Фототерапія у дерматології: що важливо знати

Наталія Сачук, керівник клініки відновної медицини «Фармоза», лікар-дерматокосметолог, трихолог, член Всеукраїнської асоціації трихологів, Асоціації превентивної та антиейджинг медицини, Української академії дерматовенерології (Україна, Вінниця)

Марина Єрохіна, головний лікар клініки відновної медицини «Фармоза», лікар-дерматолог, трихолог, член Української академії дерматовенерології, Українського товариства естетичної медицини, Всеукраїнської асоціації псоріазу (Україна, Вінниця)

Спектр сонячного світла – це джерело життя всього живого, включаючи людини. Променева енергія сонця, крім теплового ефекту та значення для зору, надає сприятливий лікувальний вплив на весь організм. Крім того, УФ-випромінювання успішно використовується у дерматології для лікування низки захворювань.

Сонце: користь та небезпека

Діючи через зоровий аналізатор, світлова енергія впливає загальний тонус організму, настрій, ритм сну тощо. буд. Під час опромінення шкірних покривів в організмі виникають фотохімічні реакції, які серйозно впливають обмін речовин. Найбільш сильну біологічну властивість мають ультрафіолетові промені з довжиною хвилі від 290 до 315 нм. Під впливом ультрафіолетових променів у шкірі утворюється вітамін D. Пряме сонячне світло вбиває бактерії туберкульозу за кілька хвилин, стафілококи – через 15 хвилин, черевнотифозні палички – за годину. А ось при нестачі світла виникають численні порушення у життєдіяльності організму: у дітей розвивається рахіт, карієс, зменшується міцність кісток, з'являються функціональні порушення нервової системи.

При надто тривалій дії сонячного світла можлива втома нервової системи, рефлекторні порушення, тепловий удар. Окремою темою стоїть негативний вплив ультрафіолету на людську шкіру – так зване фотоушкодження шкіри. Наслідком хронічного впливу є поява різних невусів на шкірі, меланом, гіперпігментацій та дисхромій, фотостаріння шкіри, виникнення фотодерматозів та фототоксичних реакцій. Нерідко ультрафіолет провокує на опроміненій шкірі пухирці, механізм виникнення яких пов'язаний з наявністю циркулюючих антитіл. Утворення уртикарій (шкірних висипань) як фототоксичної реакції може бути викликано будь-якими лікарськими препаратами – тетрациклінами, оральними контрацептивами, аміодароном, хінідином, фторхінолонами, гризеофульвіном, сульфаніламідами та ін. Такі фактори, як вагітність, пологи, пологи. А поєднана дія сонця та інших дратівливих зовнішніх факторів – наприклад, хлорка в басейні, робота з хімічно активними речовинами, застосування неякісної, «агресивної» косметики, різних кремів, дезодорантів, олій – буває причиною фототоксичної реакції.

Сонячна кропив'янка може бути викликана світлом різної довжини хвилі, навіть УФА в солярії. Клінічні прояви сонячної кропив'янки своєрідні: відразу після опромінення на відкритих ділянках шкірного покриву з'являються висипання, характер яких залежить від часу експозиції. При короткочасній інсоляції частіше зустрічаються висипання дрібних рожево-червоних уртикарних елементів, що сверблять на незміненій шкірі, яка незабаром червоніє. Після тривалої інсоляції в основному спостерігаються висипання більших пухирів блідо-рожевого кольору, з інтенсивніше забарвленою облямівкою по периферії. Уртикарії, як правило, зникають протягом 15-30 хвилин, еритема - через 2-3 години. Гістопатологія сонячної кропив'янки характеризується набряком у верхній частині дерми, розширенням сосочків, ущільненням епідермальних відростків. В епідермісі здійснюється помірний спонгіоз та внутрішньоклітинний набряк.

Лікування світлом

Проте за деяких дерматологічних захворюваннях відзначається тенденція до поліпшення при впливі ультрафіолетом, що активно використовується в арсеналі стандартів лікування сучасної європейської дерматології. Це такі захворювання, як псоріаз, атопічний дерматит, нейродерміт, червоний плоский лишай, вітіліго і т. д. Навіть у деяких хворих з фотодерматоз вдається досягти підвищення резистентності до сонячного світла в 10-20 разів при застосуванні фототерапії. УФ-опромінення використовують також у профілактичних цілях – для компенсації природної УФ-недостатності, загартовування, оздоровлення, підвищення стійкості до інфекційних та гнійничкових захворювань шкіри, а також для лікування піодермітів, еризипелоїду, нейродерміту, сверблячки, вугрової висипки, гнізд. .

