Пілінг як компонент комбінованої терапії мелазми

Сабіна Зенкер, доктор медицини, дерматолог (Німеччина)

Мелазма - це стійке знебарвлення темної шкіри, що важко піддається лікуванню, зазвичай зустрічається у темношкірих жінок і жінок, що досягли статевої зрілості. Для захворювання характерні коричневі плями, переважно на обличчі або інших ділянках, що піддаються впливу сонця. Етіологія може бути різною: надмірна дія ультрафіолету, гормональні порушення, генетична схильність та побічні ефекти ліків. Нещодавно роль естрогену у виникненні мелазми стала більш ясною, оскільки пов'язаний білком рецептор естрогену (GPER), мабуть, посилює синтез меланіну за рахунок підвищення активності тирозинази. Вчені дійшли висновку, що таким чином GPER є потенційною лікарською мішенню для лікування хлоазми. M. Rostami Mogaddam та співавт. виявили, що існує взаємозв'язок між аутоімунною роботою щитовидної залози та мелазмою: у пацієнтів з мелазмою, порівняно з контрольною групою, частота порушень роботи щитовидної залози та позитивний результат на антитіла до тиреопероксидази були вищими. Вони також виявили, що існує значний зв'язок між низьким рівнем цинку та виникненням мелазми.

Клініка патології

Клінічно мелазма проявляється у вигляді безлічі плям, розташованих ближче до центру обличчя, а також на шиї, в області декольте і, можливо, на кінцевих відділах рук та ніг. Діагноз встановлюється на підставі огляду, у тому числі і під лампою Вуда: епідермальна мелазма досить пігментована і дає позитивний результат тесту під лампою, дермальна мелазма зазвичай забарвлюється в сірий колір та дає негативний результат обстеження. При гістологічному дослідженні в епідермісі, дермі або обох шарах шкіри виявляється підвищений рівень меланіну.

Мелазма є наслідком гіперфункції меланоцитів, що призводить до надмірного відкладення меланіну в епідермісі та дермі. Крім того, у деяких випадках це захворювання супроводжується куперозом, а також типовою ознакою фотостаріння шкіри – сонячним еластозом; іноді може відбуватися периваскулярна лімфогістіоцитарна інфільтрація. Мелазма як істотно впливає на естетичний вигляд пацієнтів, а й, безумовно, з їхньої психологічний стан.

На жаль, ефективне та безпечне лікування мелазми, як і раніше, залишається серйозною проблемою. Крім того, необхідно розробити ефективну програму для догляду за шкірою таких пацієнтів, оскільки захворювання схильне до рецидиву.

У скороченому огляді Кокранівської співпраці, опублікованому в J Am Acad Dermatol у 2014 році, повідомлялося, що «метааналіз неможливий через неоднорідність методів лікування» та «для розробки консенсусу необхідні рандомізовані контрольовані дослідження з чітко визначеними групами приватників та довгостроковими результатами». Як дерматолог, який сам страждає від цього захворювання, я розпочала свої клінічні дослідження з лікування препаратами для місцевого використання ще наприкінці 1990-х років. Моєю метою було знайти безпечний та ефективний метод, а також оптимальний терапевтичний підхід тривалого ведення шкіри, схильної до мелазми.

Топічне лікування

Існує кілька концепцій лікування мелазми. При місцевому лікуванні стратегія полягає у тому, щоб ефективно контролювати та пригнічувати надлишковий меланогенез за допомогою препаратів місцевого використання.

Третіноїн

До утворення меланіну можна вплинути на транскрипційну експресію тирозинази або знизити рівень меланогенних медіаторів (α-MSH). Хорошим прикладом препаратів для місцевого призначення є третиноїн – форма вітаміну А у вигляді карбонової кислоти. Повністю трансретиноєва кислота (ATRA), оскільки вона діє на ретиноїдактивовані фактори транскрипції, перешкоджає розвитку меланоцитів та меланогенезу, стимулює диференціацію попередників меланоцитів та видаляє диференційовані меланоцити завдяки своїй здатності відлущувати. У лікувальній косметиці часто використовуються інші похідні, наприклад ретинолу пальмітат (складний ефір ретинолу та пальмітинової кислоти) та ретинол (вітамін А, аксерофтол).

Гідрохінон

Поширеною стратегією боротьби з мелазмою є блокування під час синтезу меланіну основних ферментів, що беруть участь у меланогенезі, – тирозинази та пероксидази, а також інгібування акцептора АФК. Золотий стандарт тут, безперечно, гідрохінон (HQ). Цей препарат добре відомий своєю переважною дією на синтез меланіну. Оскільки його гідроксифенольна сполука структурно подібна до попередників меланіну, спосіб дії речовини переважно визначається як конкурентний інгібітор тирозинази. Гідрохінон впливає на утворення меланіну, а також на деградацію меланосом.

