Воздействие ортодонтических патологий на план эстетической коррекции лица

---

Лилия Бантуш, врач-косметолог, руководитель центра красоты и здоровья «Лилия», тренер компании «Аллерган» (Украина)

---

«Красота лица – это не о коже и мышцах, это о костях». Так сказал Dr. Bryan Mendelson, пластический хирург из Австралии, автор множества книг и статей о старении лица. И действительно, современная эстетическая медицина уже отошла от восполнения носогубных морщин и маскировки недостатков и погрузилась глубже, можно сказать, в первоисточник, причину изменений, то есть обратила внимание на фундамент и опору – на кости.

Костная ткань представляет собой постоянно самовосстанавливающуюся двигательную систему, в которой в течение жизни происходят два разнонаправленных процесса: разрушение старой кости и создание новой, так называемое «костное ремоделирование». Но этот баланс с возрастом нарушается, и резорбция начинает преобладать над восстановлением. Кстати, у женщин в более раннем возрасте.

Последние данные свидетельствуют, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция верхней челюсти. Это проявляется уменьшением проекции и влечет за собой визуальное углубление средней трети лица, образуются носогубные морщины. Хотя раньше считалось, что их появление происходит исключительно за счет птоза мягких тканей (рис.1).

Рис. 1. Резорбция верхней челюсти

А вот что касается нижней трети лица, то здесь зафиксирован рост костей с возрастом (рис. 2).

Рис. 2. Возрастные изменения нижней трети лица

Еще в начале 1980 г. Dr. Behrents успешно провел повторное исследование более 100 человек, которые до этого уже участвовали в исследовании роста в Клинвенде в 1930-1940 гг. Рост костей их лица был зафиксирован на рентгенологических снимках, проведенных через 40 лет.

Это позволило произвести точные измерения. Результаты исследования были сенсационными: рост лица продолжался. И хотя величина данных изменений измерялась в миллиметрах в год и была достаточно мала, но их совокупный эффект через десятилетие был удивительно значительным.

У мужчин наблюдалась ротация нижней челюсти в переднем направлении с небольшим уменьшением угла нижнечелюстной плоскости, в то время как женщины демонстрировали тенденцию к задней ротации с увеличением угла нижнечелюстной плоскости.

И что немаловажно, ортодонтические патологии увеличивались и продолжали влиять на развитие и в зрелом возрасте.

То есть один вопрос, когда мы рассматриваем ортодонтически здорового пациента и его старение, и совсем другой, когда у нашего эстетического пациента есть ортодонтические проблемы.

Ортодонтия – это раздел стоматологии, занимающийся лечением дефектов развития зубов и челюстно-лицевого скелета.

Окклюзия – это смыкание зубных рядов (контакт зубов антагонистов) верхней и нижней челюсти.

Прикус – это положение зубных рядов в состоянии центральной окклюзии (смыкание зубных рядов, при котором наибольшее количество зубных контактов).

А как выглядит правильная окклюзия?

• Верхние резцы перекрывают нижние 30% и плотно контактируют;
• каждый зуб (кроме восьмых и центральных резцов) имеют по два зуба-антагониста;
• центральные резцы на обеих челюстях должны находиться по центральной линии лица;
• зубные ряды не имеют промежутков.

Какие типы патологии прикуса существуют?

Рис. 3. Типы патологии прикуса

• Открытый прикус – передние или боковые зубы не смыкаются, образуя при этом щель, между зубами верхней и нижней челюсти нет контакта.
• Перекрестный прикус – это смещение одной челюсти по отношению к другой. Может быть односторонним или двусторонним.
• Мезиальный прикус – это когда нижняя челюсть выступает вперед.
• Дистальный прикус – верхние зубы выдвинуты вперед по отношению к нижним.

Глубокий прикус часто сопровождается дистальным и может усиливаться с возрастом из-за патологической стертости зубов. При этом прикусе зубы верхнего зубного ряда более чем на половину перекрывают зубья нижнего зубного ряда и нижние резцы не упираются на задние бугры верхних.

