Ускладнення алергічного генезу у дерматокосметології

Алергія - це готовність організму до імунних реакцій, тобто алергічної реактивності. Алергічна реактивність — це така підвищена чутливість, коли розвиток реакції на специфічний антиген (речовина, що несе генетично чужорідну інформацію) зумовлює пошкодження тканин чи порушення їх функції. Поняття про порушення функцій необхідно внести тому, що при деяких алергічних реакціях, наприклад слабо вираженому анафілактичному або туберкуліновому шоці, макроскопічно обумовлені пошкодження відсутні.

Термін "алергія" означає змінену чутливість, а саме підвищену. Але чутливість і реакція — не те саме. Отже, неправомірно термін "алергія" вживати у значенні "алергічна реакція".

Підвищена чутливість до антигену є основою всіх імунологічних реакцій. Підвищена чутливість визначається наявністю високоавидних антитіл, клонів імунокомпетентних клітин із високоспецифічними рецепторами. Але наявність у сироватці крові специфічних антитіл може визначати не алергію, а навпаки, резистентність до її проявів. Таким чином, алергічна реактивність, або стан алергії - це властивість організму, що виникла в результаті імунологічної перебудови, давати реакцію на ушкоджуючий антиген, що протікає з пошкодженням тканин або порушенням їх функцій. Реакції цього є алергічними реакціями.

Процес формування алергічної реактивності слід називати алергізацією . В основі алергізації організму лежить процес формування підвищеної чутливості до дії специфічного антигену. Стан високої алергічної реактивності негативно впливає імунологічний захист організму. Алергічна реактивність змінюється відповідно до фазових закономірностей, і її відсутність або низький рівень можуть відповідати як низькому, так високому імунітету.

Головними причинами стрімкого зростання алергічних хвороб можна вважати такі ( схема 1 ).

1. Різке збільшення кількості алергенів у середовищі при науково-технічному прогресі (хімізація виробництва та побуту, лікувального процесу). Щорічно синтезується кілька десятків тисяч нових хімічних сполук.
2. Сільське господарство, промисловість, забруднення навколишнього середовища — вплив алергенів схильна до більшої кількості людей, а патогенний вплив став масивним, частим, тривалим: використання хімічних речовин у будівництві, обробці приміщень.
3. Зміна частки різних шляхів надходження в організм ксенобіотиків. Раніше алергени надходили переважно через шлунково-кишковий тракт, зараз більше половини речовин проникають через дихальні шляхи (свинець, техногенні гази, сірка), а дихальному тракті таких «фільтрів», як у печінці, немає. Основна тяжкість лягає на макрофаги та інші імунокомпетентні клітини, тому зростає частота алергізованого населення, частішають нові форми алергічних захворювань.
4. Почастішання випадків впливу на організм одночасно кількох речовин як алергенної, так і подразнюючої дії. Основою потенціювання є синдром зниження неспецифічної резистентності організму внаслідок змін в імунному статусі, метаболічних процесів, нейрогуморальної регуляції.
5. Серед перинатальних факторів ризику аллергодерматозів спадкова обтяженість становить 65-82,4%, причому по материнській лінії в 3 рази частіше, ніж по батьківській. Велике значення мають ранні та пізні гестози, вживання під час вагітності облігатних алергенів, раннє штучне вигодовування [1, 2].

Схема 1

Як було зазначено раніше, в основі будь-якої алергії, як би вона не виявлялася, лежать зміни в імунному статусі. Імунітет можна визначити як здатність організму ідентифікувати, нейтралізувати та елімінувати чужорідні структури з метою збереження власної цілісності – гомеостазу. Цю здатність забезпечує імунна система, яка у процесі еволюції виникла з клітин лімфи та макрофагів. Вони беруть участь у роботі імунної системи як власними силами, забезпечуючи клітинний імунітет, і разом із білковими продуктами своєї активності — антитілами, забезпечуючи гуморальний імунітет. Імунна система функціонує як єдине ціле, а поділ на два типи — суто умовний.

Голова комісії EAACI (Європейської асоціації фахівців з алергії та клінічної імунології) професор Пол Ван Каувенберге (Бельгія) вважав, що до 2015 року половина жителів Європи страждатиме на будь-який вид алергії. Для інфекційних захворювань порогом епідемії вважається 1% хворих. Таким чином, є достатньо підстав вважати, що зараз має місце епідемія алергічних захворювань.

