Лазери в лікуванні шкірних рубців. Клінічний досвід

---

Євген Скивка, лікар-дерматовенеролог, косметолог, незалежний експерт у галузі лазерних технологій для дерматології й косметології (Україна)

---

Продовження, початок статті тут.

У попередньому матеріалі було детально розглянуто комбінації хірургічних, терапевтичних методів і ранньої профілактики патологічних рубців, використання яких дозволяє лікарям очікувати найкращих результатів у кожному конкретному випадку. В продовженні матеріалу – методи корекції та схеми лікування рубців від експерта

За тривалістю існування рубці поділяють на «молоді» (до 1 року) та «старі» (понад 1 рік). Формування рубця (дозрівання колагенових волокон, зменшення кількості кровоносних судин та клітин, ущільнення рубцевої тканини – фіброзування) відбувається протягом року, і подальші зміни рубця незначні. Таким чином, найбільш сприятливим періодом для корекції вважаються перші 7-9 місяців після виникнення рубця, в цей період можна досягти якнайшвидшого формування м'якого нормотрофічного рубця, який буде мало відрізнити від навколишніх тканин. Через 12 місяців рубець уже повністю сформувався, і для досягнення гарного естетичного результату необхідно використовувати дорожчі травмуючі хірургічні й апаратні методики з тривалим періодом реабілітації.

Методи лікування свіжих рубців

У своїй роботі для лікування свіжих рубців я застосовую такі методи:

• Ферментотерапія за типом мезотерапії на рубцеву тканину препаратами з гіалуронідазою та колагеногеназою.
• Зволоження за допомогою силіконових гелів і пластирів.
• Ранній площинний Er:YAG пілінг для вирівнювання рельєфу. В цьому випадку найкращі результати виходять у разі ранніх і багатоетапних 3-5 сеансів з інтервалом в 1 місяць, але до сосочкового шару дерми, при застосуванні лазера Er:YAG 2940 нм у режимі холодної абляції. Вплив на навколишні й тканини, що підлягають, мінімальний і менш агресивний, ніж при шліфуванні CO₂ та дермабразії.
• Застосування лазера Nd:YAG 1064 нм для усунення зайвого судинного компонента у рубці.
• Застосування лазера Q-sw Nd:YAG 1064 та Q-sw KTP 532 нм для усунення зайвого судинного компонента в рубці.
• Фракційне лазерне шліфування Er:YAG. Цей вид впливу на порядок ефективніший, ніж використання дермаролера або мікрогольчастої терапії «Дермапен», при цьому кількість сеансів у 3 рази менша. В результаті фракційного руйнування рубцевого фіброзного колагену ми запускаємо наново неоколагеногенез, який відбувається більш фізіологічним шляхом. Це призводить до ремоделювання глибоких шарів рубцевої тканини.
• М'яка фототермічна реконструкція для підвищення еластичності й розм'якшення рубцевої тканини за допомогою лазера Nd:YAG 1064 нм.
• Мезотерапія з гіалуроновою кислотою, полінуклеотиди, амінокислоти, PRP-терапія можуть використовуватися як монотерапія, а також поєднуватися з будь-якими іншими методами, помітно потенціюючи їх вплив на тканину.
• Субцизія дна рубця голкою 21G або канюлею, яка вводиться через інтактну шкіру з подальшим використанням гіалуронових філерів.

Схеми лікування рубців

Схема №1. Атрофічні рубці на кшталт «кратера» одиничні чи множинні, але розташовані на відстані один від одного.

Основна мета – максимально зіставити рівні рубцевої та здорової тканини шкіри.

Застосовується: а) метод лазерного шліфування Er:YAG 2940 нм, режим «холодної» абляції зі зняттям «борту» кратера й обробкою площею без поглиблення дна рубця; б) метод площинного лазерного шліфування до середини епідермісу, а потім фракційний фототермоліз із глибиною впливу 300-500 мкм по всій поверхні; в) фракційний фототермоліз по всій поверхні. Як обов'язкове доповнення – субцизія дна рубця спеціальною голкою (вводиться через інтактну шкіру).

Методи «б», «в» припускають повторення втручання, оптимально через 14 днів курсом 3-5 процедур.

Схема №2. Гіпертрофічні рубці зі значною зміною рельєфу шкіри (+/-) та схильністю до активізації, рецидиву та переходу в келоїд.

Основна мета – зробити рубці менш помітними та стерти з пам'яті пов'язані з ними неприємні спогади.

За явних ознак активності рубцевої тканини (значна гіперемія, свербіж і дискомфорт у рубці) призначається мезотерапія «Лонгідаза 3000» й електрофорез з «Ферменколом». Апаратні методи, що нормалізують мікроциркуляцію і мають імунокорегувальну дію, – НІЛІ, LDM масаж, мікроструми, механо-вакуумний масаж. Можливо проводити поверхневі фракційні лазерні шліфування із призначенням ТГКС на сьомий-перший день після шліфування (лазер-асоційована доставка лікарських речовин).

Після ліквідації запалення проводиться шліфування рубця за схемою №1 «а» або «б» із веденням рани під силіконовими пластинами.

Клінічні випадки

Клінічний випадок 1. Пацієнтка Н., 35 років.

Діагноз. Зрілий атрофічний посттравматичний рубець в області чола довжиною 15 см та шириною 0,6 мм.

Призначення. Для вирівнювання поверхні рубця застосовувалося площинне шліфування за допомогою лазера Er:YAG 2940 нм (фото 1).

