Корекція рубців: комбінації апаратних, терапевтичних та хірургічних методів

---

Євген Скивка, лікар-дерматовенеролог, косметолог, незалежний експерт у галузі лазерних технологій для дерматології й косметології (Україна)

---

Оцінка типу шраму має вирішальне значення під час складання плану лікування, оскільки немає процедури, яка була б ефективною для всіх типів шрамів.

Багато експертів вже дійшли висновку, що хороші результати отримують за допомогою комбінації хірургічних, терапевтичних методів і ранньої профілактики патологічних рубців.

Лікар має у кожному випадку визначити найбільш досяжний результат і поставити собі задачу (Табл. 1).

Мета	Апаратні методи	Терапевтичні методи	Хірургічні методи
Згладжування ліній перепаду світла – корекція ланцюга шляхом усунення помітної різниці між рубцевими та навколишніми тканинами, згладжування ліній	Лазерне площинне шліфування Er:YAG, СО2, контактний мікроігольчастий RF Дермабразія	ТСА-пілінг, техніка ТСА-CROSS
Розм'якшення рубця	Фракційне лазерне шліфування Er:YAG, СО2. Неабляційне ремоделювання рубця Nd:YAG, Er:Glass. Мікрогольчастий RF	Хімічний пілінг Силіконові пластини та гелі Мезоролер, Dermapen Механо-вакуумний вплив
Усунення надмірного судинного компонента, почервоніння	Лазерна коагуляція судин у рубцевій тканині Nd:YAG, PDL, IPL. Низькоінтенсивне лазерне випромінювання	Мезотерапія, PRP, полінуклеотиди, озонотерапія, «Лонгідаза 3000», «Ферменкол» Силіконові пластини Мікрострумова терапія Механо-вакуумний вплив
Усунення різниці в кольорі між рубцевою та навколишніми тканинами (почервоніння або пігментація)	Знебарвлення рубця за допомогою Q-sw Nd:YAG 1064 нм	При пігментації – «Гідрохінон» 2-4%, коєва кислота, арбутин
Усунення підвищення рубця, зменшення його ширини	Лазерне площинне шліфування та фракційний фототермоліз Er:YAG, СО2	Мезотерапія кортикостероїдами	Кріодеструкція Висічення рубцевої тканини
Усунення западання рубця	Колаген-індукуюча терапія за допомогою абляційних і неабляційних лазерів Мікрогольчаста терапія «Дермапен»	Філери з гіалуроновою кислотою, колагеном, гідроксіапатитом кальцію, полімолочною кислотою Ліпофілінг	Субцизія, висічення рубцевої тканини
Усунення в зоні рубцевого ураження обмеженої рухливості тканин	Фракційне лазерне шліфування Er:YAG, СО2	Ботулінотерапія	Субцизія, висічення рубцевої тканини з розрізами, що послаблюють на шкірі

Таблиця 1. Комбінації хірургічних, терапевтичних методів і ранньої профілактики патологічних рубців

Домінуючу нішу в корекції рубців постакне посідає лазерна терапія. Лазерні пристрої працюють шляхом фототермічного руйнування тканин, абляційного або неабляційного, та подальшої їх регенерації (рис. 1). У багатьох дослідженнях було продемонстровано утворення нового колагену у процесі загоєння після лазерного фототермолізу. Регенерація тканин є заміною старої непружної рубцевої тканини більш здоровою, міцною й еластичною.

Рис. 1. Абляційні та неабляційні лазери

Площинні абляційні лазерні шліфування дозволяють з ювелірною точністю видаляти тканину шар за шаром, досягаючи гладкості. І на відміну від механічної дермабразії, додатково завдають термічного ушкодження тканин, розташованих нижче. Ефективність цього виду шліфування наростає завдяки стимуляції неоколагеногенезу та ремоделювання шкіри протягом декількох місяців після процедури.

Поверхнева робота абляційного лазера має бути зосереджена на згладжуванні оптичної нерівності рубця, аби зробити його менш помітним. Термічне пошкодження призводить до скорочення та ремоделювання тканини, потім шкіра ущільняється та покращується її текстура (рис. 2).

Рис.2. Схематичне зображення роботи лазерного шліфування

Абляційні фракційні лазерні шліфування створюють просторово розподілені колони (стовпці) мікротермічного ушкодження – мікроскопічні лікувальні зони. Фракційна дія забезпечує глибоке проникнення лазерного променю в дерму з метою її пошкодження, чого не можна зробити при площинних абляційних методиках.

Фібробластам доводиться «латати» дефекти: у мікроабляційних каналах вони виробляють «острівці» колагену, і що більше каналів, то більше колагену синтезується. Таким чином, волокна фіброзного рубцевого колагену руйнуються, а на їхньому місці утворюються нові. Абляційні фракційні шліфування потребують менше часу на відновлення шкіри (2-6 днів), оскільки пошкодження зазнає лише частина шкіри порівняно з площинними методами, але й передбачають більшу кількість процедур (у 2-3 рази).

Неабляційні лазери (Nd:YAG 1064 нм, Nd:YAG 1440 нм, Er:glass, діодні тощо) забезпечують термічне пошкодження дерми без абляції епідермісу, тому кількість побічних ефектів тут значно менша і практично немає періоду реабілітації. Однак й ефективність значно нижча, тому потрібна більша кількість процедур, щоб отримати задовільні результати.

Субцизія

Хірургічні методики показують позитивні результати при корекції всіх видів атрофічних рубців. Існують такі техніки: субцизія для M-подібних та U-подібних рубців, а також хірургічна ексцизія.

У косметологічній практиці найчастіше застосовується субцизія – метод, заснований на теорії, що депресія рубця виникає через формування вертикальних фіброзних тяжів.

Розтин цих волокнистих структур за допомогою голок розглядається як можливість підняти дно рубця (рис. 3). Але причиною більшості рубців є не фіброзна тканина, а втрата тканини. Рубці самі собою є фіброзною тканиною. Сплощення рубця, досягнуте після субцизії, виникає через набряки та гематоми. Подальша реконструкція рубця навпаки може збільшити глибину депресії. Ця методика дає добрий результат тільки в комплексі з філерами.

Рис. 3. Метод субцизії атрофічних рубців за допомогою голки

В продовженні матеріалу детально розглянемо методи корекції та схеми лікування рубців на клінічних прикладах.