Рубці: огляд методів корекції

Правильне ведення ранової поверхні, превентивні заходи щодо запобігання патологічного рубцювання, раннє виявлення ознак формування келоїду необхідні і клініцисту, і фахівцю, який працює в галузі естетичної медицини.

Рубець (cicatrix) є вторинним морфологічним елементом, що розглядається в дерматології як результат еволюції висипів, що супроводжуються дефектом тканини. Однак у медичній літературі можна зустріти й інше визначення терміна «рубець» – патологічний стан шкіри (косметичний дефект), що розвивається внаслідок заміщення власних тканин шкіри сполучною тканиною після оперативних втручань і різних ушкоджувальних факторів (механічних, термічних, хімічних, іонізуючого випромінювання, глибокого деструктивного запалення тощо).

На сьогодні запропоновано досить багато класифікацій рубців, які ґрунтуються на систематизації за етіологічним фактором, розподілом на хірургічні та косметичні, фізіологічні й патологічні, за ступенем зрілості, клінічними проявами тощо. Також розроблено шкали оцінки ступеня важкості рубців. Однак найбільш затребуваними у клінічній практиці є найпростіші класифікації.

Механізм рубцювання

Відомо, що пошкодження шкіри до сосочкового шару дерми, як правило, гоїться без рубців завдяки збереженим епідермоцитам (кератиноцитам) базальної мембрани. При пошкодженні шкіри на рівні сосочків також може статися безрубцеве загоєння, якщо в достатній кількості збережені фрагменти базальної мембрани з кератиноцитами. Іноді на місцях таких дефектів залишається гіпопігментація з незначною осередковою атрофією.

При глибшому ураженні шкіри з повним руйнуванням базальної мембрани і кератиноцитвмісних структур – волосся, сальних і потових залоз – утворюється повноцінний рубець, що складається з щільної сполучної тканини і покритий епідермісом різної товщини (це залежить від площі й термінів існування рубця).

Проте дослідження останніх років не виключають можливості безрубцевого загоєння глибоких ранових дефектів шкіри при «вологому» веденні ранових поверхонь. Вологе середовище дозволяє клітинам шкіри безперешкодно взаємодіяти один з одним, переміщаючись міжклітинним матриксом за допомогою адгезивних молекул, і передавати через цитокіни і відповідні рецептори інформацію про відновлення нормальної структури пошкоджених тканин.

Будова рубцевої тканини

Морфологічно рубцева тканина складається в основному з білкових фібрилярних структур, представлених переважно колагеновими волокнами і незначною кількістю еластинових і ретикулінових волокон. У міжклітинній речовині спостерігається незначна кількість глікопротеїнів, протеогліканів та глікозаміногліканів. Серед клітинних елементів переважають фібробласти, які є основним функціональним елементом сполучної та рубцевої тканини. Крім того, в рубцях присутні плазматичні, лімфоїдні й опасисті клітини.

Залежно від термінів існування рубця співвідношення між кількістю фібрилярних структур, проміжної речовини та клітинних елементів різне. Так, у молодих рубцях більше клітинних елементів, а в старих – фібрилярних структур. Кількість проміжної речовини з віком рубця різко знижується.

Патологічні рубці виникають у результаті тривалого запалення в місці пошкодження шкіри або приєднання вторинної інфекції. Для утворення патологічних рубців обов’язковим є ушкодження шкіри. Воно може бути фізіологічним (прокол вушних раковин, хірургічні операції) та патологічним (травми, вугрова хвороба, опіки). Крім того, небезпечний також сильний натяг шкіри при накладанні швів. Надмірне утворення медіаторів запалення призводить до порушення мікроциркуляції та посиленого синтезу фібробластами колагену і глікозаміногліканів, індукції хемотаксису та проліферації певних популяцій фібробластів, які відрізняються високим обміном речовин і синтезом колагену. Набряк і запалення тканин призводить до гіпоксії, яка сприяє неадекватному зростанню сполучної тканини.

Вважається, що певні ділянки шкірного покриву більш схильні до утворення патологічних рубців – це верхня частина грудей, шия, обличчя, плечовий пояс. Люди темної раси схильні до утворення патологічних рубців. Існує також сімейна й синдромальна схильність. Деякі медикаменти (наприклад, ізотретиноїн) стимулюють утворення гіпертрофічних рубців.

У патогенезі келоїдних рубців важливе місце посідає конституційна особливість шкіри, порушення обміну речовин, ендокринна патологія, дефект комплексу колагенового біосинтезу.

Класифікація рубців

Рубці умовно ділять на дві великі групи: хірургічні та косметичні. Такий поділ зумовлений тим, що перша група є результатом нормальних захисних реакцій організму на пошкодження для підтримки гомеостазу, а друга група утворюється внаслідок патологічних змін у структурі рубцевої тканини.

