Сочетание инъекционных, аппаратных и лифтинговых процедур

Старение – физиологический процесс, сопровождающийся снижением функциональных возможностей всех органов, в частности кожи. Современное понимание причин и механизмов старения кожи позволяет объединить методы эстетической медицины в единую anti-age программу. 

Общее количество имеющихся гипотез и теорий старения составляет более 300. В разных источниках выделяют два основных вида старения: физиологическое (естественное, биологическое) и фотостарение. Термин «физиологическое старение» (хроностарение) означает естественное начало и постепенное развитие возрастных изменений. Под преждевременным старением (фотостарение возникает вследствие воздействия УФ-излучения) понимают любое частичное или общее ускорение темпа возрастных изменений, что приводит к тому, что человек опережает средний уровень старения своей возрастной группы. Причины этого (факторы риска) могут быть как внутренние, в том числе генетически обусловленные, так и внешние (социальные, экологические, образ жизни, болезни).

Клиническими проявлениями хроностарения являются снижение тонуса кожи, эластичность и появление поверхностных морщин.

Фотостарение развивается под влиянием внешнего агрессивного фактора – ультрафиолетового излучения. УФ-лучи спектра А проникают в дерму, изменяя коллаген и эластин. УФ-лучи спектра В оказывают значительное влияние на эпидермис. Поврежденная кожа обеспечивает меньшую поддержку сосудам, в результате чего они расширяются и становятся видимыми телеангиэктазиями. Клиническими проявлениями фотостарения являются сухость кожных покровов, наличие пигментации и глубоких морщин.

Патогенез старения кожи

Кратко остановимся на основных патоморфологических и патофизиологических особенностях процесса старения кожи.

Эпидермальный слой

• Эпидермис уплотняется
• Снижается количество шиповатого и зернистого слоев
• Изменяется морфология, клетки плотнее прилегают друг к другу, есть ядерная атипия
• Уменьшается количество клеток Ларгенгенса, что приводит к снижению иммунного ответа
• Уменьшается количество меланоцитов
• Роговой слой становится рыхлым и уплотняется, уменьшается гидрофильность

Слой дермы

• Дерма истончается
• Снижается количество и активность фибробластов, что приводит к уменьшению коллагеновых и эластичных волокон
• Изменяются соотношения между отдельным гликанами, гиалуроновой кислотой, хондроитин-6-сульфатом, гепарином и геперан-сульфатом; наблюдается выраженное изменение ГАГ в 30-45 лет
• Происходит уменьшение количества капиллярных петель и венул в сосочковом слое. Это связано со снижением продукции гепарина тучными клетками
• Сосуды становятся хрупкими
• Снижается количество коллагена на 1% в год, что приводит к уменьшению гидратации, сухости, тургора и эластических свойств кожи

Подкожно-жировой слой 

ПЖС может претерпевать как гипертрофические, так и атрофические изменения в зависимости от локализации. Происходит трансформация размера и количества жировых клеток.

Волокна дермы

С возрастом исчезает упорядоченность ориентации коллагеновых волокон, характерная для молодой кожи, нарушается архитектоника коллагеновых волокон, которые располагаются толстыми, грубыми, спутанными пучками, что связано с потерей основного вещества, обычно занимающего пространство между отдельными пучками, – это является важным показателем возрастных изменений. Трансформируются соотношения разных типов коллагена: наблюдается увеличение коллагена III типа и снижение коллагена I типа.

Старение кожи связано с увеличением продукции тканевых ингибиторов металлопротеиназ, способствующих разрушению волокон коллагена и эластина в сочетании с сигнальной передачей трансформирующего фактора роста (TGF-β), что уменьшает синтез коллагена.

Окситалановые эластичные волокна являются тончайшими и располагаются перпендикулярно поверхности кожи, непосредственно под эпидермисом. Их разрушение клинически проявляется формированием поверхностных морщин. Элауниновые и подлинные волокна, ориентированные вдоль линий Лангера, располагаются параллельно поверхности кожи, глубже в дерме, и разрушение данного типа волокон приводит к более глубоким морщинам.

Таким образом, изменения происходят во всех слоях кожи, и к основным проблемам возрастной кожи можно отнести:

• потерю упругости (коллагена);
• деформации (повреждение эластических волокон, смещение жировых пакетов и кожи);
• атрофию мышц в местах гипотонуса. Мимические мышцы, располагающиеся непосредственно под кожей, не имеют соединительнотканных оболочек. В результате при сокращении они сдвигают участки кожи, что придает лицу определенное выражение (мимика). Мускулы лица раньше других снижают свой тонус из-за маленьких размеров и низкой двигательной нагрузки. В сочетании с уменьшением эластичности и тонуса кожи это приводит к образованию мимических морщин;
• фотоповреждения (появление гиперпигментированных пятен);
• нарушение трофики (гипоксия, ломкость сосудов, что приводит к тусклому цвету лица, гиперкератозу, телеангиэктазии, атрофии);
• оксидантный стресс (гормоны, токсины, гиподинамия);
• гликацию.

Морфотипы старения

Классификация по Terman (2001 год) предполагает три морфотипа старения: Sinker, Wrinkler, Sagger.

Согласно классификации морфотипов по И. Кольгуненко (1974 год), выделяют пять основных морфотипов старения:

• усталый;
• мелкоморщинистый;
• деформационный;
• мускульный (мышечный);
• смешанный (комбинированный).