Після розпізнавання антигену імунна система має його нейтралізувати та видалити. Це відбувається за допомогою спеціальних Т-клітин, які мають цитотоксичну дію та їх медіаторів — лімфокінів, або за допомогою В-клітин, які продукують антитіла. У нейтралізації та видаленні антигенних факторів з організму беруть участь і фактори неспецифічного захисту: фагоцитоз, комплемент та фактори пропердинової системи.

Робота всіх перелічених компонентів імунної системи утворює імунологічну мережу, регулюється в такий спосіб, що імунна реакція настає у потрібний момент, спрямовано певний антиген, адекватна і регулюється за часом. Відсутність однієї з цих якостей викликає в організмі порушення та серйозні захворювання, що загрожують самому його існуванню [3].

Значення термінів "алергія"

Це слово походить від двох грецьких слів: allos - "інший", "інший" і ergon - "робити", тобто дослівно "робити по-іншому".

Атопія - спадкова схильність до розвитку реакцій негайного типу гіперчутливості до поширених, звичайних речовин з тенденцією продукції антитіл, що належать до класу імуноглобулінів Е (реагінів) до екстремально малої кількості алергенів.

Системні атопічні захворювання характеризуються залученням до патологічного процесу різних органів і тканин. При атопії часто змінюються слизові оболонки різних органів прокуратури та систем організму. Алергічні реакції на шкірі утворюють певну групу захворювань, які називаються алергодерматозами.

Пов'язано це з тим, що найбільша кількість мастоцитів (опасистих клітин - клітин, що є шок-органом, на якому розвивається алергічна реакція негайного типу) знаходиться в шкірі. До них належать атопічний дерматит, кропив'янка, набряк типу Квінке. Хоча шкіра і не відноситься до лімфоїдних органів, проте в ній є клітини - мастоцити, що беруть участь у імунній відповіді. У фізіологічних умовах відбувається постійний приплив клітин із периферичної крові. Вважають, що існує особлива популяція лімфоцитів з афінітетом саме до шкіри — переважно це Т-лімфоцити — і що вони рециркулюють між шкірою та кров'ю. Антигенне роздратування багаторазово посилюють цей ефект, при якому частина лімфоцитів затримується у шкірі та залучається до імунної відповіді [4].

Алергічні реакції пов'язані здебільшого з використанням або несертифікованих препаратів, або складних багатокомпонентних складів. Але можлива сенсибілізація і запровадження легітимних препаратів, давно існуючих над ринком. Алергічні реакції можуть протікати за типом невідкладних станів (негайного типу) та відстрочено – у вигляді алергічного дерматиту (уповільненого типу). До алергічних реакцій негайного типу відносять анафілактичний шок, бронхоспазм, кропив'янку, набряк Квінке . Вони виникають протягом перших 48 годин, інколи ж і під час проведення процедури. Кожна з цих реакцій може загрожувати життю пацієнта.

Кропивниця та набряк Квінке

Кропивниця ( urticaria ) - захворювання, що характеризується швидким, більш менш поширеним висипанням на шкірі пухирів, що сверблять. Пухир є набряк обмеженої ділянки головним чином сосочкового шару шкіри. Одним із видів кропив'янки є набряк Квінке (гігантська кропив'янка, ангіоневротичний набряк), при якій набряк поширюється на дерму або підшкірний шар. Ця форма кропив'янки вперше описана Н. Quincke у 1882 р. (Фото 1, 2)

Кропивниця є поширеним захворюванням — приблизно кожна третя людина перенесла хоча б одноразово в житті кропив'янку. У структурі захворювань алергічного генезу кропив'янка посідає друге місце після бронхіальної астми, а деяких країнах, наприклад, у Японії — навіть перше.

Кропив'янка та набряк Квінке можуть виникати у будь-якому віці. Найчастіше захворювання зустрічається у людей від 21 до 60 років. Найчастіше хворіють жінки, що пов'язують з особливостями їхньої нейроендокринної системи. Обтяжена алергічна спадковість, за даними різних авторів, відзначається у 25-56% випадків. Кропивниця - гетерогенне захворювання, для якого характерна поява на шкірі уртикарних висипань.

