зниження міцності сполучної тканини.

Саме у цієї групи пацієнтів можна прогнозувати несприятливі результати інвазивних та, зокрема, хірургічних втручань у сфері обличчя та шиї.
У таких випадках, на мій погляд, обов'язковими елементами програми корекції гравітаційного птозу мають бути не лише підготовчий та реабілітаційний етапи, а й не менш важливий етап щодо покращення результату хірургічної корекції. Тобто нарівні з усуненням набряків та синців завжди має гостро стояти завдання посилення м'язового, зв'язкового та фасціального каркасів.

Однорідне походження шкіри, м'язів, зв'язок, фасцій, кісток, крові, лімфи, суглобової рідини з єдиного мезенхімального листа ембріона людини та відношення всіх цих елементів до категорії сполучної тканини передбачають налагодження здорової фізіології кожного з перерахованих елементів за умови грамотного впливу хоча б на один із них, оскільки вони від народження тісно пов'язані між собою мезенхімальним походженням.

Саме такий підхід дозволить значно зменшити наявний гравітаційний птоз та покращити результат хірургічної корекції за певних типів старіння обличчя та шиї. Хочу зауважити, що вважати напружені м'язи "сильними", а розслаблені "слабкими" - велика помилка. Насправді сильні м'язи це м'язи ідеальної довжини.

Навіщо сподіватися на може, якщо можна спокійно передати пацієнта в руки клінічно мислячого косметолога-реабілітолога, який не тільки відновить шкіру, а й покращить естетичний ефект корекції.

Приклад із практики

Пацієнтка (52 роки) звернулася до клініки щодо корекції гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя та шиї. Після збору анамнезу та потрійної діагностики косметолог склав та провів програму, що складається з шести процедур системної відновлювальної пошарової терапії Reface Laitlift System. Процедури проводилися раз на тиждень.

Фото 1. До та після шести процедур системної відновлювальної пошарової терапії Reface Laitlift System

Залежно від мети, цей пункт програми може розглядатися як:

• етап неінвазивної корекції гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя та шиї;
• перший (підготовчий) етап до інвазивної корекції гравітаційного птозу;
• реабілітаційний етап;
• етап, що покращує результат хірургічної корекції.

Висновок

Поки поза увагою фахівців залишатимуться причинно-наслідкові зв'язки між різними механізмами утворення естетичної дисфункції, що призвела до гравітаційного птозу м'яких тканин обличчя та шиї, то результат будь-якої корекції вікових змін обличчя та шиї буде неповним, нестійким або веде до передчасного старіння обличчя та шиї.

Вперше опубліковано : KOSMETIK international journal №3 (57) / 2014, стор. 18-22