Авторки:
Крістіна Новак – лікарка-оториноларинголог, пластична хірургиня, спеціалістка з контурної пластики, аспірантка кафедри оториноларинголгії НМУ ім. О.О. Богомольця

Христина Філевич – лікарка-інтерн-хірург КНП «1 ТМО м. Львова ВП «Лікарня Святого Луки», редакторка Pro Cosmetology Bhub

---

Війна - травма видима й невидима

Військові травми, отримані бійцями та цивільними громадянами, мають вплив на усі складові здоров`я. Ушкодження, що виникають внаслідок комбінованої дії несприятливих факторів війни, часто спричиняють життєвозагрозливі фізичні стани, а також провокують значне погіршення ментального здоров’я постраждалих [1].
Одними із найпоширеніших фізичних дефектів внаслідок отриманих бойових травм є рубці.

Рубці, які отримують потерпілі під час бойових дій, часто стають причинами незадоволення своїм зовнішнім виглядом, зниження самооцінки. Також рубцювання є прямою асоціацією із пережитим травматичним досвідом, слугуючи тригером появи або ж загострення симптоматики посттравматичних, депресивних розладів, неврозів, зокрема дисморфофобії [2, 3].

Складними в аспектах реабілітації та лікування є фізичні ускладнення процесу рубцювання. Об’ємний дефект тканин, що виникає внаслідок гіпертрофічних рубців, та порушення регенераторних процесів в організмі спричиняють розвиток контрактур – обмеження рухів суглобів, пов’язані зі стягненням шкіри рубцем. Це ускладнення значно знижує якість життя пацієнта, зменшуючи працездатність, а також має багато супутніх патологічних станів – порушення трофіки, іннервація ураженої ділянки, лімфостаз, прогресуюча іммобілізація частини тіла [4, 5].

Посттравматичні гіпертрофічні рубці

Гіпертрофічні рубці формуються на місці відносно великих за розміром та глибоких уражень м’яких тканин. Процес рубцювання супроводжується гіперпродукцією сполучнотканинних елементів, які заміщують та відокремлюють шкірний дефект. Велика кількість новоутвореної щільної рубцевої тканини пояснює прямий кореляційний зв’язок розмірів гіпертрофічних рубців із ризиком виникнення контрактур та порушення нейротрофіки ділянки ураження [6].

Серед підходів до лікування та профілактики ускладнень посттравматичних рубців, виникненню яких передувала бойова травма, виділяють хірургічні та нехірургічні.

Хірургічні методи лікування

Сьогодні найчастіше використовують хірургічні методи лікування. Вони передбачають пластику дефекту, іноді із використанням аутотрансплантаційних методик. Однак цей спосіб є достатньо травматичним, має довгий реабілітаційний період, багато протипоказань та високі ризики ускладнень. Серед них у цьому контексті варто виділити можливі випадки індивідуальної схильності до утворення келоїдних рубців, які часто складно диференціювати із гіпертрофічними [7, 8], а питання лікування таких рубців потребує додаткового дослідження, враховуючи не до кінця вивчені механізми їх розвитку. Також після хірургічної корекції завжди є ризик повторного післяопераційного рубцювання [9].

Нехірургічні методи лікування

У своїй практиці доцільно розглялати також нехірургічні методи лікування постраждалих у бойових діях із гіпертрофічними рубцевими процесами.

Лазерна корекція рубців і контрактур

Лазерна терапія із використанням технології фракційної абляції є найефективнішою для усунення косметичних дефектів і контрактур, спричинених гіпертрофічними рубцями після бойових травм [10, 11]. Під дією сфокусованої енергії лазера відбувається термічна деструкція рубцевої тканини, а також стимуляція колагеногенезу завдяки фототермолізу у глибоких шарах дерми. Лазерна корекція рубців дозволяє пришвидшити процес реабілітації постраждалого та запобігти ускладненням. Згідно з останніми дослідженнями, найефективнішими у лікуванні рубців та контрактур є ербієві лазери [12, 13].

Ін’єкційне лікування препаратами на основі гіалуронової кислоти та глюкокортикостероїдів

Ефективність використання цього методу терапії гіпертрофічних рубців пояснюється синергічним ефектом гіалуронової кислоти із non-crosslinked ланцюгами та кортизону. Нещодавні дослідження in vivo та in vitro прояснили механізм дії цього методу лікування: стероїди залежно від дози зменшують проліферацію фібробластів, а гіалуронова кислота, впливаючи на секрецію простагландину, знижує запалення, а також наявність у складі non-crosslinked ланцюгів покращує регенераторні властивості дерми за допомогою опосередкованої CD-44-рецепторами стимуляції виділення факторів проліферації клітин [14,15].

