Процедура ботулинотерапии у мужчин

История применения ботулотоксина типа А в эстетической медицине начинается как раз с истории случайной коррекции морщин в уголках глаза. В конце девяностых годов прошлого столетия во время клинических испытаний препарата для лечения блефороспазма (непроизвольное зажмуривание века) одна из пациенток попросила доктора выполнить инъекцию со стороны здорового глаза. На удивленный вопрос исследователя она указала на «побочный эффект» — глаз не только перестал зажмуриваться самопроизвольно, но и кожа вокруг глаз натянулась, а морщинки, так называемые «гусиные лапки», разгладились. И это случайное открытие совершило переворот в мире эстетической медицины, открыв эру инъекционной коррекции мимических морщин препаратами ботулотоксина. И уже на протяжении нескольких десятилетий морщинки-лучики вокруг глаз быстро и эффективно поддаются терапии. И, несмотря на то, что многие психологи считают периорбитальные морщины позитивными знаками, придающими лицу доброе выражение, многие пациенты обращаются к специалистам эстетической медицины с просьбой убрать их.

Несмотря на самую высокую частоту инъецирования ботулотоксином в эстетической медицине, многолетний накопленный опыт коррекции, в некоторых случаях мы не достигаем идеального результата. Коррекция ботулотоксином у пациентов-мужчин остается достаточно непростой, так как часто запрос на коррекцию мимических морщин верхней трети лица является первым и по сути единственным у мужчин на первичном приеме. И от результата коррекции зависит степень доверия пациента как к врачу, так и к возможностям современной эстетической медицины.

Морщины на лице формируются вследствие постоянных сокращений поверхностных мимических мышц. Снижение выработки дермального коллагена и продолжающаяся мышечная активность приводят к углублению морщин. Закладка морщин идет в направлении перпендикулярном ходу мышечных волокон.

Современный подход к применению ботулинотоксина в общем комплексе методик гармонизации лица заключается в одномоментной работе с мышцами лица на всех уровнях — так называемый full face подход. Суть его заключается в релаксации мышц-депрессоров верхней и нижней трети лица и гармонизации работы мышц-леваторов. В результате такого подхода можно в большинстве случаев получить достаточно выраженный лифтинг мягких тканей. Это выражается в подъеме бровей, подъеме опущенных уголков губ, подтяжке овала лица.

Доля инъекций BoNTA у мужчин стремительно растет: на 8% с 2010 года и на 268% с 2000 года. Стоит также отметить, что в странах Западной Европы и США 18% от всех посещений учреждений эстетической медицины приходится на долю мужчин.Таким образом, в 2013 году в США по данным ASAPS было выполнено более 3,7 млн. инъекций BoNTA. При этом только 6% из них было сделано мужчинам. Казалось бы, такой процент достаточно мал, чтобы говорить о популярности ботулинотерапии у мужской части населения США.

К сожалению, статистики выполнения косметологических процедур в нашей стране нет, но видя существующую общемировую тенденцию в косметологии и эстетической медицине и наблюдая в центрах эстетической косметологии все чаще клиентов-мужчин, можно с уверенностью заявлять о растущей популярности и актуальности процедур BoNTA у мужчин и в нашей стране.​

Проанализировав собственную клиническую практику, пришел к выводу, что наиболее часто востребованными процедурами эстетической коррекции у мужчин в нашей клинике являются: волюметрическая коррекция препаратами гиалуроновой кислоты, ультразвуковой SMAS-лифтинг, PRP-терапия и/или биоревитализация, IPL-терапия, ботулинотерапия и др. (перечислены по частоте применения каждого из вида процедур в порядке убывания). При этом доля инъекций ботулинического нейротоксина составляет 16% (13% - эстетическая коррекция, 3% - гипергидроз); у женщин - 84%. Особо хочу подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев эстетической коррекции у мужчин ботулинотерапия является процедурой, которой мы завершаем индивидуальную программу; с противоположным полом – все наоборот (чаще всего именно высокопрофессионально выполненная процедура введения локального миорелаксанта является началом знакомства и «ключом» к построению доверительных отношений).

Для проведения процедур ботулинотерапии специалисту необходимы достаточные, качественные знания по этому вопросу. Например, крайне важно знать ответы на такие вопросы:

• какие дозы BoNTA оптимальны при работе с мужчинами с точки зрения эффективности и безопасности?
• каковы различия в точках введения BoNTA у мужчин и у женщин?
• каковы отличия в тактике anti-age коррекции у мужчин.

