Папіломатоз як стан порушеного імунного статусу

Етіологія та патогенез папіломавірусу

Віруси папіломи людини належать до роду А сімейства Papovaviridae, мають діаметр 55 нм, без оболонки, містять ДНК, які реплікуються в ядрах клітин плоского епітелію, до 88% ваги віріону складають структурні білки. ВПЛ – видоспецифічні та тканеспецифічні віруси, відомо понад 100 серотипів із цифровими позначеннями за хронологічним порядком їх відкриття. У кожного серотипу свої епідеміологічні особливості та ступінь онкориску, який кодують спеціальні онкопротеїни. Вони індукують проліферацію кератиноцитів, порушують апоптоз та викликають злоякісну трансформацію епітеліальних клітин, проліферацію, порушення кератинізації та атипію.

Органами – мішенями вірусу в першу чергу є шкірні покриви та слизові оболонки аноурогенітальної області та верхніх дихальних шляхів, а також порожнини рота, стравоходу, прямої кишки, кон'юнктиви ока.

Типи ВПЛ:

1 – підошовні бородавки;

2 – вульгарні бородавки кисті та мозаїчний тип підошовних бородавок;

3 – плоскі бородавки, бородавчаста епідермодісплазія;

4, 7 – долонно-підошовні бородавки гіперкератичного типу, папіломи м'ясників;

5, 10 – плоскі бородавки, плямисті ушкодження бородавчастої епідермодисплазії (перероджуються у злоякісні);

6, 11 – генітальні бородавки, папіломи гортані;

8, 9, 12 – бородавчаста епідермодисплазія (перероджується на злоякісну);

13 – обмежена гіперплазія ротової порожнини;

14, 15 – бородавчаста епідермодисплазія;

16, 18 - боуновський папульоз статевих органів, рак шийки матки (найвищий ступінь злоякісності).

Зараження ВПЛ здійснюється після контакту з хворою людиною чи вірусоносієм. Наприклад, у басейні, сауні, спортзалі; через продукти (від людей, що обробляють м'ясо, рибу, птицю); самозараження при голінні, епіляції, розчесах, обгризанні нігтів; при статевому контакті; під час пологів від матері до дитини. Інкубаційний період становить від 3 тижнів до 9 місяців. Вірус може зберігатися неактивним тривалий час, очікуючи зниження захисних сил організму, після чого вірусні ДНК реплікуються в ядрах клітин плоского епітелію та викликають гіпер-і паракератоз.

Морфологічно клітини верхніх відділів шипуватого та зернистого шарів вакуолізовані, не містять гранул кератогіаліну, їх ядра оточені світлим обідком (койлоцити) – це деструктивні епітеліоцити з різко зміненим метаболізмом. Потім вміст клітини викидається у міжклітинний простір із вірусними частинками, і вони потрапляють у макрофаги, дерму, судини.

Далі все залежить від правильної імунної відповіді: тканинний макрофаг поглинає збудника і представляє антигенні пептиди Т-і В-клітин, ініціює розвиток клітинної та гуморальної імунної відповіді. При цьому макрофаг виділяє цитокіни, що активізують фактори неспецифічної резистентності: нейтрофіли, моноцити/макрофаги, NK-клітини; також діють на Т-, В-лімфоцити, включаючи специфічну імунну відповідь. Власні інтерферони здатні пригнічувати внутрішньоклітинне розмноження вірусів.

Особливості стану імунного статусу впливають на поширеність ВПЛ, і захворювання може набувати системного характеру. Тому діти частіше хворіють на вульгарні та юнацькі бородавки. Гострі кондиломи здебільшого бувають віком від 16–30 років. Для ідентифікації типу вірусу використовується метод ДНК-гібридизації та полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР). Точне визначення типу вірусу має найважливіше значення для прогнозування розвитку неопластичних процесів. А імунограма – це аналіз прогнозування системності процесу.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ВПЛ

Звичайні (вульгарні бородавки) становлять 71% всіх шкірних бородавок, що часто зустрічаються у дітей шкільного віку. Дерматоскопічно це округлі папули діаметром 1-10 мм, з нерівною поверхнею, гіперкератозом, тілесного або жовто-бурого кольору, з вираженим судинним патерном у вигляді чорно-бурих крапок (затромбовані капіляри). Локалізуються на кистях, пальцях рук, плечах, передпліччя, на обличчі, червоній облямівці губ та слизової рота.

Плоскі, або юнацькі, бородавки становлять 4% всіх шкіряних бородавок. Дерматоскопічно це плоскі папули, безпігментні, чітко відокремлені, з гладкою поверхнею діаметром 1-5 мм, піднімаються на 1-2 мм над рівнем шкіри. Форма буває кругла, багатокутна, овальна, лінійна, можуть групуватись. Колір світло-коричневий, рожевий. Локалізуються на обличчі, тильній поверхні кистей, гомілок, слизової рота, геніталіях.

Підошовні бородавки становлять 34% усіх бородавок. Дерматоскопічно це тверді гіперкератичні розростання з грубою, нерівною поверхнею та видимими чорно-коричневими точками (тромбовані капіляри), шкірний малюнок перекручений. Локалізуються на підошвах у проекції головок плеснових кісток, п'яті, подушечках пальців. Дуже болючі при ходьбі.