Усталый морфотип встречается у почти 30% пациентов. Такой вариант более характерен для стройных женщин с овальной формой лица. Старение лица проявляется понижением тонуса мягких тканей лица и шеи. Утром оно выглядит молодым, а к вечеру приобретает усталый вид. Уголки рта имеют тенденцию к опущению; выраженная носогубная складка. С возрастом хорошо визуализируется носослезная борозда. Форма лица остается практически без изменений, хотя округлость исчезает. Наблюдается увядание тканей, склонность к отекам из-за нарушения лимфооттока. Тип кожи, как правило, нормальный или комбинированный.

Предпочтительным признаком старения при мелкоморщинистом морфотипе являются морщины: выраженные «гусиные лапки», морщинистость верхних и нижних век. Данный морфотип встречается у около 20% пациентов, характерен для европейского и американского типажей. При мелком морщинистом морфотипе нет избытка объемов, отсутствуют складки и борозды. Кожа характеризуется сухостью, часто бывает тонкой, чувствительной. Наблюдается купероз, дерматопороз, атрофия и дегидратация, разрушение коллагенового каркаса. Спастические нарушения микроциркуляции (спазм артериол и венул) приводят к недостатку поступления жидкости в дерму, а также недостаточной очистке клеток от продуктов распада.

Деформационный морфотип встречается у более чем 40% славянских пациентов, обычно проявляется у женщин плотного телосложения, склонных к полноте. Характеризуется преобладанием отечности тканей лица, выраженной дряблостью, особенно в нижней трети лица. Наряду с этим образуются статические морщины, выраженная ПЖК, яркие носогубные складки и брыли, птоз верхнего века. С возрастом происходит перераспределение объемов жировых пакетов, изменения связочного аппарата, кости становятся более хрупкими. Тип кожи, как правило, жирный или комбинированный. Мускулы лица леваторы теряют свою активную функцию, депрессоры при этом находятся в гипертонусе. Происходят атонические нарушения микроциркуляции, в частности, расширение артериол, увеличение объема крови в них, повышение давления в резистивных сосудах, недостаточный тонус венул (отток), задержание жидкости в дерме.

Мускульный (мышечный) морфотип наблюдается у около 10% пациентов, характерный для мужчин и женщин азиатского типажа. При этом морфотипе хорошо развиты мышцы лица и незначительно выраженная ПЖК. Старение лица проявляется ранним развитием глубоких морщин, складчатостью верхнего и нижнего век. Контуры овала лица сохраняются до глубочайшей старости.

Выбор косметологических методик, направленных на профилактику гравитационного птоза тканей, и обоснование методов коррекции должен определяться объективными факторами, а именно:

• анамнез;
• морфотип;
• временной фактор;
• финансовые вопросы;
• ожидания пациента.

Рассмотрим несколько клинических примеров сочетания нитевого лифтинга, инъекционных и аппаратных процедур в протоколах комплексной коррекции.

Клинические случаи

1. Пациентка О., 54 года, усталый морфотип. Обратилась с жалобами на опущение верхнего века, дряблость периорбитальной области, морщины вокруг глаз, наличие молярных мешков, сниженный тонус тканей, сухую и тусклую кожу, морщины верхней трети лица, опущение уголков рта. Протокол коррекции предусматривал использование дренажных препаратов для уменьшения отеков – 5 процедур, 1 процедура на 7 дней; мезотерапию препаратами с ПДРН в области глаз – 5 процедур, 1 процедура на 7 дней; биоревитализацию – 3 процедуры, 1 процедура на 2 недели. Проводилась ботулинотерапия верхней трети лица, контурная пластика височной, средней трети и периоральной зоны. Лазеротерапия предусматривала процедуру PhotoFraction – сочетание двух методик: IPL-терапия (560 фильтр, 19-23 mJ) и фракционное лазерное омоложение на эрбиевом лазере (250/25 mJ). Были проведены 3 процедуры, 1 процедура в месяц.
2. Пациентка Т., 52 года, смешанный морфотип. Основной запрос пациентки – возврат четкости овала, коррекция отечности лица, жалобы на морщины верхней трети лица и вокруг глаз, выраженные носогубные складки, потерю эластичности кожи. После уменьшения отеков и объемов с помощью дренажных препаратов (5 процедур, 1 процедура на 7 дней) была проведена биоревитализация (1 процедура на 9 месяцев). Омоложение лица с помощью лазера предполагало СО2-шлифовку (1 проход, DEEP MODE: 10 MJ, DENSITY 10%) и неаблятивный эрбиевый лазер (250/25mJ) – совмещенный протокол (по Франческе Данжелес). В целях стимуляции неоколагеногенеза такой протокол сокращает реабилитационный период. Была проведена 1 процедура. Следующим этапом коррекции стали: нитевой лифтинг (использовались армирующие и лифтинговые нити); ботулинотерапия верхней и нижней трети лица (работа с платизмой); контурная пластика средней трети лица и темпоральной области. 

Выводы

Подводя итоги, хочется отметить, что современная косметология нуждается в комплексном подходе. А это значит, что специалисты эстетической медицины должны проводить работу совместно со смежными специалистами – эндокринологом, гинекологом, нутрициологом.

Своевременное обследование органов и систем – залог здоровья. Сегодня актуально выражение «красота через здоровья». Мир стремится к натуральности во всех ее проявлениях, поэтому современные косметологические процедуры должны быть менее инвазивными, с более коротким реабилитационным периодом и не лишать человека индивидуальности.

Статья впервые была опубликована в Les Nouvelles Esthetiques Україна, №1 (131), 2022