Ефективність гідрохінону залежить від дози, як і побічні ефекти його застосування. Типовими побічними ефектами є, як правило, легке подразнення шкіри або контактний дерматит, гіпопігментації, що нагадують конфетті, екзогенний охроноз (спостерігається в Південній Африці, де використовуються високі концентрації гідрохінону не фармацевтичної якості). На сьогодні випадків виникнення злоякісних новоутворень, пов'язаних із використанням гідрохінону, не зафіксовано.

Арбутін

Ще однією активною речовиною є арбутин. Це β-D-глюкопіранозид, що зустрічається в природі, отриманий з листя різних ягід (товкнянка, журавлина і т. д.). Він знижує активність тирозинази, не впливаючи на вираженість матричної РНК (мРНК), пригнічує активність полімерази 5,6-дигидроксииндол-2-карбонової кислоти (DHICA) (білок pmel17/silver) і інгібує вплив на дозрівання меланосом. Його ефективність також залежить від дози.

Койова кислота

Койєва кислота (5-гідрокси-2-гідроксиметил-4-пірон) – речовина, що синтезується грибами або бактеріями (Acetobacter, Aspergillus, Penicillium). Інгібує вільну тирозиназу шляхом хелатування міді. Койова кислота має сильну подразнювальну дію, має обмежене проникнення в шкіру через гідрофільність і також має дозозалежний ефект. Азелаїнова кислота, спочатку отримана з Pityrosporum ovale і ефективно застосовується при акне та розацеа, також може використовуватися для пригнічення продукції меланіну.

Фенілетил резорцинол є потужним антиоксидантом, що не подразнює, здатним знижувати синтез меланіну і пригнічувати запалення шляхом інгібування кокс-II-тирозинази та інших факторів, що стимулюють запальний меланін.

Аскорбінова кислота

Аскорбінова кислота перешкоджає синтезу меланіну, взаємодіє з іонами міді в активному центрі тирозинази та знижує допахінон, блокуючи окиснення DHICA. Одним прикладом агента з властивостями інгібування пероксидази є метимазол, антитиреоїдний агент, що належить до тіоамідної групи, який надає інгібуючу дію щодо окислення як грибної тирозинази, так і пероксидази 5,6-дигидроксииндола (DHI) з утворенням перекису O2 продукту.

Після пригнічення меланогенезу інгібування перенесення меланосоми та дисперсія меланіну є двома основними стратегіями зменшення небажаної пігментації та вмісту у шкірі меланіну. Основою для місцевої терапії мелазми є лінолева кислота, соя, альфа-гідроксикислоти (AHA) - гліколева , молочна кислота або інші (мигдальна, лимонна кислота і т. д.), що відлущують шкіру. Пілінг за допомогою альфа-гідрокислот призводить до витончення рогового шару та дисперсії меланіну, а також покращує проникнення інших активних речовин. Крім того, альфа-гідрокислоти відомі своєю антиоксидантною, протизапальною та антикомедогенною дією, покращують загальну якість шкіри. Поєднання гліколевої та молочної кислоти з гідрохіноном також інгібує вироблення меланіну та дуже ефективно для лікування мелазми. Ніацинамід має протизапальні властивості та може зменшувати перенесення меланосом. Бета-гідроксикислоти, наприклад, саліцилова кислота, розпушують кератиноцити і тим самим видаляють меланін.

Можливості пілінгів як терапія мелазми

Враховуючи потенціал згаданих вище препаратів для місцевого використання, комбінування їх для місцевого лікування мелазми має суттєве значення. Мета полягає в тому, щоб досягти контрольованого оновлення шкіри, для усунення небажаної гіперпігментації, а також контролювати процес утворення меланіну.

Крім того, будь-яке лікування слід починати з адекватного догляду за шкірою, який має підбиратися індивідуально. Лікувальні косметичні засоби відіграють важливу роль. До їх складу входять біологічно активні інгредієнти, які підвищують вологість та гідратацію шкіри, захищають, запобігають окисленню та запаленню, а також покращують обмінні процеси в клітинах. Традиційні препарати для місцевого використання, гідрохінон, третиноїн та кортикостероїди можна знайти у складах потрійних комбінованих кремів або формулі Клігмана, і вони є дуже придатними для цієї мети.

Відповідно до кількох факторів, таких як характеристики та тяжкість утворення мелазми, тривалість захворювання, можливі варіанти лікування (недавнє лікування або лікування, проведене багато років тому), тип і фототип шкіри, а також очікування та міркування пацієнта щодо ефективності та термінів терапії, я вирішую, які робочі засоби використовувати, і маю відповідні препарати місцевого застосування індивідуально. Є два стратегічні способи вибору препаратів місцевого застосування:

• більш високі концентрації специфічних агентів, таких як ретиноєва кислота або речовини, що відлущують. Вищий терапевтичний потенціал рецептурних ліків співпадатиме з більш ефективними результатами лікування, але також може призвести до збільшення необхідної перерви у їх використанні;
• як альтернативу слід уникати тривалого впливу гідрохінону і розглянути можливість підтримуючої терапії з використанням альтернативних агентів. Хорошим прикладом варіанта лікування без участі гідрохінону є спеціальні комбіновані пілінги. Типовими робочими агентами, відповідальними за ефект освітлення, можуть бути койєва кислота, альфа-арбутин, азелаїнова кислота, комплекс тирозинолу, вітамін С, ніацинамід, ретинілпальмітат та саліцилова кислота. Час впливу таких пілінгів залежить від усіх згаданих вище змінних – тяжкості мелазми, типу шкіри та її стану тощо.

