Лазерні технології в лікуванні пігментних і судинних патологій

У своїй щоденній практиці я часто зустрічаю пацієнтів, які скаржаться на недоліки шкіри у вигляді плям, почервоніння, численних розширених капілярів. Для корекції цих проблем можна застосовувати апаратні й лазерні технології, тим паче сьогодні маємо великий досвід лазеротерапії в дерматології. Важливо розуміти глибинні основи процесу взаємодії лазерного випромінювання на покриви шкіри, оскільки ці знання впливають на вибір лазера та його налаштувань під час лікування різних пошкоджень.

Лазер (від англ. LASER – Light Amplification by Stimulated of Radiation – посилення світла вимушеним випромінюванням) – це пристрій, що дозволяє створити потік випромінювання, який має унікальні властивості для застосування в медицині. Лазерний промінь – це потік монохроматичного світла, що має невелику площу перерізу. Світло – електромагнітна хвиля, яка поширюється у просторі з величезною швидкістю.  

Першим дерматологом, який використовував лазер для косметологічних цілей, став Леон Голдман, який вважається батьком лазерної медицини. Новим еволюційним етапом стала розробка концепції селективного фототермолізу Річардом Роксом Андерсоном (R.R. Anderson).

Річ у тім, що світлові технології засновані на специфічній взаємодії електромагнітного випромінювання певної довжини хвилі (фотонів) з конкретними речовинами в шкірі, здатними поглинати це випромінювання. Такі речовини отримали назву хромофорів і є головними мішенями під час опромінення. Основними хромофорами для лазерного впливу в косметології й естетичній медицині є такі: 

1. Вода. Прозора у всьому видимому діапазоні хвиль і його околицях (200-900 нм), але добре поглинає світло з довжиною хвиль менше  ніж 150 нм і більше  ніж 1300 нм.
2. Гемоглобін. Максимум поглинання окси- та дезоксигемоглобіну перебуває в діапазоні 600-750 нм.
3. Меланін. Відносно селективним для дії на меланін вважається діапазон 630-1100 нм. Інтенсивність поглинання меланіном світлової енергії зменшується із збільшенням довжини хвилі випромінювання. Короткі хвилі можуть пошкоджувати пігментні клітини, маючи відносно невисоку енергію. 
4. Вуглець. Чистим вуглець потрапляє у здорові тканини лише ззовні та відомий як татуювальний пігмент. Через дуже сильне поглинання в широкому діапазоні хвиль вуглець не пропускає світло всередину шкіри, що призводить до високого поверхневого нагрівання.

Як відомо, різні складові шкіри поглинають світло з різними довжинами хвиль, тому лазери різняться між собою і застосовуються для лікування різних шкірних патологій. За численних переваг у лазерів є один істотний недолік – вони не є універсальними, оскільки створюють потік випромінювання лише на одній довжині хвилі (наприклад, Nd:Yag – 1064 нм, Alex – 720-780 нм, Er:Yag – 2940 нм). Однак існують апарати, які випромінюють у широкому діапазоні хвиль, і за допомогою змінних світлофільтрів можна вибрати саме ту хвилю, яка необхідна у конкретному випадку, – це технологія інтенсивного імпульсного світла (Intense Pulsed Light, IPL).

Метод фотокорекції 

Головна складова IPL-апаратів – лампа із кварцового скла, заповнена газом ксеноном з електродами всередині. У момент проходження між електродами розряду відбувається іонізація газу і виникає світловий імпульс, який містить електромагнітні хвилі, що належать до різних частин спектру. Таким чином, для IPL характерним є так зване поліхроматичне випромінювання з довжиною хвилі від 400 до 1200 нм – це видиме світло і ближня частина інфрачервоного спектру. Завдяки широкому діапазону, фахівець може підібрати необхідний світлодіод для лікування певного виду дисхромій. Друга особливість IPL-технології – неколлімованість. На відміну від лазера, який характеризується вузькоспрямованістю, IPL-апарати формують розбіжні пучки світла. Це розширює зону опромінення – за один спалах обробляється набагато більша область. Принцип дії IPL-пристроїв у тому, що більшу частину енергії світла, що виділяється, абсорбують поверхневі мішені, що в першу чергу містять пігмент. Таким чином, за допомогою IPL-технології можна впливати на пігменти в плямах шкіри, що старіє, та небажаному волоссі, лікуванні поверхневих дисхромій різного генезу. Після впливу помітно покращується  колір і тон шкіри. У цьому полягає головна перевага IPL-фототерапії.

Підбір параметрів впливу 

Слід розглянути вплив різних видів лазерів на пігментні дефекти. Визначальною у виборі лазера   насамперед буде глибина залягання пігменту. В разі хибної діагностики, відповідно, можуть бути неправильно підібрані лазеротерапія й параметри. 

1. Поверхневі епідермальні ураження – для їх видалення може використовуватись лазерне випромінювання, яке має високий коефіцієнт абсорбції меланіном. Це можуть бути як довгоімпульсні, так і короткоімпульсні лазери, і IPL-системи:

• довгоімпульсні лазери: 511, 532, 585/595, 694, 755;
• QS-лазери: 535, 755, 785, 1064 нм;
• IPL – 560-1200 нм.