Также немаловажным фактором является анализ специфики мужской психологии, отношение мужчин к процедурам эстетической коррекции. И, безусловно, основой является знание особенностей анатомии и процессов старения у мужчин.​

Особенности анатомии лица у мужчин

Мужская кожа имеет свои особенности, которые вместе с особенностями лицевого черепа и каркаса мимических мыщц определяют ритм появления и выраженностъ симптомов хроно- и фотостарения. Соответственно особенности анатомии лица требуют и соблюдения определенных правил при проведении ботулинотерапии у мужчин.

Половой диморфизм относится к фенотипическим различиям между мужчинами и женщинами одного и того же вида. Эти различия имеют широкий диапазон и наиболее выражены в различиях строения половых органов, большей массой мускулатуры и более массивным скелетом.

Что же следует отметить в отношении анатомии лица? В чем главные половые различия применительно к ботулинотерапии?

Мимическая мускулатура у мужчин более мощная и более активная.

Если сравнивать строение мужского и женского черепов, можно увидеть, что:

• размер женского черепа составляет в среднем 4/5 размера мужского черепа;
• мужской череп имеет определенные отличия и по форме: высота и ширина лба больше у мужчин, лоб у мужчин больше скошен назад, выступающие надбровные дуги, широкая глабелла, квадратная орбита, в абсолютных величинах крупнее, чем у женщин, массивный, выступающий подбородок и выступающие углы нижней челюсти.

Таким образом, для эстетической коррекции у мужчин специалисту важно помнить о таких анатомических особенностях:

1. Лоб: у мужчин большая высота и ширина лба.
2. Надглазничные дуги /брови: надбровные дуги выраженные, расположены ниже, чем у женщин, вдоль надбровных дуг; существенно толще; горизонтальны и без изгибов; маленькое расстояние от брови до глаза, более выражен птоз верхнего века, особенно в пожилом возрасте.
3. Морщины: мужчины имеют более глубокие морщины лица.
4. Нижняя челюсть: у мужчин она большая, выпуклая и четко видны изгибы нижней челюсти.

Мышцы у мужчин и женщин также различаются. Так, масса скелетных мышц у мужчин выше, чем у женщин (33 кг VS 21 кг). Кроме того, у мужчин больше вертикальная емкость движений мышц (удивление, улыбка).

Также известно, что у мужчин более выраженная плотность кровеносных сосудов. Правда, это касается только зоны роста волос (средняя и нижняя трети лица).

Анатомические особенности строения лица определяют и различия в эстетике у мужчин и женщин. В Таблице 1 продемонстрированы гендерные различия эстетических идеалов лица.

Идеалы женского лица	Идемалы мужского лица
Гладкий лоб, его высота и ширина меньше, чем у мужчин	Высокий лоб, выражены надбровные дуги
Маленький нос	Более крупный нос
Арочные или похожие на крыло чайки брови	Минимальный угол дуги брови, выраженный глабеллярный комплекс
Выдающиеся скулы	Широкие уплощенные скулы
Нижняя треть лица в форме сердца или конуса	Нижняя треть лица в форме квадрата
Меньшее соотношение нижней трети лица к верхней	Нижняя треть лица равна по высоте его верхней трети
Пышные, алые губы	Крупный рот с широкой красной каймой губ

Таблица 1. Гендерные различия эстетических идеалов лица

Наиболее часто мужчины обращаются для коррекции морщин наружной области глаза, морщин лба и межбровья. Основываясь на результатах двойного слепого рандомизированного исследования доз ботулинического токсина типа А у мужчин (исследовали препарат Botox) [Carruthers A, et al. // Dermatol Surg. – 2005], можно сказать, что использование вдвое больших доз, чем у женщин, а также более глубокое введение препарата в связи с толщиной мышцы дают результаты лучше. Глабеллярные линии оценивали в состоянии покоя и максимального хмурого взгляда до и после инъекций. Исследователи наблюдали дозозависимое увеличение как скорости ответа (оценка результата при максимальном нахмуривании), так и продолжительности эффекта. Пациенты при повторном осмотре через 14 дней сообщают о дозозависимом снижении способности хмуриться, улучшении их общей оценки и повышении чувства привлекательности, уверенности в себе и удовлетворенности результатом. Частота нежелательных явлений не увеличивалась с увеличением дозы токсина.