Параметри. Діаметр променю 5 мм, тривалість імпульсу 100 мкс, щільність енергії 7 Дж/см². Для знеболювання застосовувалася інфільтраційна анестезія «Ультракаїн Д-С форте», після чого проводилося лазерне шліфування дна та «бортів» рубця до створення єдиної плоскої поверхні.

Результат. Після одноразового лазерного шліфування було отримано виражене вирівнювання поверхні рубця внаслідок запуску адекватного неоколагеногенезу в зоні атрофії.

Фото 1: а – до лікування; б – через 2 місяці після лазерного шліфування

Клінічний випадок 2. Пацієнтка І., 53 роки.

Діагноз. Зрілий рубець у зоні міжбрів'я з розмірами 2 на 4 см, з нерівномірним рельєфом, є місця гіпертрофії та нормотрофії. Рубець з'явився внаслідок запального процесу після введення філера з гіалуроновою кислотою. Для лікування застосовували ін'єкції з гіалуронідазою й антибіотикотерапію. Через 1 рік пацієнтка звернулася до нашої клініки для корекції рубця.

Призначення. Для розсмоктування залишків гіалуронової кислоти було проведено ін'єкційну ферментотерапію препаратом «Лонгідаза 3000 МО». Для вирівнювання поверхні рубця призначено лазерне площинне та фракційне шліфування за допомогою лазера Er:YAG 2940 нм (фото 2). Для знеболювання застосовувався «Ультракаїн Д-С форте», після чого проводилося лазерне шліфування частини рубцевої тканини, що підвищується, до створення єдиної плоскої поверхні з навколишніми тканинами і фракційна абляція всієї оброблюваної площі.

Домашній догляд. Силіконова пов'язка Mepiform, експозиція 14 годин протягом доби, тривалість 5 місяців.

Результат. Після однієї процедури лазеротерапії отримано виражене вирівнювання поверхні рубця.

Фото 2: а – до лікування; б – через 1 рік після одноразового лазерного шліфування

Клінічний випадок 3. Пацієнтка О., 29 років.

Діагноз. Свіжий атрофічний рубець округлої форми діаметром 5 мм, дно рубця на 1 мм нижче від навколишньої тканини після видалення внутрішньодермального невуса праворуч від крила носа.

Призначення. Для вирівнювання поверхні рубця застосовувалося площинне та фракційне шліфування за допомогою лазера Er:YAG 2940 нм (фото 3). Додатково проведена субцизія дна рубця одразу після шліфування.

Результат. Після одноразового лазерного площинного та фракційного шліфування було отримано виражене вирівнювання поверхні рубця внаслідок запуску адекватного неоколагеногенезу в зоні атрофії.

Фото 3: а – до видалення внутрішньодермального невуса; б – через 30 днів сформувався атрофічний рубець; в – на п’ятий день після лазеротерапії; г – вигляд шкіри на 30-й день після лазерного шліфування

Клінічний випадок 4. Пацієнтка О., 37 років.

Діагноз. Посттравматичні свіжі рубці червоного кольору на лобі праворуч з неоднорідним рельєфом, є гіпертрофії й атрофії. Вік рубця 3 місяці.

Призначення. Одноразово проводилося хірургічне лікування рубців, потім для вирівнювання їх поверхні застосовувалося площинне та фракційне шліфування за допомогою лазера Er:YAG 2940 нм (фото 4).

Домашній догляд. Силіконова пов'язка Mepiform, експозиція 14 годин протягом доби, 5 місяців.

Результат. Після одного сеансу хірургічного лікування та чотирьох процедур було досягнуто збліднення та виражене вирівнювання поверхні рубців.

Фото 4: а – до лікування, б – через 2 роки після лікування (один сеанс хірургічної корекції + чотири сеанси площинного та фракційного лазерного шліфування).

Клінічний випадок 5. Пацієнтка О., 41 рік.

Діагноз. Посттравматичні свіжі рубці червоного кольору. На лобі та щоці ліворуч з неоднорідним рельєфом, прояви атрофії. Вік рубця 2 тижні.

Призначення. Для вирівнювання поверхні застосовувалося площинне та фракційне шліфування за допомогою лазера Er:YAG 2940 нм (фото 5). Між процедурами застосовувалася мезотерапія з полінуклеотидами та механо-вакуумний масаж.

Домашній догляд. Силіконовий гель, 5 місяців.

Результат. Після шести процедур було досягнуто збліднення та виражене вирівнювання поверхні рубців.

Фото 5: а – до лікування, б – через 1 рік після лікування

Висновки

• Лікування будь-яких рубців на шкірі має бути комплексним. Застосовуються адекватні медикаментозні засоби (кортикостероїди, ферменти, імуномодулятори); хірургічні методи (висічення, вільна пластика, шліфування); фізіотерапія (лазерні технології).
• Для кожного рубця лікар має скласти схему його лікування залежно від стадії розвитку й типу рубця.
• Поширена думка, що не потрібно чіпати незрілі рубці у стадії формування, є на сьогодні помилковою. У нас з'явилося багато сучасних методів, які дозволяють модерувати хід рубця від першого дня рани. Ми можемо здійснювати протизапальну дію, прискорювати регенерацію, пригнічувати гіперпроліферацію, формувати гладку поверхню.
• Наша мета – зробити рубці менш помітними і стерти з пам'яті пов'язані з ними неприємні спогади.