Кріотерапія в дерматології: лікувальний вплив холоду

У другій половині ХХ століття було винайдено безліч різних кріохірургічних пристроїв (стаціонарних, настільних та ручних), в яких як холодоагент використовуються різні речовини: фреон і рідкий азот, елементи Пельтьє та оксид азоту, сніг вугільної кислоти та гелій.

Хоча в наш час існує безліч кріохірургічних апаратів, всі їх можна об’єднати у великі групи:

• апарати з аплікатором типу «кріоспрей» – для нанесення холодоагенту на утворення, що зазнає деструкції, шляхом впливу струменя рідини (або газу);
• апарати з аплікатором типу «кріозонд» – його наконечник охолоджується за допомогою холодоагенту зсередини, вплив на утворення відбувається за допомогою докладання зонда безпосередньо до шкіри так званим контактним методом.

Як холодоагенти для апаратів на сьогодні використовуються рідкий азот (N2), закис азоту (N2O), твердий СО2, зріджені гази в різних сумішах: диметилефір, пропан, ізобутан тощо.

Перш ніж розглянути механізм дії та методики кріодеструкції різними типами апаратів, хочеться стисло зупинитися на застосуванні аерозолів із сумішшю газів. Заявлена ​​виробниками температура заморожування -55оС є лише теоретичною. У кращому випадку, така температура тримається лише 1 секунду після контакту аплікатора з поверхнею шкіри, після чого практично миттєво підвищується до 0оС. Таким чином, при використанні аерозолю відсутній такий важливий параметр кріохірургії, як стала температура, а саме вона є необхідною умовою отримання передбачуваного результату.

Механізм дії заморожування на живі тканини

До цього часу немає вичерпного пояснення механізмів холодової деструкції живих клітин і тканин, проте запропоновано низку гіпотез, підкріплених великим фактичним матеріалом. Численні дослідження дозволили встановити п’ять основних факторів, що зумовлюють незворотну деструкцію клітин при заморожуванні.

• Осмотичний шок

У процесі утворення льоду вода з клітин виходить у міжклітинний простір і там замерзає. Клітини зневоднюються, у них підвищується концентрація електролітів, і настає осмотичний шок.

• Механічне пошкодження клітин

Гострі кристали льоду, що утворився, ушкоджують мембрани клітин, а також стискають клітинні тіла, адже маса утвореного льоду займає об’єм на 10% більший, ніж об’єм води, з якої утворюється цей лід.

• Денатурація фосфоліпідів у клітинних мембранах
• Температурний шок

Настає через нерухомість цитоплазми та летальне пригнічення внутрішньоклітинного метаболізму.

• Розвиток ішемічного некрозу внаслідок зупинки кровообігу

У процесі охолодження швидкість кровотоку різко уповільнюється, розвивається стаз крові у судинах, що переповнюються еритроцитами. Це призводить до розвитку некробіозу та некрозу. При цьому дрібні судини в осередку деструкції повністю тромбуються, тоді як судини великого діаметру після заморожування залишаються інтактними, і в них відновлюється нормальний кровообіг.

Процес «заморожування/відтаювання»

Ступінь ушкодження клітин залежить від особливостей і швидкості заморожування, але на надійність кріодеструкції значною мірою впливає не лише швидкість охолодження, а й швидкість зігрівання. Практикуючому лікарю важливо пам’ятати, що деструкція клітин під час розморожування відбувається не менш інтенсивно, ніж при заморожуванні. При відтаюванні виникає переміщення кристалів льоду, що посилює їх шкідливий вплив на живі клітини. Якщо воно відбувається повільно, то інтрацелюлярні кристали льоду продовжують зростати і, досягнувши великих розмірів, ушкоджують внутрішньоклітинні структури. При дуже швидкому зігріванні танення кристалів відбувається раніше, і тому виживання клітин може збільшуватися.

Крім того, клінічними дослідженнями доведено, що повторення циклів швидкого заморожування та повільного відтаювання спричиняє сильніше пошкодження тканини, ніж одноразове заморожування та відтаювання. Завжди краще провести два короткі цикли, ніж один довгий (при однаковому сумарному часі впливу). Зазвичай між повторенням циклів «заморожування/відтаювання» потрібна пауза кілька хвилин. Особливо важливо застосовувати тактику повторних циклів при заморожуванні передракових та злоякісних шкірних утворень.

Однією з позитивних властивостей кріодеструкції є відсутність необхідності знеболювання процедури, адже холод, як відомо, має й анестезуючу дію. Вплив на тканини наднизьких температур за стислий проміжок часу провокує гальмування, блокування або переривання больового імпульсу по чутливих волокнах, що призводить до зниження або повного усунення больового синдрому.

Методики кріодеструкції

Вибір типу апарату, холодоагенту, часу впливу завжди залежить від розміру новоутворення, його виду та глибини залягання. Ділянка тіла, на якій здійснюється кріодеструкція, та глибина заморожування також мають бути взяті до уваги. Враховувати потрібно й такі особливості шкіри пацієнта, як товщина епідермісу й підлягаючих структур, ступінь гідратації шкіри, стан місцевого кровообігу.

Вибираючи тип наконечника, пам’ятайте, що використання відкритого спрею дає швидше і глибше заморожування, ніж застосування закритого наконечника-зонда. Перевагу контактним наконечникам (зондам) слід віддати при кріодеструкції поверхневих, чітко окреслених утворень (наприклад, ластовиння, пігментні плями). Тонкий зонд доречний під час роботи у зоні біля ока (виключає потрапляння газу чи рідкого азоту в око). При заморожуванні судинних утворень натискання зондом на поверхню шкіри дозволяє «знекровити» це утворення та забезпечити найбільш адекватне лікування.

Латеральне поширення кріохвилі у всіх кріозондах і в більшості апаратів з наконечником кріоспрей приблизно дорівнює глибині заморожування. Виняток становлять апарати, в яких газ N2О перебуває під високим тиском, і заморожування новоутворення вглиб іде без небажаної деструкції навколишніх тканин.

У більшості випадків кріодеструкція новоутворень здійснюється методом прямої крижаної плями. Для контактного зонда це єдино можлива техніка видалення. Спреєм же у цій техніці працюють так: наконечник поміщають у центр новоутворення, заморожують до появи хало (білого кільця) потрібного розміру. Позначити межу необхідного заморожування бажано заздалегідь за допомогою медичного маркера, оскільки заморожування може зробити обриси утворення, що видаляється, нечіткими. Межі  крижаної плями для більшості доброякісних утворень мають бути на 1–2 мм ширшим за видимий край патологічного об’єкта. Передракові новоутворення заморожують на 2–3 мм навколо видимої межі, заморожування злоякісних утворень проводиться із залученням 5 мм помітно здорової шкіри, що гарантує адекватне видалення. Саме такий розмір меж забезпечує достатню летальну температуру заморожування  -50оС на глибині 4-5 мм. Як тільки потрібної межі заморожування досягнуто, потрібно продовжувати заморожування протягом необхідного проміжку часу.

Завжди необхідно фіксувати час заморожування, цикли та методики – це дозволяє встановити зв’язок між тактикою проведення процедури й результатом, допоможе оцінити правильність і покращити якість лікування пацієнтів.