Пациенты мужского пола с глабеллярными морщинами получают наилучший эффект от начальных доз по меньшей мере 40 ед. ботулинического токсина типа А вышеуказанного препарата. То же касается и лобных мышц: учитывая необходимость сохранить горизонтальность бровей, ботулотоксин типа А вводится в двойной дозировке без поднятия наружных краев бровей. Этот момент нужно учитывать при одновременной коррекции и зоны периорбитальных морщин. Дозировки всегда двойные и инъекции более глубокие по сравнению с женщинами. Зона глабеллы – 40 ед., фронтальная зона – от 48 ед. и более в зависимости от глубины морщин, высоты лба и способности двигать ими. Периорбитальная зона – от 36 до 48 ед. ботулотоксина типа А.

Большинство пациентов, особенно мужчин, пытаются решить свои косметические дефекты за один прием, причем гендерные особенности мужчин состоят в том, что их ожидания – намного выше возможных результатов, особенно в молодом возрасте. Как правило, эстетический недостаток их беспокоит уже тогда, когда появляется мотивация или проблема слишком явная. Первостепенной задачей в ведении этих пациентов служит выбор тех методов, которые окажут эффект за одно посещение. Это контурная коррекция средней трети и ботулотоксин в области лба, межбровья, глаз.

Подготовка к процедуре

Техника достижения релаксации мышц межбровья существенно не отличается для женщин и мужчин. Более развитые мышцы у мужчин, как правило, требуют большее количество точек и увеличение дозы.

Большинство исследований по ботулотоксину в эстетической медицине были проведены у женщин или в исследуемых группах преобладали женщины. На основании исследования (проведенного Carruthers в 2005 г. по препарату Ботокс), мужчины нуждаются в более высоких дозах (40 ед.) для коррекции морщин глабеллы по сравнению с женщинами (20 ед.). В своей практике я применяю от 20 до 40 ед. препарата для коррекции морщин межбровья у мужчин

Перед проведением коррекции мы должны выявить наличие противопоказаний к инъекциям ботулотоксина. Противопоказанием для применения препаратов ботулотоксина типа А у мужчин будут гиперчувствительность к компонентам препарата, миастеноподобные синдромы, воспалительный процесс в местах планируемых инъекций.

С особой осторожностью следует подходить к выбору инъекционных точек и доз препаратов у пациентов с выраженным гравитационным птозом мягких тканей, грыжами верхних и нижних век, склонностью к отекам.

Мужчинам с особенностями архитектоники лица, такими, например, как низкие брови, брови «домиком», широкая переносица, низкий лоб, выступающие лобные бугры, следует избегать назначения стандартных схем введения ботулотоксина.

Завышенные ожидания пациента часто нуждаются в дополнительных разъяснениях врача о результатах процедуры, а злоупотребление алкоголем служит поводом для отказа в проведении процедуры. Перед инъекцией мы обязаны объяснить пациенту в доступной форме суть процедуры, механизм действия препарата, рассказать о возможных осложнениях и побочных эффектах, заполнив при этом информированное согласие.

При сборе анамнеза уточняем о результатах предыдущих процедур и интервалах между ними. Акцент делаем и на предыдущий эстетический результат: выясняем, чем пациент был доволен и что не понравилось, были ли нежелательные эффекты, такие как отечность, неестественное выражение лица, асимметрия после процедуры и пр. Также уточняем о лекарственных препаратах, которые пациент применяет в данный момент, с целью оценки лекарственного взаимодействия и состояния здоровья.

Для достижения оптимального результата лечения перед инъекциями необходимо оценить активность мимики и сделать разметку. Разметка выполняется в вертикальном положении пациента, при напряжении мышцы-мишени. Вначале мы наблюдаем за мимикой пациента во время разговора, затем просим выполнить движения целевыми мимическими мышцами с максимальной амплитудой. При этом обращаем внимание пациента на структурную и функциональную асимметрии, если они присутствуют, обсуждаем возможные варианты их коррекции. Базовый гипертонус мимических мышц и гиперактивная мимика требуют больших доз ботулинотоксина. Пациентам со сниженным тонусом мышц следует выбирать техники инъекций, направленные на изменение мышечного стереотипа с последующей активацией мышц-леваторов.

Как дозы вводимого ботулотоксина, так и локализация точек инъекций со временем могут меняться у одного и того же пациента. При повторных инъекциях гипертонус мышц может смещаться. Например, часто при повторных процедурах денервации m.corrugator supercilii дозу уменьшают, так как достигается достаточно стабильное расслабление. При этом мышцы, ранее не требовавшие терапии, приходят в состояние гипертонуса и требуют коррекции.