У лікуванні використовуються промені УФА та УФБ спектру ультрафіолетового випромінювання. Здатність тієї чи іншої виду випромінювання проникнути через шкіру людини залежить від довжини хвилі. Це дуже важливо при призначенні лікування шкірних хвороб, залежно від того, де локалізується патологічний процес, у яких шарах шкіри. Так, наприклад, середньохвильові промені (УФБ) проникають через роговий шар, досягають шипуватого шару епідермісу і мають протизапальну, імуномодулюючу дію, в основному імуносупресивну, впливаючи при цьому на епідермальні кератиноцити і клітини Лангерганса. А довгохвильові промені (УФА) досягають сосочкового та сітчастого шарів дерми. Інфрачервоні промені, проходячи через епідерміс та дерму, досягають підшкірно-жирової клітковини. Проникаючи в більш глибокі шари шкіри, вони впливають на дермальні фібробласти, дендритичні клітини, ендотеліоцити та клітини запального інфільтрату (Т-лімфоцити, опасисті клітини, гранулоцити). На клітинному рівні ультрафіолетові промені впливають на продукцію медіаторів запалення (цитокінів), які мають протизапальну та імуносупресивну дію, індукуючи апоптоз клітин, залучених до патогенезу захворювання.

Правила фототерапії

Ефективність фототерапії та безпека її застосування залежить від наступних факторів:

• чутливості шкіри та реакції на ультрафіолетове випромінювання;
• інтенсивності випромінювання ультрафіолетових ламп;
• правильності підбору лікарських засобів, що застосовуються під час фототерапії.

Перед початком фототерапії рекомендується з'ясувати індивідуальну чутливість пацієнта до світла за допомогою мінімальної еритемної дози (МЕД). Визначення ПЕД здійснюється для обраного для терапії типу лампи шляхом проведення тестових опромінень на тій частині шкіри, яка зазвичай не піддається дії сонячних променів (наприклад, на сідниці). ПЕД визначається як найменша доза опромінення, при якій еритема стає помітною. Еритему визначають через 24 години після опромінення. ПЕД – це доза ультрафіолетового випромінювання в Дж/см2, яка викликала почервоніння (еритему) через 12–24 години на одній із опромінених ділянок шкіри. Перша терапевтична доза УФВ-випромінювання становить 70% від ПЕД, встановленої під час тестування.

У ряді апаратів для фототерапії є вбудовані прилади, які фіксують інтенсивність випромінювання та автоматично розраховують дозу опромінення.

Для обліку процедур, що відпускаються, введена одиниця – доза опромінення, що позначається в Дж/см2. Вона залежить від інтенсивності випромінювання та часу опромінення.

Існує чотири види фототерапії шкірних хвороб:

• селективна фототерапія (СФТ) – комбінація середньохвильового випромінювання на довжині хвиль 295–330 нм із довгохвильовим ультрафіолетовим опроміненням (УФА);
• вузькохвильова УФБ-фототерапія з максимумом емісії на довжині хвилі 311 нм;
• фотохіміотерапія (ПУВА) - поєднане застосування довгохвильового ультрафіолетового опромінення (УФА) з фотосенсибілізаторами;
• фототерапія із застосуванням довгохвильового ультрафіолетового опромінення вузького спектру (УФА-1) на довжині хвилі 370 нм.

Терапія вузьким спектром випромінювання

Останнім часом відзначається тенденція до застосування в терапії шкірних хвороб вузьких спектрів випромінювання, що мають вибіркову дію на структури шкіри, з менш вираженими побічними ефектами. Перевага вузькосмугової терапії помітна при лікуванні псоріазу, атопічної екземи, при профілактиці поліморфного фотодерматозу та корекції вітіліго.

При вітіліго, наприклад, даний спектр випромінювання перериває прогресування депігментації шкіри та сприяє відновленню пігменту в осередках вітіліго за допомогою стимуляції проліферації так званих резидуальних меланоцитів в епідермісі та волосяних фолікулах. При псоріазі епідермальні кератиноцити, так і лімфоцити шкіри можуть бути мішенню для УФ-променів. Імуносупресія, зміна експресії цитокінів та клітинного циклу – всі ці фактори можуть відігравати важливу роль у поясненні терапевтичного ефекту ультрафіолетового випромінювання.

Селективна фототерапія здійснюється за допомогою апаратів, у яких використовуються лампи, що випромінюють ультрафіолет середньохвильового діапазону УФБ 285-350 нм, особливо актуальні лампи УФБ 311 нм.

Селективну фототерапію проводять двома методами – з визначенням мінімальної эритемной дози (МЕД) чи його визначення. Терапію без визначення ПЕД зазвичай починають із дози УФБ, що дорівнює 0,05–0,1 Дж/см2. Під час наступної процедури за відсутності еритеми дозу збільшують на 0,05–1,0 Дж/см2. На курс лікування припадає 20-30 процедур.

Особливості проведення лікування псоріазу

Існує методика опромінення УФБ 311 нм 3-4 рази на тиждень, з поступовим збільшенням дози опромінення. У разі регресу висипів необхідно постійно збільшувати дозу УФБ-променів. Якщо, наприклад, на 2-му тижні при дозі УФБ-випромінювання 0,5 Дж/см2 спостерігається зникнення на шкірі клінічних проявів, то доза УФБ-випромінювання 0,5 Дж/см2 може залишатися незмінною в наступні дні лікування. Відсутність регресу потребує збільшення дози. Курс складає 20-30 процедур.