Ін’єкційне лікування препаратами, що містять полідезоксирибонуклеотиди

Новим напрямом у сфері лікування рубців є проведення ін’єкцій полідезоксирибонуклеотидів (ПДРН). Ці речовини є комбінацією пуринових і фосфодиефірних зв’язків, що утворюють піримідиновий нуклеотидний мономер, який здатний звʼязуватися з А2-рецепторами аденозину, стимулюючи виділення фактору росту ендотелію судин. Посилення неоангіогенезу сприяє покращенню трофіки шарів дерми, що пояснює ефект біоревіталізації полідезоксирибонуклеотидів [16,17].

Топічне використання гелів на основі силікону

Топічні засоби на основі силікону, що застосовуються поверхнево на ділянці рубцювання, є доступним неінвазивним методом лікування. Протирубцеві властивості силікону пояснюються його полімерною структурою, яка забезпечує довготривале зволоження рогового шару дерми, внаслідок чого регулюється вироблення фібробластів, стимулюється еластиногенез та знижується колагеногенез. Регенераторні властивості препаратів опосередковані модуляцією фактору росту фібробластів β (FGF β) і фактору росту пухлини β (TGF β) [18]. Також шар силіконовмісного препарату захищає шкірний покрив від інфікування, негативного впливу УФ-опромінення, що є профілактикою розвитку патологічної рубцевої тканини [19].

Вищезазначені методи лікування посттравматичних гіпертрофічних рубців залежно від клінічної ситуації можуть бути використані як альтернатива хірургічному лікуванню або ж бути частиною комплексної терапії, що складається з інвазивних та неінвазивних методик.

Висновки

• Загоєння рани є складним процесом та потребує застосування методів лікування, профілактики вторинного інфікування й догляду якнайшвидше, аби мінімізувати ризик розвитку ускладнень. Враховуючи можливості медицини на полі бою та правила медичного сортування, поранені військовослужбовці та цивільні громадяни не завжди отримують достатній обсяг медичної допомоги, тому часто стикаються із патологічним рубцюванням ран.
• Найпоширенішими серед посттравматичних рубців є гіпертрофічні. Наслідки цього виду рубцювання обмежують фізичні властивості організму, спричиняючи контрактури та іммобілізацію частин тіла, а також знижують якість життя постраждалого, створюючи естетичний дискомфорт, що може бути тригером розладів психічного здоров’я.
• Лікування рубців потребує складання уніфікованих протоколів надання медичної допомоги на різних рівнях із використанням найефективніших методів лікування. Окрім забезпечення раціонального лікування, це допоможе підвищити рівень суспільної довіри до національної медицини, а також захистити права лікуючого лікаря щодо можливості використовувати новітні лікувальні схеми із доведеною ефективністю.
• Курація постраждалих із проблемами рубцювання вимагає індивідуального підходу, тому найкращим рішенням є комбінування різноманітних хірургічних та нехірургічних лікувальних тактик.

---

Джерела

[1] Невидимі наслідки війни. Як розпізнати? Як спілкуватись? Як допомогти подолати? Довідник для широкого кола фахівців / К. Возніцина, Л. Литвиненко. — Київ, 2020. — 192 с. https://mva.gov.ua/storage/app/sites/1/uploaded-files/160137358572968.pdf

[2] U.S. Department of Veterans Affairs. (2015, February 12). The psychological impact of physical battle scars. https://www.research.va.gov/currents/winter2015/winter2015-17.cfm

[3] Weaver, T. L., Walter, K. H., Chard, K. M., & Bosch, J. (2014). Residual Injury, Appearance-Related Concerns, Symptoms of Post-Traumatic Stress Disorder, and Depression Within a Treatment-Seeking Veteran Sample. Military Medicine, 179(10), 1067–1071. https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00414

[4] Parry, I., Richard, R., Aden, J. K., Yelvington, M., Ware, L., Dewey, W., Jacobson, K., Caffrey, J., & Sen, S. (2019). Goniometric Measurement of Burn Scar Contracture: A Paradigm Shift Challenging the Standard. Journal of Burn Care & Research, 40(4), 377–385. https://doi.org/10.1093/jbcr/irz038