Набряк Квінке ( гігантська кропив'янка ) - спадкове або набуте захворювання, для якого характерні набряк шкіри та підшкірної клітковини. При набряку Квінке можливий розвиток набряку слизових оболонок. Обидва захворювання зустрічаються у будь-якому віці, але частіше у період від 20 до 60 років. Майже в половині випадків кропив'янка поєднується з набряком Квінке. Кропив'янка та набряк Квінке можуть бути викликані цілою низкою факторів.

Класифікація кропивниць

Кропивниця буває:

• алергічна - харчова; на лікарські та хімічні речовини; побутова; епідермальна; пилкова; сироваткова; інсектна; інфекційна);

• фізична - механічна; холодова; теплова; променева (світлова та на рентгенівське опромінення); холінергічна;

• ендогенна - ензимопатична (дефіцит або недостатня активність інгібітора комплементу С1; дефіцит травних ферментів); дисгормональна; ідіопатична;

• псевдоалергічна - пов'язана з порушенням ліберації біологічно активних речовин (гістамін, серотонін та ін), дозозалежна і виникає без участі імунної системи.

Фактори та захворювання, що викликають розвиток кропив'янки, наведені у таблиці 1 [5]. Кожна із зазначених у класифікації форм кропив'янки має свій механізм розвитку. Однак їхньою загальною патогенетичною ланкою стає підвищення проникності мікроциркуляторного русла та розвиток гострого набряку в навколишній області.

Таблиця 1. Фактори та захворювання, що викликають розвиток кропивниці

Найнебезпечнішими вважаються наслідки при набряку Квінке, що виникає на оболонках мозку, на суглобах, а також на внутрішніх органах.

Набряк Квінке може розвиватися як гостро, і поступово. Характерно формування щільного безболісного набряку підшкірної жирової клітковини. Поширена локалізація - місця, де розташована пухка підшкірна клітковина: обличчя (особливо губи), ротову порожнину (м'яке небо, язик). Колір висипань частіше не змінений, рідше – рожевий. Сверблячка, на відміну кропивниці, не характерний. У чверті випадків уражається дихальна система (гортань, трахея, бронхи). У таких випадках з'являються осиплість голосу, кашель, високий ризик розвитку асфіксії. Можливий набряк стінок стравоходу, шлунка, кишечника.

Набряклість тканин пов'язана з підвищеною судинною проникністю, викликаною вивільненням медіаторів (гістаміну, простагландинів, лейкотрієнів, цитокінів та ін) із сенсибілізованих опасистих клітин, базофілів при їх контакті з алергеном. В якості такого алергену можуть виступати харчові продукти (арахіс, шоколад, молоко, екзотичні фрукти та ін), пилкові або пилові алергени, що вдихаються, а також лікарські препарати. Крім того, причиною набряку Квінке може стати вплив різних фізичних факторів, таких як холод, яскраве сонячне світло та ін., а також харчових, лікарських алергенів (сульфаніламідів, антибіотиків, ацетилсаліцилової кислоти, бромідів та ін.), косметичних засобів, запахів, підвищеної чутливість до холоду.

Особливо небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який трапляється приблизно у 25% усіх випадків. При виникненні набряку гортані спочатку відзначається захриплість голосу, кашель, що «гавкає», потім наростає утруднення дихання з задишкою інспіраторного, а потім інспіраторно-експіраторного характеру. Дихання стає галасливим, стридорозним. Колір обличчя набуває ціанотичного відтінку, потім різко блідне.

Клінічна картина набряку Квінке в області гортані: хворі неспокійні, кидаються. При поширенні набряку на слизову оболонку трахеобронхіального дерева до картини гострого набряку гортані приєднується синдром бронхіальної астми з характерними хрипами дифузними експіраторного характеру. У важких випадках за відсутності раціональної допомоги хворі можуть загинути при явищах асфіксії. При легкій та середній тяжкості набряк гортані продовжується від години до доби. Після стихання гострого періоду деякий час залишається захриплість голосу, біль у горлі, утруднене дихання, аускультативно вислуховуються сухі та вологі хрипи. Набряк Квінке в області гортані вимагає негайної інтенсивної терапії до трахеостомії.

