Возможности инъекционных методов в омоложении периорбитальной зоны

---

София Грицак, врач-дерматолог, косметолог, основатель Международной школы медицинской косметологии, член Ассоциации превентивной и аnti-аge-медицины, сертифицированный национальный тренер «Академии научной красоты» по контурной коррекции и мезотерапии (Львов)

---

Большинство пациентов, которые подвергались инъекционной коррекции периорбитальной зоны, отмечали положительные результаты от процедуры. Только есть одно но: высокий риск осложнений (гематомы, гиперкоррекция, вторичная гиперпигментация как следствие отложения гемосидерина) заставляет многих докторов отказываться от процедур введения препаратов гиалуроновой кислоты в эту область либо минимизировать такие вмешательства. А зря. Проведение процедуры инъекционной коррекции периорбитальной зоны с помощью атравматичной тупоконечной канюли значительно снижает риск нежелательных явлений, а использование специально синтезированных для введения в периорбитальную зону препаратов дает очень естественный и длительный эффект, не вызывает отечности и не производит давления на окружающие ткани.

Особенности топографической анатомии периорбительной зоны

Кожа периорбитальной зоны очень тонкая и практически лишена подкожно-жировой клетчатки. Жировой пакет щеки своим верхним краем несколько отстоит от нижнего края орбиты и на уровне среднезрачковой линии прерывается на некотором участке, что формирует депрессию мягких тканей в подглазничной области. Просвечивание сквозь тонкую кожу нижележащей круговой мышцы глаза придает этой зоне синеватый оттенок.

Круговая мышца глаза в виде тонкой пластины частично прикрывает область щеки и скуловой кости, фиксируется в медиальной части орбиты к верхнечелюстному отростку лобной кости и лобному отростку верхней челюсти, а также к связке внутреннего угла глаза. В структуре этой мышцы разделяют две части – пальпебральную и орбитальную. Пальпебральная часть покрывает хрящевые (тарзальные) пластинки, которые присоединяются к медиальному и латеральному кантусам. Верхняя тарзальная пластинка вместе с кожей верхнего века, которая к ней фиксируется, формирует с возрастом супраорбитальную складку, а к нижней прикрепляется круговая мышца глаза и капсулопальпебральная фасция. Таким образом, с помощью тарзальных пластинок формируется орбитальная септа, которая отграничивает содержимое глазницы.

На границе пресептальной и орбитальной части в круговую мышцу глаза вплетается орбитальная связка(orbicularis retaining lig.), которая фиксируется к кости на 4–6 мм дистальнее нижнего края орбиты и является ответственной за образование пальпебромалярной (ПМБ) и слезной (СБ) борозд. Эти борозды локализируются над верхним краем малярного жирового компартмента.

Между орбитальной порцией круговой мышцы глаза и передней поверхностью нижнего края орбиты находится суборбикулярная жировая клетчатка (SOOF) – единственно безопасный уровень введения филлеров при коррекции ПМБ.

Пролабирование подмышечной жировой ткани усугубляет проявления депрессии в инфраорбитальной области.

Рис. 1. Особенности топографической анатомии периорбитальной зоны

Кровоснабжение периорбитальной зоны и орбиты осуществляется ветвями угловой, над- и подглазничной, надблоковой артериями, поперечной артерией лица и поверхностной височной артерией. Венозный отток происходит через угловую в лицевую вену, а также по системе глазной вены.

Возрастные изменения периорбительной зоны

К возрастным изменениям периорбитальной зоны относятся:

• атрофия костных структур орбиты;
• перераспределение жировой клетчатки (смещение SOOF в надмышечный слой и его пролабирование);
• транспозиция орбитальной связки с горизонтального положения в вертикальное, что клинически проявляется в изменении размера глазницы и ее скелетизации, снижении разделения «веко – щека», приобретении осью глазной щели нисходящего направления;
• формировании ПМБ, СБ и носогубной складки.

Рис. 2. Возрастные изменения периорбитальной зоны

Опасные зоны при проведении инъекционной коррекции периорбительной зоны

Исходя из вышеперечисленных особенностей анатомического строения периорбитальной области, можно выделить следующие опасные зоны:

• область медиального угла глаза – место прохождения a. et v.angularis;
• медиальный отрезок слезной борозды – на протяжении 1 см от внутреннего кантуса;
• место выхода надглазничного сосудисто-нервного пучка – по среднезрачковой линии на уровне брови;
• место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка – 0,8–1 см ниже костного края орбиты, на уровне медиального края радужной оболочки;
• область проекции выхода скулолицевого нерва – 5–7 мм латеральнее нижненаружного края орбиты.

Рис. 3. Опасные зоны при проведении инъекционной коррекции периорбитальной зоны

Выбор пациента

Степень удовлетворенности эффектом коррекции зависит не только от правильности техники исполнения и выбора препарата, но и от тщательного анализа эстетических показаний и противопоказаний у пациентов.

К эстетическим противопоказаниям при коррекции ПМБ, СБ и темных кругов под глазами относятся:

• наличие диспигментаций кожи под глазами;
• большие малярные грыжи век;
• выраженный нижний дермохалязис;
• лимфостаз;
• несостоятельность связочного аппарата нижнего века;
• перерастяжение круговой мышцы глаза.