[5] Richard, R. L., Lester, M. E., Miller, S. F., Bailey, J. K., Hedman, T. L., Dewey, W. S., Greer, M., Renz, E. M., Wolf, S. E., & Blackbourne, L. H. (2009). Identification of Cutaneous Functional Units Related to Burn Scar Contracture Development. Journal of Burn Care & Research, 30(4), 625–631. https://doi.org/10.1097/bcr.0b013e3181ac016c

[6] Goel, A., & Shrivastava, P. (2010). Post-burn scars and scar contractures. Indian Journal of Plastic Surgery, 43(3), 63. https://doi.org/10.4103/0970-0358.70724

[7] English, R. S., & Shenefelt, P. D. (1999). Keloids and Hypertrophic Scars. Dermatologic Surgery, 25(8), 631–638. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.1999.98257.x

[8] Bao, Y., Xu, S., Pan, Z., Deng, J., Li, X., Pan, F., & Li, X. (2019). Comparative Efficacy and Safety of Common Therapies in Keloids and Hypertrophic Scars: A Systematic Review and Meta-analysis. Aesthetic Plastic Surgery, 44(1), 207–218. https://doi.org/10.1007/s00266-019-01518-y

[9] Ashab Yamin, M. R., Mozafari, N., Mozafari, M., & Razi, Z. (2015). Reconstructive surgery of extensive face and neck burn scars using tissue expanders. World journal of plastic surgery, 4(1), 40–49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4298864/

[10] Shumaker, P. (2015). Laser treatment of traumatic scars: a military perspective. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 34(1), 17–23. https://doi.org/10.12788/j.sder.2015.0123

[11] Seago, M., Shumaker, P. R., Spring, L. K., Alam, M., Al‐Niaimi, F., Rox Anderson, R., Artzi, O., Bayat, A., Cassuto, D., Chan, H. H., Dierickx, C., Donelan, M., Gauglitz, G. G., Leo Goo, B., Goodman, G. J., Gurtner, G., Haedersdal, M., Krakowski, A. C., Manuskiatti, W., . . . Waibel, J. (2019). Laser Treatment of Traumatic Scars and Contractures: 2020 International Consensus Recommendations. Lasers in Surgery and Medicine, 52(2), 96–116. https://doi.org/10.1002/lsm.23201

[12] Akaishi, S., Koike, S., Dohi, T., Kobe, K., Hyakusoku, H., & Ogawa, R. (2012). Nd:YAG Laser Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars. Eplasty, 12, e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3258100/

[13] Vrijman, C., van Drooge, A., Limpens, J., Bos, J., van der Veen, J., Spuls, P., & Wolkerstorfer, A. (2011). Laser and intense pulsed light therapy for the treatment of hypertrophic scars: a systematic review. British Journal of Dermatology, 165(5), 934–942. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2011.10492.x

[14] Aya, K. L., & Stern, R. (2014). Hyaluronan in wound healing: Rediscovering a major player. Wound Repair and Regeneration, 22(5), 579–593. https://doi.org/10.1111/wrr.12214

[15] Gutowski, K. A. (2016). Hyaluronic Acid Fillers. Clinics in Plastic Surgery, 43(3), 489–496. https://doi.org/10.1016/j.cps.2016.03.016

[16] Shin, J., Park, G., Lee, J., & Bae, H. (2018). The Effect of Polydeoxyribonucleotide on Chronic Non-healing Wound of an Amputee: A Case Report. Annals of Rehabilitation Medicine, 42(4), 630–633. https://doi.org/10.5535/arm.2018.42.4.630

[17] Belmontesi, M. (2020). Polydeoxyribonucleotide for the improvement of a hypertrophic retracting scar—An interesting case report. Journal of Cosmetic Dermatology, 19(11), 2982–2986. https://doi.org/10.1111/jocd.13710

[18] Puri, N., & Talwar, A. (2009). The efficacy of silicone gel for the treatment of hypertrophic scars and keloids. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2(2), 104. https://doi.org/10.4103/0974-2077.58527

[19] Monstrey, S., Middelkoop, E., Vranckx, J. J., Bassetto, F., Ziegler, U. E., Meaume, S., & Téot, L. (2014). Updated Scar Management Practical Guidelines: Non-invasive and invasive measures. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 67(8), 1017–1025. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.011