Более 60% ортодонтических патологий имеют неизвестную этиологию. Только 5% населения рождаются с нормальной окклюзией и у 35% известна причина аномалии.  

Это могут быть специфические причины, такие как нарушение эмбрионального развития или скелетного роста, мышечная дисфункция, акромегалия, гипертрофия и нарушение развития зубов (рис. 4).

Рис. 4. Нарушение развития зубов

Вторая причина – это генетические факторы. Когда ребенок наследует маленькую челюсть и большие зубы или, например, большую верхнюю челюсть и маленькую нижнюю. В условиях урбанизации общества эти факторы наиболее вероятны. Функция также адаптируется к внешней среде, т.е. как вы жуете и проглатываете, зависит от того, что вам приходится есть. От этого зависит давление на зубы, и как следствие изменяется форма. Причиной патологии прикуса могут стать вредные привычки, такие как сосание пальца, соски или ротовое дыхание.

Варианты коррекции ортодонтических патологий

На сегодняшний день существует три варианта коррекции ортодонтических патологий.

1. Хирургические методы, конечно, могут справиться с сложными ситуациями даже во взрослом возрасте, но имеют довольно тяжелую реабилитацию и предусматривают общий наркоз.

2. Ортодонтические – менее инвазийные, но имеют длительный срок лечения, который может составлять несколько лет.

3. Терапевтические – обеспечивают быстрый результат, но только маскируют проблему.

Конечно, в косметологическом кабинете мы не можем глобально решить вопросы ортодонтической патологии, но способны улучшить внешность пациентов, находящихся на лечении в настоящее время, прошли его, но не достигли 100% эстетического результата или вообще не хотят лечиться у ортодонта.

Чтобы правильно подобрать коррекцию, мы должны научиться анализировать лицо.

Для определения формы лица существует лицевой индекс по Изару (рис. 5):

IFM (индекс фациальный морфологический) = Oph – gn/zn – zn *100, где

Oph – офрион – точка, расположенная на перекрестке средней линии лица и линии, проведенной по надбровным дугам;

gn – гнатион – самая низкая точка подбородка по средней линии лица.

Рис. 5. Лицевой индекс по Изару

Ширину лица измеряют между наиболее выступающими точками скуловых дуг (zy). Измерения производят в миллиметрах. Если индекс составляет более 104 – узкое; 97-103 – среднее; менее 96 – широкое.

Из этого можно сделать вывод о необходимости коррекции средней или нижней трети.

Асимметрия лица

Хотелось бы обратить внимание на такое понятие, как нормальная асимметрия (рис. 6).

Рис. 6. Нормальная асимметрия лица

Симметрия связана с влиянием гормонов на человека. Факт наличия симметрии лица может указывать на отличное здоровье, поэтому такие люди пользуются успехом у противоположного пола. Но в живой природе нет абсолютно симметричных объектов. Человек рождается с ассиметричным лицом. Считается даже, что чем больше асимметрия, тем человек более развит в психологическом, духовном и творческом плане.

Подавляющее большинство наших пациентов не видят асимметрию.

При консультировании важной задачей становится обратить внимание пациента на его особенности.

И все же симметрия указывает на гармоничность, пропорциональность и привлекательность.

Лицо можно разделить на три равные части (рис. 7), если провести первую по линии роста волос, вторую линию через глабеллу, третью по субназальной точке, а четвертую по ментону.

Рис. 7. Схема деления лица

С возрастом или из-за ортодонтических патологий мы видим значительное уменьшение длины нижней трети. Но чтобы определиться с коррекцией, нужно посмотреть на пациента в профиль.

Какие виды профиля существуют:

• прямой;
• выпуклый;
• вогнутый.