Также надо помнить о том, что значительная разница тонуса кожи нижнего века и щеки, а также истончение кожного покрова под глазами с просвечиванием круговой мышцы глаза требуют предыдущей косметической коррекции с помощью химических пилингов и ревиталиации. У пациентов с круглой по форме орбитой, а также с выступающим нижним краем глазницы очень тяжело достичь желаемых эстетических результатов при коррекции ПМБ и СБ.

Выбор препарата и техники

С целью снижения риска отечности в периорбитальной зоне преимущество следует отдавать препаратам с низкой гидрофильностью, но в то же время с соответствующей вязкоэластичностью.

Принимая во внимание деликатность периорбитальной зоны, а также высокий риск травматизации анатомических структур, инъекционную коррекцию желательно проводить с помощью атравматичных тупоконечных микроканюль. Однако при работе с категорией возрастных пациентов, в связи с потерей эластичности и провисанием у них соединительнотканных септ, следует отдать предпочтение инъецированию препарата иглой во избежание миграции геля.

Несколько слов о безопасности

Независимо от того, иглой вы работаете или канюлей, главным принципом проводимой коррекции должна быть безопасность. Поэтому важно соблюдать несколько правил:

• положение пациента во время осмотра – сидя;
• перед процедурой проводим тесты с движением глаз вверх и вниз и с нажимом на глазное яблоко отмечаем разницу тонуса кожи нижнего века и щеки с целью определения целесообразности коррекции;
• определяем пределы костного края орбиты, наносим разметку с обозначением мест выхода сосудисто-нервных пучков;
• во время процедуры постоянно контролируем конец канюли или иглы пальцем свободной руки;
• доза инъецированного препарата должна создавать картину гипокоррекции, при необходимости докоррекцию проводим спустя две недели.

Особенности канюльной коррекции ПМБ и СБ

С помощью инфильтрационной анестезии обезболиваем место ввода канюли. Для этого используем препарат «Ультракаин ДС» в дозе 0,05 мл, инъецируя его антеградно.

Дальнейший прокол кожного покрова осуществляется стерильной иглой размером 25 или 23 G. Для проведения коррекции периорбитальной области я использую тупоконечную канюлю ТМ Magic Needle размером 25 G и длиной 40 или 50 мм, которая обладает уникальным балансом между ригидностью и гибкостью, что позволяет контролировать ее продвижение.

Введение канюли сначала производим в направлении до кости, потом легко соскальзываем под мышцу и деликатно продвигаем инструмент к намеченной зоне.
Перед введением препарата проверяем положение выводного отверстия канюли (строго вниз), что обозначено специальным индикатором на коннекторе. Гель гиалуроновой кислоты инъецируется строго на надкостницу для достижения максимально натурального результата и во избежание появления эффекта Тиндаля или неравномерного распределения филлера. Доза препарата на одно введение определяется появлением небольшой возвышенности тканей и суммарно не должна превышать 0,5 мл на одну сторону (0,2–0,5 мл).

После окончания процедуры производится легкий массаж с целью равномерного распределения препарата и для незначительного продвижения его в медиальную часть борозды, где какие-либо вмешательства строго противопоказаны. Завершающим этапом является аппликация хладопакета.

Рис. 4. Канюльное введение препарата Teosyal® PureSense Redensity II

Особенности игольной коррекции ПМБ и СБ

Введение препарата с помощью иглы производится строго перпендикулярно супрапериостально на край орбиты при коррекции ПМБ.

Рис. 5. Техника коррекции ПМБ с помощью иглы

Либо «прошивается» СБ на глубину 4 мм.

Рис. 6. Техника «прошивания» СБ с помощью иглы

Расстояние между вколами составляет 0,3–0,4 мм, доза инъецированного болюса определяется визуализацией незначительного бугорка и суммарно не должна превышать 0,2–0,5 мл препарата на одну зону. Такую технику преимущественно используют при коррекции ПМБ и СБ у возрастных пациентов.

Заключение

Наличие ПМБ и СБ, а также темных кругов под глазами дисгармонизируют лицо молодых пациентов, придавая усталый вид, и усугубляют картину инволютивных изменений у представителей возрастной категории, поэтому малоинвазивные методики омоложения периорбитальной области путем введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты становятся все более востребованными. А чтобы минимизировать количество постпроцедурных осложнений, необходимо тщательно отбирать пациентов, учитывая их эстетические противопоказания, и правильно подбирать тактику инъекционной коррекции. Такой подход обеспечит максимально удовлетворительные результаты.

Рис. 7. Результаты коррекции периорбитальной зоны с помощью препарата Teosyal® PureSense Redensity II (фото предоставлены Dr. Galatoire, Ocular Plastic Surgeon, Rotschild Foundation, Paris, France)

Литература

1. Lambros V. S. Hyaluronic acid injections for correction of the teartrough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2007; 120, 6 Suppl: 74–80.
2. Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the teartrough deformity // Plast Reconstr Surg. – 2010; 125, 2 Suppl: 699–708.
3. Ингалина Ф. М., Тревидик П. Анатомия и инъекции ботулинического токсина // Медицинское издание научного общества Е2Е. – Франция, 2010.
4. Карпова Е. Топографическая анатомия и морфологические элементы периорбитальной области: прикладные аспекты. – 2010; 3: 10–14.
5. Berros Ph. Periorbital contour abnormalities: hollow eye ring management with hyaluronostructure // Orbit. – 2010; 29, 2: 119–125.

6. Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №4 (58) / 2014