2. Поверхневі епідермальні пошкодження з кератозом – потрібні руйнації не тільки пігменту, але й тканини, тому основним методом їх видалення буде аблятивний фототермоліз – суцільним або фракційним променем УК:Yag та СO2-лазерів.

3. Дермальні пігментні дефекти – вимагають високоенергійного короткоімпульсного впливу Q-switched наносекундних і пікосекундних лазерів із довжиною хвилі 755 та 1064 нм. У разі дермальних дефектів шліфування протипоказане.

Світлові технології не завжди забезпечують 100 % і безпечне рятування від пігментних плям, проте практично за всіх видів дисхромій дають результати. Розуміння можливостей сучасних апаратних методів лазерного впливу допоможе забезпечити коректніший підбір лазера залежно від виду порушень і підвищити безпеку й ефективність процедур.

Клінічний випадок 

Пацієнтка Н., 38 років, звернулася зі скаргами на пігментні плями на обличчі, що виникли 10 років тому після вагітності, посилилися після сонячного опіку, стають більш видимими влітку, а також на велику кількість дрібних капілярів у ділянці щік і крил носа. Об’єктивно під час огляду виявлено дисхромію шкірних покровів у вигляді післязапальної гіперпігментації, а також численні поверхневі телеангіектазії (ТАЕ) (фото 1 А-В). 

Фото 1 А-В. Пацієнтка до процедур

Гормональний фон – у нормі. Пацієнтка обстежена у гінеколога й ендокринолога – без особливостей. В анамнезі: застосовувалась курсова терапія поверхневими хімічними пілінгами з AHA-кислотами, доглядова космецевтика з гідрохіноном. Пацієнтка зазначила незначний ефект. 

Для комплексного терапевтичного впливу була обрана тактика лікування за допомогою IPL-терапії («фототерапія, фотоомолодження») для усунення пігментації та вплив неодимовим лазером Nd:Yag 1064 нм для корекції судинної патології.

Діапазон випромінювання, що генерується IPL-пристроєм (500 – 1200 нм), поглинається усіма основними хромофорами шкіри – меланіном, гемоглобіном і водою. Для більш цільової дії використовуються змінні світлофільтри.

Пацієнтці було проведено три сесії IPL-терапії з інтервалом у 3 тижні. Під час перших двох сесій використовувалися світлофільтри 550 нм. Потужність 6-9 Дж/см2, 2 Гц. Перед процедурою важливо провести ретельний демакіяж і нанести достатню кількість прозорого безбарвного гелю для запобігання опікам. В останню, третю, сесію застосували світлофільтр із довжиною хвилі 600 нм для впливу на глибші шари меланіну. 

Для корекції судинного компонента у вигляді ТАЕ через 1 місяць після процедури IPL провели один сеанс впливу Nd:Yag 1064 нм. Довгохвильове випромінювання неодимового лазера проникає досить глибоко в шкіру, проте селективність його поглинання відносно невелика. Останнє пов’язане з близьким за інтенсивністю поглинанням гемоглобіном і меланіном. Завдяки зазначеним факторам можлива коагуляція поверхневих і судин,  що глибоко залягають,  діаметром навіть понад 1 мм.

У пацієнтки частина судинного компонента була усунена за допомогою фотолікування. Червоні лінійні та розгалужені ТАЕ артеріолярного походження, що залишилися, видалено Nd:YAG 1064 нм, діаметр світлової плями 2,5 мм, потужність – 125 Дж/см2. Цей тип ТАЕ часто зустрічається у пацієнтів зі світлою шкірою (I і II фототипи за Фітцпатриком). 

В області носа і центральних областей щік такі утворення найімовірніше спричинені стійким артеріолярним розширенням судин через слабкість судинних стінок. Орієнтиром закінчення лазерної процедури є зникнення судини, а не знебарвлення або поява пухирів. 

Через три тижні після лікування під час огляду пацієнтка зазначила значне освітлення пігментації та зменшення судинного компонента (фото 2 А-В).

Фото 2 А-В. Пацієнтка через 3 тижні після курсу процедур

Дуже важливо пам’ятати про призначення післяпроцедурного догляду. У відновлювальний період у першу добу догляд передбачає холод на область впливу протягом 10-15 хвилин.

Для очищення оброблених ділянок необхідно використовувати м’які космецевтичні засоби. Крем Біпантен використовується як зволожувальний засіб, що прискорює загоєння.  Також слід уникати відвідування басейну, сауни/бані 7-10 днів після процедури. Для профілактики післязапальної пігментації необхідно призначати сонцезахисний крем із SPF 50+ 4-8 тижнів після дії лазером.

ВИСНОВКИ

Лазеротерапія є ефективним методом корекції пігментних і судинних патологій шкірних покривів. Для досягнення ефективніших результатів можна комбінувати лазерну дію, використовуючи селективний фототермоліз з технологією інтенсивного імпульсного світла.