Ниткоподібні бородавки (акрохорди) зустрічаються у 50% населення віком старше 50 років, локалізуються на шиї, в аксілярній та пахвинній областях, під молочними залозами. Дерматоскопічно це світлі, довгасті утворення, м'якої консистенції, з волосковими, схожими на бахрому відростками. Акрохорд частіше розвиваються у жінок в клімактеричний період і розглядаються як прояви старіння шкіри. У молодих жінок освіту акрохорд пов'язують із порушенням діяльності яєчників, інфантилізмом.

Бородавчаста епідермодисплазія (верруциформна епідермодисплазія Левандовського – Лютца) – це генералізована вірусна інфекція ВПЛ, що характеризується висипаннями плоских бородавок світло-коричневого або рожевого кольору, які можуть зливатися у великі бляшки, на кистях і стопах, іноді на кистях і стопах, іноді на кистях і стопах, іноді на кистях і стопах, іноді на кистях і стопах. Це генодерматоз, але у 30% людей у 30–40 років можуть перероджуватись у злоякісні утворення на ділянках інсоляції. Найбільш онкогенними є 5, 8, 14 ВПЛ. Можливий розвиток хвороби Боуена, плоскоклітинного раку, бовеноїдних папул.

Аноурогенітальні бородавки (гострі кондиломи) відрізняються високою контагіозністю. Це захворювання протікає доброякісно, але відомі випадки малегнізації. Вирізняють кілька клініко-морфологічних типів: папілярні різновиди папілом з екзофітним зростанням, плоскі кондиломи, гігантську кондилому Бушке – Левенштейна. Вони виникають дома травмування при статевих контактах. Дерматоскопічно мають виражену сосочкову поверхню, з ексудатом між сосочками, гіперемовані, з вираженим судинним патерном, блискучі та мацеровані, досягають 1,5 см. При імуносупресії схильні до зливання. Локалізуються на слизовій вульві, великих і малих статевих губах, кліторі, в періанальній ділянці, в промежині – у жінок, крайньої плоті – у чоловіків. Гігантська кондилома Бушке – Левенштейна – це рідкісна поразка на статевому члені. Проявляється бородавчастими розростаннями, з вегетаціями та гіперкератозом, з дрібними елементами по периферії. Можливий розвиток хвороби Боуена, плоскоклітинного раку, бовеноїдних папул, плоскоклітинного раку статевого члена.

Дерматоскопічне обстеження

При обстеженні пацієнта з інфекцією ВПЛ застосовують дерматоскопію, ПЛР-діагностику з визначенням типу вірусу (16, 18, 31, 33), інколи – гістологічне обстеження, цитологію, кольпоскопію, меатоскопію, бактеріоскопію виділень із сечостатевих шляхів, аналізи сечостатевих шляхів. Обов'язкова дифдіагностика та імунограма. В імунограмі важливий стан клітинного та гуморального імунітету.

Лікування

Лікування інфекції ВПЛ спрямоване на деструкцію утворень, корекцію загального та місцевого імунного статусу. Але навіть за правильного підходу частота рецидиву становить 25–30%, незалежно від методу їхньої деструкції.

Тактику лікування визначають багато факторів: початковий стан імунітету, наявність супутніх захворювань, локалізація процесу, характер урогенітальної інфекції, патологічний процес шийки матки, використання раніше противірусної терапії.

Як деструкцію використовують електрохірургічні методи, радіохвильову терапію, лазеротерапію (неодимовий, СО2-лазер, діодний), кріотерапію, хімічні деструктори. Найбільш популярні деструкції рідким азотом та лазеро-, радіохвильова деструкція, оскільки здійснюється лізис та загибель вірусу, а частота рецидиву становить 10–20%. При електродеструкції частота рецидивів сягає 60-95%.

Варіанти противірусного лікування різноманітні, але вони спрямовані на імуномодуляцію, індукування продукції інтерферонів, противірусну дію. В основному це "Лаферон" (1-3 млн од., 2-3 рази на тиждень в/м), "Циклоферон" (3 рази на тиждень в/м), "Ліастен" (2 рази на тиждень в/м) . Основний клінічний ефект дії "Циклоферону" пов'язаний з індукцією раннього альфа-інтерферону. При зовнішньому застосуванні основними клітинами – продуцентами інтерферону, після введення лініменту «Циклоферону» є епітеліальні клітини та лімфоїдні елементи слизової оболонки. Залежно від типу інфекції має місце переважання активності тієї чи іншої ланки імунітету. «Циклоферон» активує Т-лімфоцити та природні кілерні клітини, нормалізує баланс між субпопуляціями Т-хелперів та Т-супресорів. Препарат підвищує біосинтез функціонально повноцінних антитіл (високовидних), що сприяють більш ефективній терапії, нормалізує показники клітинного імунітету. Протизапальна активність засобу забезпечується за рахунок посилення функціональної активності нейтрофілів, активації фагоцитозу.

***

Насамкінець хочеться сказати, що інфекції, викликані папіломавірусом людини, дуже поширені, контагіозні, деякі типи ВПЛ можуть призводити до злоякісних новоутворень. Імунний статус визначає поширеність вірусу, а також змінює свої показники за активного розмноження ВПЛ.

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques 2016/№2(96)