При локалізації набряків на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту виникає абдомінальний синдром. Зазвичай він починається з нудоти, блювання спочатку їжею, потім жовчю. Виникає гострий біль, спочатку локальний, потім розлитий по всьому животу, супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою кишечника. У цей час може спостерігатися позитивний симптом Щеткіна. Напад закінчується профузним проносом.

При локалізації процесів на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгеальних симптомів, таких як ригідність потиличних м'язів, різкий головний біль, блювання, іноді судоми. Зрідка внаслідок набряку лабіринтних систем розвивається синдром Меньєра. Клінічно він проявляється запамороченням, нудотою, блюванням.

Лікування кропив'янки та набряку Квінке

Передбачити їх розвиток неможливо, навіть докладно зібравши анамнез. А тому кожен лікар-косметолог має вміти вчасно надати першу допомогу пацієнтові. Для цього в кабінеті, де проводяться маніпуляції (а не в адміністратора чи ще десь!), має бути аптечка невідкладної допомоги. У продажу є готові аптечки, до складу яких входять адреналін, Супрастин, Преднізолон, Дексаметазон, Сальбутамол та інші препарати.

Алгоритм дій при тяжких алергічних реакціях повинен бути записаний і вкладений в аптечку, щоб у ургентній ситуації лікар не розгубився та не втратив дорогоцінний час.

Необхідно: - припинити надходження алергену, змити залишки препарату з поверхні шкіри; ввести адреналін, Супрастин, Преднізолон або інші препарати, орієнтуючись на клінічну картину, що розвивається, і протокол лікування анафілаксії . Ампули не викидати — їх слід пред'явити співробітникам швидкої допомоги, яку слід викликати для госпіталізації пацієнта при середній або тяжкій алергічній реакції негайного типу.

В аптечці бажано мати систему для внутрішньовенного введення розчинів та флакон фізіологічного розчину, оскільки при розвитку шоку різко знижується тиск, а вчасно поставлена крапельниця може забезпечити можливість внутрішньовенного введення препаратів для більш ефективного лікування. Відповідно, має бути все необхідне для здійснення даної маніпуляції: джгут, лейкопластир, система для крапельниці тощо.

Алергічні реакції уповільненого типу, розвиваючись через 48-72 години, не є такими загрозливими, але завдають безліч неприємностей пацієнтам: свербіж, почервоніння, набряк, лущення. Їхнє лікування відповідає протоколу терапії алергічного дерматиту.

При гострій кропив'янці та набряках Квінке проводять таке ж лікування, як і за інших гострих алергічних реакцій, з впливом на різні патогенетичні ланки процесу.

При гострій кропив'янці та набряку Квінке на перше місце виходять заходи щодо швидкого усунення симптомів. Легкі реакції можна лікувати лише з використанням антигістамінних препаратів. Швидкий розвиток дії сучасних антигістамінних препаратів дозволяє застосовувати препарати другої та третьої генерації, позбавлених седативного ефекту: Алерон, Ксізал, Зилола, Цетрилєв, Фексофаст, Еріус по 1 таблетці на добу.

Для швидкості дії можна запровадити ампульовані розвари Тавегіла, Супрастіна. Нерідко позитивний ефект мають очисні клізми та застосування ентеросорбентів (активоване вугілля, Поліфепам, Альгісорб, Ентеросгель, Смекта). Всі хворі на кропив'янку і набряк Квінке повинні уникати прийому аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, тому що вони викликають загострення вже наявної кропив'янки в 50% випадків. Також слід виключити прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (капотен, енап, престаріум та ін), тому що велика ймовірність розвитку набряку Квінке. Необхідно уникати неспецифічних тригерів, таких як гаряча ванна або алкоголь.

Слід виключити причинний фактор та можливі тригери, якщо їх вдалося встановити. Якщо встановлений «винний» харчовий продукт, то він виключається з дієти. Але нерідко при кропив'янці мають місце псевдоалергічні реакції на природні компоненти їжі та харчові добавки. Якщо при гострій кропив'янці усунення причинного фактора призводить до вирішення проявів через 24-48 годин, то при хронічній кропив'янці для поліпшення стану потрібно 2-3 тижні.