Выпуклость и вогнутость профиля будут указывать на патологию и диспропорцию, но не говорят, какая челюсть смещена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о дистальном прикусе, который может появляться вследствие сверхсильного выдвижения верхней челюсти или смещения нижней челюсти назад.

Вогнутый профиль свидетельствует о мезиальном прикусе, который может появляться вследствие заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.

Одним из признаков мезиального прикуса является выступающий подбородок (рис. 8).

Рис. 8. Признаком мезиального прикуса является выступающий подбородок

Такой подбородок делает лицо грубым и неприветливым. Чтобы определить, есть ли у пациента недоразвитие верхней челюсти, следует провести линию вдоль спинки носа и линию от середины зрачка по касательной к коже. Если они не параллельны, это свидетельствует о микрогнатии (рис. 9). В этом случае нужно сымитировать объем кости верхней челюсти, заполнив пространство Ристоу, и спроектировать объем глубокого медиально-щекового жирового компартмента.

Рис. 9. Тест на определение недоразвития верхней челюсти

Инъекция в пространство Ристоу проводится глубоко на надкостницу препаратом с высокой упругостью и адгезивностью (рис. 10). Также у пациентов с мезиальным прикусом будет наблюдаться недостаточный объем верхней губы, волюмизация которой будет уместно украшать внешность.

Рис. 10. Схема инъекции в пространство Ристоу

Наиболее очевидным проявлением открытого прикуса является открытый рот и напряжение мышц вокруг полости рта. Следует отметить, что такой вид патологии очень сложен даже для ортодонтического лечения. Нарушения только с одной стороны могут приводить к асимметрии лица так же, как и при перекрестном прикусе (рис. 11).

Рис. 11. Асимметрия лица при одностороннем нарушении прикуса

При этой патологии будет страдать функция жевания. Часто такие пациенты жуют на одну сторону, и даже после ортодонтической коррекции такая привычка остается и вызывает гипертонус жевательной мышцы с одной стороны. Для визуальной коррекции будет уместно введение онаботулотоксина и одностороннее введение препарата на основе гиалуроновой кислоты в участки угла нижней челюсти и подбородка (рис. 12).

Рис. 12. Схема введения препарата на основе ГК в участки угла нижней челюсти и подбородка

Препарат должен быть с большой степенью упругости и волюметрическими свойствами.

Дистальный прикус – самая распространенная патология (рис. 13). При этом подбородок пациента непропорционально маленький, лицо кажется детским и нерешительным. Таким людям трудно поставить себя в обществе.

Рис. 13. Дистальный прикус

Чтобы определить недостаток, в горизонтальной плоскости проводим линию от Gl к Sn и от Sn к Pg (рис.14).

Рис. 14. Опредедение дистального прикуса

Угол между этими линиями должен быть 8-12 градусов в норме. Если он больше, то пациент нуждается в коррекции подбородка, но обратите внимание, что волюмизация должна происходить в горизонтальной плоскости на надкостницу для моделирования объема кости. Часто у таких пациентов очень выражена губоподбородная борозда. Ее следует заполнять эластичным препаратом гиалуроновой кислоты в глубоких слоях дермы (рис. 15).

Рис. 15. Схема заполнения губоподбородной борозды

Дистальный прикус часто сопровождается глубоким. Лицо такого прикуса имеет недостаточную высоту, нижняя губа часто выворачивается наружу, поскольку ей недостаточно места. Распространенным явлением при глубоком прикусе будет патологическое стирание зубов, что может усугублять ситуацию.

Чтобы зрительно улучшить ситуацию, нужно увеличить нижнюю треть лица в вертикальной проекции (рис. 16).

Рис. 16. Схема коррекции нижней трети лица

Недостаточная высота прикуса может приводить к перегрузке и спазму жевательной мышцы и бруксизма, симптомами которого будут трение, сжатие и щелчок.

Перед эстетической коррекцией и бьютификацией пациента следует обратить внимание на его окклюзию и прикус – это станет важной подсказкой для создания правильного протокола лечения.