Особливості проведення лікування парапсоріазу

Середньохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням вузького спектру 311 нм проводиться лікування бляшкової та краплеподібної форм парапсоріазу. Режим опромінення – від 3 до 4 разів на тиждень. Під час лікування у хворого на бляшкову форму парапсоріазу можуть з'являтися нові, раніше не видимі висипання на шкірі тулуба та кінцівок. Їхня поява не вимагає скасування призначеного курсу. Лікування проводиться до зникнення клінічних проявів на шкірі.

Особливості проведення лікування червоного плоского лишаю

Опромінення проводиться тричі на тиждень. Рекомендується застосовувати еритемну дозу УФБ-випромінювання протягом усього періоду терапії. Терміни закінчення лікування визначаються клінічним ефектом – до повного регресу висипів.

Особливості проведення лікування атопічного дерматиту та сверблячки

Оскільки ці два захворювання мають загальну природу, підхід до лікування середньохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням 311 нм однаковий: режим опромінення може бути від 3 до 4 разів на тиждень. Лікування починається з мінімальної (суберитемної) дози УФБ-променів і продовжується до повного зникнення клінічних проявів на шкірі. Курс лікування може становити від 20 до 30 процедур.

Особливості проведення лікування вітіліго

Лікування вітіліго середньохвильовим ультрафіолетом УФБ 311 нм ґрунтується на тих же принципах, які були розроблені для лікування вітіліго ультрафіолетовим випромінюванням, тобто воно проводиться на еритемних дозах, коли депігментованих ділянках виникає еритема і з'являються осередки пігментації. На курс лікування рекомендується проведення трохи більше 20 процедур. Для досягнення позитивного ефекту терапії необхідне проведення кількох курсів із перервою 20–30 днів.

Особливості лікування облисіння

Лікування як тотальної, і вогнищевої форми облисіння проводиться на еритемних дозах, тобто коли з'являється еритема. Режим опромінення – 2–3 процедури на тиждень, курс – не більше 10–15 процедур. Для досягнення позитивного ефекту терапії необхідне проведення кількох курсів лікування з перервою 20-30 днів.

Протипоказання та побічні ефекти

Існують такі протипоказання до фототерапії УФБ 311 нм: злоякісні пухлини, схильність до кровотеч, функціональна недостатність нирок, підвищена нервова збудливість, підвищена чутливість до світла, кахексія, тиреотоксикоз, гірсутизм, генералізований дерматит, серцева волматія, червона вол важка форма атеросклерозу, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, малярія, туберкульоз легень, нирок, гортані в активній формі.

Тому лікування проводять лише після клініко-лабораторного обстеження пацієнта. Для виключення протипоказань призначають консультації терапевта, ендокринолога, окуліста, гінеколога; загальний аналіз крові та сечі; дослідження крові на вміст глюкози, білірубіну, холестерину, загального білка, залишкового азоту, сечовини, протромбіну, трансаміназ.

Лікування ультрафіолетовим випромінюванням бажано поєднувати із застосуванням лікарських препаратів загальної та місцевої дії – ретиноїдів (неотигазон), кальципотріолу (дайвонекс, форкал). Це підвищує ефективність терапії, що здійснює, збільшує терміни ремісії захворювання і знижує сумарну дозу ультрафіолетового випромінювання.

До клінічних симптомів побічної дії ультрафіолетових променів відносять наступні: поява жовтого відтінку шкіри, нерівномірної пігментації, лентиго, телеангіектазії; потовщення шкіри (сонячний кератоз); зниження тургору та еластичності; дегідратація і, як наслідок – зморшки. Всі ці ознаки називають одним терміном: «фотостаріння шкіри». Під дією ультрафіолетового випромінювання запускаються ланцюгові реакції перекисного окислення ліпідів, утворюється велика кількість вільних радикалів, що ушкоджують клітинні структури.

Щоб запобігти небажаним побічним діям ультрафіолетового випромінювання, до проведення процедур фототерапії необхідно змащувати ділянки здорової шкіри сонцезахисними засобами з фільтрами до УФА-спектру SPF 60. Під час лікування і після його закінчення слід інтенсивно і цілеспрямовано зволожувати шкіру гідратуючими засобами, що відновлюються. До їх складу можуть входити активні зволожуючі інгредієнти (масло карите, гліцерин, лінолева кислота та інші), речовини, що прискорюють процеси регенерації шкіри (алантоїн, екстракт алое), протизапальні агенти (альфа-бісаболол), а також антиоксиданти (вітаміни Е та С, біофлавоноїди). У відновному періоді після закінчення фототерапії призначають антиоксидантні препарати з вмістом альфа-токоферолу, вітаміну С, каротиноїдів внутрішньо та зовнішньо.

Таким чином, знання механізмів фотобіологічної дії, показань для застосування того чи іншого варіанта фототерапії, методів профілактики небажаного впливу ультрафіолетових променів на шкіру робить фототерапію одним із ефективних та безпечних методів лікування шкірних хвороб.

Вперше опубліковано: KOSMETIK international journal, №2/2013