Слід уникати і таких факторів, як інсоляція при сонячній кропивниці (важливо використання фотозахисних кремів з високим рівнем захисту), носіння тяжкості при кропивниці, пов'язаної з впливом фізичних факторів, купання в холодній воді при холодовій кропивниці і т. д. Пацієнтам зі спадковим ангіо слід дотримуватись особливої обережності при видаленні зубів, наркозі з інтубацією.

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок - це стан різко підвищеної чутливості організму, що розвивається при повторному введенні чужорідних білків та сироваток, медикаментів. Це одне з найгрізніших і найскладніших ускладнень лікарської алергії, що закінчується приблизно в 10-20% випадків летально.

Клінічні варіанти анафілактичного шоку з переважним ураженням:

• шкірних покривів з наростаючим шкірним свербінням, гіперемією, появою поширених кропив'янки, набряків Квінке;
• нервової системи (церебральний варіант) з розвитком сильного головного болю, появою нудоти, гіперестезії, парестезії, судом з мимовільним сечовипусканням та дефекацією, втратою свідомості з клінічними проявами на кшталт епілепсії;
• органів дихання (астматичний варіант) з домінуючою задухою та розвитком асфіксії через зміну прохідності верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку гортані та порушення прохідності середніх та дрібних бронхів;
• серця (кардіогенний) з розвитком картини гострого міокардиту чи інфаркту міокарда та інших органів.

Ступінь вираженості анафілактичного шоку залежить від швидкості розвитку судинного колапсу та порушення функції головного мозку.

• Легкий ступінь анафілактичного шоку (тривалість розвитку - від декількох хвилин до 2 годин) проявляється гіперемією шкірних покривів, свербінням, чханням, першінням, ринореєю, запамороченням, головними болями, гіпотензією, тахікардією, почуттям жару, наростаючою слабкістю, неприємними відчуттями в різних областях.
• При анафілактичному шоці середньої тяжкості раптово з'являється сильний свербіж, потім відразу слід утруднення дихання і різке зниження артеріального тиску, що і викликає шок. У хворого ледь промацується пульс, з'являється рясний піт, блідість або, навпаки, почервоніння шкіри. Людина відчуває різку загальну слабкість, відчуває незрозумілу тривогу, занепокоєння, страх, у нього настає втрата свідомості , мимовільна дефекація та сечовипускання.
• Анафілактичний шок тяжкого ступеня характеризується судинною недостатністю у вигляді колапсу та виникненням коми зі втратою свідомості, порушенням ритму серця, появою судом.

При анафілактичному шоку потрібна термінова допомога, тому що хвилини і навіть секунди зволікання та розгубленості лікаря можуть призвести до смерті хворого.

Лікування анафілактичного шоку ґрунтується на:

• блокування надходження ліків-антигена в кровотік;
• нейтралізації біологічно активних речовин, що рясно секретуються і надходять у кровотік в результаті реакції антиген-антитіло;
• відновлення гіпофізарно-наднирникової недостатності;
• виведення хворого з колапсу;
• зняття бронхоспазму;
• ліквідації явищ асфіксії;
• зменшенні проникності судинної стінки;
• вплив на психомоторне збудження;
• запобігання пізнім ускладненням з боку серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС.

Фото 1. Алергічна кропив'янка

Фото 2. Алергічна кропив'янка

Література

1. Вітров В. П., Онопрієнко А. В., Ареф'єва І. С. Прогностичне значення перинатальних факторів ризику та реалізації спадкової схильності до алергенів// Казанський медичний журнал.-1992.-№1.- С.62.

2. Кобринський Б. А. та ін. Роль спадковості у формуванні атопічних захворювань у дітей та заходи профілактики// Ріс. вісник перинатології та педіатрії.- 1995.- №1.- С. 17-20.

3. Хацкель З. Б. Алергологія у схемах і таблицях: Довідкове керівництво.-СПб.- СпецЛит, 2000.- 715 з.

4. Воронцов І. М., Маталигіна О. А. Хвороби, пов'язані з харчовою сенсибілізацією у дітей. - Л. - Медицина, 1986. - 272 с.

5. Бережна Н. М., Бабіна Л. П., Петровська І. А., Ялкут С. І. Алергологія: Словник-довідник. - К.: Наукова думка. 1986. - 448 с.

Повна версія статті у журналі PRO Cosmetology by «Косметолог» №5, 2016