Важливо розуміти, що сприятливі результати терапії можна отримати, використовуючи лише комбіновані пілінги. Ці процедури дуже підходять для лікування менш важких випадків та підтримки ефекту медичних процедур. Однак у багатьох випадках мелазма потребує серйознішого лікування.

Комбіноване лікування: пілінги + активні речовини

Медичні хімічні пілінги для лікування мелазми зазвичай складаються індивідуально на основі досвіду практикуючого лікаря шляхом поєднання різних засобів, рецептурних і не рецептурних. Мета полягає в тому, щоб поєднати ефект більш глибокого хімічного пілінгу, що контролюється, з ефектом місцевого освітлення. Ось чому має сенс індивідуально підбирати протокол лікування, комбінуючи ефект різних речовин із здатністю пілінгу контрольовано освітлювати та очищати шкіру.

Типовими лікарськими засобами, які включають ці програми, є гідрохінон (1,4-дигидроксибензол), третиноїн (трансретиноевая кислота) з саліциловою кислотою, молочна кислота, AHA-кислоти і аскорбінова кислота. Загальну силу цього лікування можна порівняти з пілінг середньої глибини. Шляхом зміни робочих агентів, їх концентрацій, способу доставки (наприклад, розчин або маска), часу впливу кількості нанесених шарів цей спосіб адаптується під кожного пацієнта.

Рішення про призначення будь-якого способу лікування має прийматись індивідуально для кожного пацієнта відповідно до показань. Крім того, потрібно скласти план догляду за шкірою до та після пілінгу. Пацієнт повинен розуміти, що шкіра, схильна до утворення мелазми, потребує індивідуальної «дієти», це означає, що при виборі відповідного засобу для догляду за шкірою потрібно бути дуже обережним, оскільки багато інгредієнтів можуть збільшити ризик виникнення, загострення або рецидиву післяпікментації. . Тому будь-якому пацієнту з мелазмою необхідно провести індивідуальний інструктаж з догляду за шкірою, а також рекомендувати використовувати SPF, адаптований до типу шкіри, щодня протягом року. Також потрібно попереджати, що факторами ризику є топічне нанесення та прийом внутрішньо гормонів.

Крім того, навчання наших пацієнтів є запорукою кращого дотримання призначень та успіху такого лікування. До початку лікування потрібно порівняти різні варіанти терапії, а потім розповісти, який результат ми можемо отримати, і пояснити пацієнтові, що повністю вилікувати мелазму не можна, але успішно усунути це захворювання шкіри можливо. Таким пацієнтам потрібно пропонувати реалістичну та ефективну концепцію лікування, оскільки це впливає на їхній емоційний стан.

Крім того, важливо наголосити на тому, що кожен пацієнт повинен розуміти, що він повинен бути обережним при виборі засобів догляду за шкірою і використовувати SPF, адаптований до типу шкіри, щодня протягом року. Ще пацієнт повинен розуміти, що варіант лікування може не спрацювати: великий ризик загострення або індукції післязапальної гіперпігментації та рецидиву захворювання.

Підбиваючи підсумки

Як ми вже говорили, існують різні варіанти місцевого лікування, описані в літературі та які клінічно використовуються протягом багатьох десятиліть. Мій особистий 15-річний досвід проведення місцевих дерматологічних процедур лікування мелазми показує, що такі методи можуть бути дуже ефективними як для лікування, так і для попередження рецидиву. Але в даний час немає достатньої доказової бази ефективності багатьох процедур, що відбулися, відсутня стандартизована система оцінки результатів, а існуючі дослідження мають недостатню тривалість і обсяг. Як говорилося в скороченому огляді Кокранівської співпраці, опублікованому в J Am Acad Dermatol у 2014 році, для того, щоб знайти консенсус щодо того, як найкраще лікувати мелазму, «необхідні рандомізовані контрольовані дослідження з чітко визначеними групами учасників та довгостроковими результатами».

Висвітлення мелазмової пігментації пілінгами з додаванням нерецептурних та рецептурних речовин, що діють на різні етапи меланогенезу, є ефективним та безпечним способом лікування з довготривалою перспективою.

Вперше опубліковано у "Les Nouvelles Esthétiques Україна" №2 (114) /2019