Абляційні фракційні лазерні дії: фракційний фототермоліз

Абляційні впливи фракціонованим променем застосовуються для доставки лазерної енергії глибше за рівень базальної мембрани і, як правило, для втручань на рівні дерми. У деяких клінічних випадках можлива робота вище за базальну мембрану. Загальною для цих методик є формування «колон» ушкодження в дермі та неможливість створити рівну площину на поверхні шкіри або рубцевої тканини. Фракційна абляційна технологія дрилінгу (свердління) із застосуванням Er:YAG-лазера дозволяє створити абляційні колони на глибину до 5 мм.

У фракційному абляційному режимі здебільшого використовуються мікропромені діаметром від 100 до 250 мкм. Використання діаметра мікропроменя менше за 100 мкм недоцільно через здатність шкіри скорочуватися. Застосування мікропроменя діаметром понад 250 мкм спричиняє суттєве порушення цілісності базальної мембрани й ефект взаємного перекриття термальних зон навколо абляційних колон, що призводить до більшої травматизації дерми та більш тривалого післяопераційного періоду. Пошкодження шкіри при фракційному фототермолізі має становити від 5% до 20% від загальної площі оброблюваної поверхні.

Фракційний дрилінг ER:YAG-лазером

Безперечною перевагою абляційних фракційних технологій, що реалізуються із застосуванням Er:YAG-лазера, є створення ідеальних умов для скорочення площі шкіри та рубцевої тканини. «Абляційна колона» відразу після процедури «порожня». Усі тканини, що були на шляху лазерного променя, випаровані. І тут відбувається одномоментне скорочення площі шкіри, оскільки для цього є фізіологічні умови. Створений лазерним променем перфораційний отвір на базальній мембрані діаметром до 250 мкм закривається за 2-3 дні, що унеможливлює утворення рубця і мінімізує ризик ускладнень.

Висока абляційна здатність фракціонованого променя забезпечується високими значеннями енергії. Внаслідок фокусування лазерного променя за допомогою сканера відбувається збільшення густини енергії в сотні разів зі збільшенням глибини проникнення. Через високу енергію мікропромінь завжди працює в режимі «холодної» абляції.

Мінімальна зона незворотної коагуляції (7-10 мкм) у фракціонованого променя Er:YAG-лазера заснована на реалізації феномена холодної абляції.

Можливість холодної абляції мікропроменем особливо важлива для роботи з рубцевою тканиною через небезпеку нагрівання (ознаки запалень рубця або можливість існування «сплячої» інфекції в рубцях постакне та низці інших випадків). Велика глибина фракційної роботи (до 1,5 мм і більше) поєднується з вираженим скороченням площі утворення та коротким періодом реабілітації.

Застосування абляційної фракційної техніки «дрилінгу», що реалізується із застосуванням сканера для Er:YAG-лазера, дозволяє досягти вираженого скорочення площі шкіри на всю глибину.

Особливості фракційного променя СО2-лазера

На відміну від фракційного дрилінгу Er:YAG-лазера, абляційно-коагуляційна технологія застосування фракціонованого променя СО2-лазера має низку особливостей. Колона, що формується фракціонованим променем СО2-лазера, складається з абляційної зони (глибиною до 500 мкм), зони незворотної коагуляції (до 200 мкм) та зони оборотного термічного ушкодження (до 300 мкм). Сумарна дія може досягти 1 мм.

Застосування технологій фракціонованого променя СО2-лазера не завжди дозволяє досягти необхідної абляційної глибини, а наявність великих зон термонекрозу призводить до тривалого періоду реабілітації. Зважаючи на низьку пікову потужність лазерного генератора СО2-лазера, єдиним шляхом збільшення абляційної глибини є збільшення тривалості імпульсу, що призводить до збільшення термічного пошкодження тканин.

Агресивні варіанти застосування фракціонованого променя СО2-лазера для збільшення абляційної глибини (тривалість імпульсу – 1,5 мс) призводять до формування великих зон термічного пошкодження дерми внаслідок злиття зон термоушкодження навколо кожної колони.