• Вертикальные морщины на переносице формирует работа мимических мышц, участвующих в выражении негативных эмоций, таких как недовольство, страх, раздражение, беспокойство. Эта группа мышцы находится в гипертонусе при сосредоточенности и напряженности.
• Глубокие морщины переносицы придают лицу «гневный», угрюмый, а значит и более мужественный вид. По мнению психологов, женщин часто привлекают гордые мужчины, так как на подсознательном уровне гордость ассоциируется со статусом, достатком и способностью обеспечивать семью и детей. Возможно, поэтому женщины чаще обращаются к врачу дерматологу по поводу коррекции мимических морщин межбровья, а мужчины — по поводу коррекции горизонтальных морщин лба.
• «Проблемная переносица» меньше беспокоит мужчин, а неполная блокада этой зоны практически не влияет на эстетический результат коррекции.
• Казалось бы, мужчинам не нужен подъем латерального края брови, чего очень часто хотят женщины, но в своей практике я регулярно применяю техники подъема брови мужчинам, особенно при значительных избытках кожи (инъецируя верхние латеральные точки круговой мышцы глаза). При этом профилактирую женственный изгиб брови инъекциями в лобную мышцу по «мужским» схемам (об этом подробно описывали в журнале «Косметолог» №4 за 2019 г.).

Проводить процедуру следует при дополнительном освещении, чтобы не повредить кровеносные сосуды. При выполнении инъекции кожу необходимо растянуть, препарат вводить подкожно, располагая иглу под углом 30 градусов к коже, в направлении от глазного яблока. Инъекционные точки в периорбитальной зоне не должны располагаться на уровне выступа скуловой кости. Следует помнить, что в этой зоне берут начало скуловые мышцы и диффузия ботулотоксина в эти мышцы может привести к асимметрии улыбки. Инъекции в нижнее веко близко к ресничному краю может увеличить размер глазной щели. В процессе развития мышечного блока в этой зоне возможно появление отечности как проявления временного лимфостаза.

Не смотря на кажущуюся простоту коррекции и высокую результативность процедуры, очень часто в данной зоне у пациентов возникают нежелательные явления и осложнения. Предупредить их помогает тщательный отбор пациентов.

Пациентов, у которых наблюдается задержка жидкости в организме вследствие сердечной или почечной патологии, необходимо инъецировать, сокращая инъекционные точки за счет нижних боковых. А пациентам, злоупотребляющим алкогольными напитками, разъяснить о необходимости строгого отказа от вредных привычек.

При наличии грыж нижнего века пациенты нуждаются в консультации пластического хирурга с целью определения оптимальной тактики ведения, так как в данном случае инъекции ботулотоксина не приведут к хорошему эстетическому результату.

Очень часто длинные лучи периорбитальных морщин вынуждают врачей выбирать инъекции в данной зоне в несколько рядов. Такая тактика несколько устарела в связи с пониманием роли дефицита объема мягких тканей в щечно-скуловой зоне в формировании таких эстетических дефектов. Для достижения оптимального эстетического результата в таких случаях необходимо сочетать инъекции ботулотоксина с объемной контурной пластикой препаратами на основе гиалуроновой кислоты с волюмизирующими свойствами. Процедуры ботулотерапии и объемной контурной пластики можно выполнять как в одну, так и в несколько процедур. При этом нужно не забывать о процедурах, улучшающих качество кожи. Конечно, это могут быть и курсы химических пилингов, а из инъекционных процедур — введение биоревитализирующих бустеров.

После процедур, как правило, на лице нет каких-либо следов воздействия, а развивающийся постепенно в течение нескольких дней результат делает для мужчин применение препаратов ботулинотоксина типа А максимально комфортным психологически.

Данная статья является частью спецпроекта: "Мужской уход за лицом и телом"

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Мужской уход за лицом и телом

Литература:

• Косметолог, 2019, №5

Евгений Шагов, кандидат медицинских наук, управляющий партнер, главный врач Aesthetic Consilium Clinic, учредитель, научный руководитель Aesthetic Consilium Group, консультант Комитета ВР Украины по вопросам эстетической медицины, спикер международных конгрессов (IMCAS _ Paris, IMCAS _ Asia, IECTC), учредитель, медицинский директор Avantique Synergy, член экспертного совета Association of Laser Medicine, член международных ассоциаций AAAAM, ESLD (Украина)

Наталья Сачук, главный врач и совладелец МЦ «Фармоза», врач высшей категории, дерматовенеролог, трихолог, дерматоонколог, косметолог, член Всеукраинской академии дерматовенерологии, Ассоциации псориаза, Ассоциации превентивной и анти-эйджинг-медицины, Общества трихологов Украины, Всеукраинской ассоциации дерматовенерологов и косметологов (Украина)

Юлия Ивасенко, сертифицированный тренер General Topics, дерматовенеролог, врач-консультант «Ботулин Клуб Украина» (Украина)