Хірургічні рубці – це деформуючі, порушують функції органів і тканин й великі рубці. Пацієнти з такою патологією підлягають лікуванню у хірургів та хірургів-пластиків, які проводять корекцію рубців, зменшення їх площі, відновлення порушень функції тканин й опорно-рухового апарату, які часто супроводжують великі травми шкіри. Після операцій, спрямованих на розосередження тканин, ослаблення чи усунення їх натягу, відновлення функції опорно-рухового апарату чи інших органів, залишаються рубці, які є косметичним дефектом. Такі пацієнти звертаються по допомогу до косметологів чи дерматохірургів.

Косметичні рубці – рубці, що не порушують функції органів і тканин. Залежно від локалізації та глибини деструктивних змін вони можуть мати різні клінічні прояви. Так, рубець, що розташовується на одному рівні зі шкірою, що не спричиняє деформації шкіри і нижчепідлягаючих тканин, називають нормотрофічним. Якщо травма (опік, запалення, рана) розташовувалася на поверхні тіла з досить розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини і мала глибокий характер, рубець через деструкцію гіподерми може набути вигляду втягнутого, гіпотрофічного. В разі розташування травми на поверхні тіла, де гіподерма практично відсутня (гомілки, тил стоп, кистей), рубець має вигляд тонкого, плоского, з судинами, що просвічують, – атрофічного.

Рубці постакне та їх різновиди

Точкою докладання зусиль косметолога, безперечно, є косметичний рубець. Найбільш відпрацьованими на сьогодні є дерматокосметичні методи корекції постакне рубців, які відображені у стандартних рекомендаціях щодо ведення цієї патології.

Усі рубцеві зміни після вугрової хвороби можна розділити на три категорії, у кожній з яких виділяють окремі морфологічні варіанти.

Макулярно-еритематозні:

• еритематозні плями після вирішення запальних акне;
• гіперпігментовані: гіпермеланотичні плями як наслідок післязапальної гіперпігментації.

Западаючі – атрофічні:

• V-подібні – Ice pick (піки): <2 мм, гострі, глибокі, западаючі рубці, широкі на поверхні та звужені до основи.
• W-подібні – Rolling (округлі): 4–6 мм, поверхневі, розтягнуті западаючі рубці  з ніжним скошеним краєм, що надає хвилястий вигляд поверхні шкіри.
• U-подібні – Boxcar (коробочки): 0,1–4 мм, поверхневий або глибокий, перфорований видавлений рубець, широкий і біля поверхні, і біля основи, округлої або овальної форми з чітким краєм.

Випираючі:

• Гіпертрофічні: фіброзні рубці, що випирають, більш поширені у чоловіків, частіше в нижньощелепній ділянці обличчя і на спині.
• Келоїдні: келоїд, що розвивається з акне елементів. Найчастіше розвиваються у чоловіків, на спині та грудях.
• Папульозні: рубці, що підвищуються, папульозні або фіброзні, частіше розвиваються на підборідді й на носі.
• Шунтований рубець і свищевий хід: множинні лінійні рубці, з’єднані разом епітеліальним ходом, що містить смердючі продукти себуму.

Можливості корекції

Сучасне лікування постакне рубців передбачає використання дерматокосметичних та дерматохірургічних технологій. Сучасний арсенал засобів для корекції рубцево змінених тканин досить широкий: субцизія (підсікання), пункційна ексцизія (висічення), ТСА-пілінг 95%, серединні пілінги, мікродермабразія, дермабразія, лазерне шліфування, внутрішньорубцеві ін’єкції тощо.

При цьому враховується рівень наукової доказовості щодо  кожного методу. Так, рівень наукової доказовості А базується на результатах добре розроблених, великих, рандомізованих, контрольованих дослідженнях, даних метааналізу або систематичних оглядів і, отже, відрізняються найвищим рівнем достовірності. Рівень наукової доказовості також досить високий – він базується на когортних дослідженнях і дослідженнях типу випадок-контроль. Рівень С формується виходячи з неконтрольованих досліджень, консенсусів фахівців тощо.

Кожен із методів корекції має чіткі показання. Попри загальну етіологію, рубці постакне, будучи морфологічно неоднорідними, потребують абсолютно різної корекції. Більше того, навіть усередині однієї класифікаційної групи пропонуються селективні методи вибору для кожного різновиду рубця. Слід також зауважити, що повне нівелювання рубця є практично неможливим, проте реальна заміна його на більш косметично прийнятний. Тому при прогнозуванні результату рекомендується дещо занижувати очікуваний ефект лікування під час співбесіди при підписанні інформаційної згоди на процедуру.