Для збільшення глибини пошкодження в абляційних технологіях СО2-лазера використовують технології повторення імпульсів – режим Stack.

Плюси та мінуси

Перевагою методик застосування фракціонованого променя СО2-лазера є поєднання методик абляції та коагуляції в одному імпульсі, що дозволяє проводити ефективні процедури омолодження із застосуванням однієї довжини хвилі лазерного випромінювання. Однак лімітована глибина впливу (максимум 1,3 мм) не дозволяє досягати ефекту омолодження середньої та глибокої дерми.

Застосування абляційних фракційних технологій Er:YAG-лазера та СО2-лазера вище базальної мембрани має мінімальну омолоджуівльну дію. Скорочення площі епідермісу не дає стійкого клінічного результату, а дрібнопластинчасте лущення, що виникає в післяопераційному періоді, виражається тільки в ефекті легкого пілінгу. Процедури переносяться дуже легко, період реабілітації зводиться до 2-4 днів. Подібні процедури або виконуються курсом, або використовуються як процедури «переконання» під час підготовки до радикальніших впливів.

Використання фракційних методик на глибину від 200 до 1 500 мкм дозволяє руйнувати нижні фіброзні підстави зморшок, лікувати розтяжки, рубцеву тканину, проводити процедури, спрямовані на омолодження. У цьому стійкість і вираженість результату прямо пропорційно залежить від глибини абляційної колони.

У всіх випадках проведення процедур омолодження потрібний вплив на дерму. Температурне пошкодження дерми призводить до появи білків теплового шоку та запуску реакцій клітинного імунітету, тобто до розвитку асептичного запалення. Внаслідок перебігу реакцій клітинного імунітету відбувається стимуляція активності фібробластів, що призводить до активації процесу неоколагенезу. Реакція клітинного імунітету триває 21 день, перші молекули молодого колагену утворюються до 24-го дня. 

Також дуже суттєвим фактором омолодження є реваскуляризація обробленої галузі. Внаслідок формування абляційної колони завжди є елементи руйнування мікроциркуляторного русла.

Підсумовування ефектів реваскуляризації й асептичного запалення призводить до нормалізації нейрогуморальної регуляції області, нормалізації меланогенезу та формування волокон молодого колагену й еластину. Реструктуризація дерми є основою всіх методик омолодження.

Для проведення процедур омолодження з вираженим клінічним результатом найбільш доцільно поєднувати методики холодного фракціонування із застосуванням Er:YAG-лазера та методики оборотного термічного пошкодження дерми на всю глибину із застосуванням Nd:YAG-лазера або іншими технологіями доставки тепла в шкіру. У цих випадках омолодження захоплює всі шари шкіри.

Альтернативним варіантом проведення процедур омолодження слід вважати технологію DOT (дозований оптичний термоліз), що реалізується за допомогою СО2-лазера з технологією Stack. Глибина дії обмежується 1 мм, тобто верхнім шаром дерми.

Висновки

Фракційні абляційні технології роботи – інструмент для отримання вираженого ефекту скорочення площі шкіри, сполучної та рубцевої тканини. Метод, залежно від типу й технічних особливостей лазера, здатний надавати потужний стимулюючий вплив на різні шари дерми (глибина впливу – до 5 мм) з отриманням вираженого ефекту омолодження, нормалізації меланогенезу та нейрогуморальної регуляції ділянки шкіри.

• Фракційні абляційні технології не формують рівну площину і не змінюють світловідбивні властивості поверхні шкіри.
• Отриманий результат клінічно виражений, залежить від глибини абляційного впливу.
• Методика ефективна в разі багаторазового застосування (курс становить 2-6 процедур).
• Є ризик інфікування глибоких верств дерми.
• Післяопераційний період становить від 3 до 30 днів, залежно від технології.
• Застосовується як самостійна технологія та в комплексних програмах.

---

За матеріалами Les Nouvelles Esthetiques Україна