Внутриротовая анестезия в практике врача-косметолога

2019-08-02

Актуальность данной статьи обусловлена желанием ознакомить врачей-косметологов, которые практикуют в области инъекционной эстетической косметологии, с методиками выполнения проводниковых внутриротовых анестезий.

Ярослав Лата, врач-дерматовенеролог, ведущий специалист Institute Hyalual^® (Украина)

Олег Евдокименко, заведующий поликлиническим отделением Харьковского областного госпиталя ветеранов войны, врач-стоматолог высшей категории (Украина)

Протоколами проведения различных инъекционных методик косметической коррекции лица – мезотерапии, редермализации, контурной пластики, тредлифтинга ⎼ предусмотрено проведение аппликационной анестезии различными топическими анестетиками. Следует отметить, основываясь на личном опыте, обычную достаточность такого вида обезболивания во фронтально-лобной области и частично щечно-скуловой. Практически трудно добиться адекватного обезболивания, применяя аппликационную анестезию в области носогубного треугольника и носогубных складок, ментальной и периоральной областях, особенно красной каймы губ.

Практический опыт применения местного обезболивания в стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии, позволяющий проведение как терапевтического стоматологического лечения, так и оперативного, дает нам право допустить применение методик внутриротовых проводниковых анестезий и в инъекционной эстетической косметологии ⎼ препаратами, которые применяются в стоматологической практике.

Учитывая то, что наша информация рассчитана на читателей, которые имеют высшее медицинское образование, мы опускаем изложение известных общемедицинских понятий относительно противопоказаний к проведению местной анестезии, методик постановки аллергологических проб, видов осложнений при местной анестезии и неотложной помощи при них. Все это заслуживает отдельного рассмотрения в контексте медикаментозного обеспечения кабинета врача-косметолога и его тактики при возникновении неотложных состояний.

Для выполнения проводниковой внутриротовой анестезии мы использовали препарат «Артифрин-здоров’я форте» отечественного производства для применения в стоматологической практики (по 1,7 мл в капсулах №10). Инъецируется данный препарат при помощи картриджного шприца, предназначенной для него иглой размером 27 G (американского или европейского стандарта).

ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА

Для понимания техники проведения внутриротовых анестезий кратко напомним иннервацию лица. Как известно, иннервация кожных покровов лица, его мышц, слизистых оболочек полости рта, костей лицевого черепа и зубов осуществляется тройничным нервом. Тройничный нерв (n. trigeminus) – пятая пара черепных нервов, периферические отростки которой формируют три ветви:

глазную;
верхнечелюстную;
нижнечелюстную.

Глазной нерв

Первая ветвь – глазной нерв (n. ophtalmikus) – это чувствительный нерв, который выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазную щель, перед этим разделяясь на три ветви:

слезный нерв (n. lacrimalis);
лобный (n. frontalis);
носоресничный (n. nasociliaris).

Все перечисленные ветви глазного нерва обеспечивают болевую, тактильную, температурную и проприоцептивную чувствительность кожи лба, передних отделов теменной и височной областей, верхнего века, корня, спинки и крыльев носа, слезной железы, глазного яблока и его наружных мышц.

Верхнечелюстной нерв

Вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – содержит, как и первая ветвь, только чувствительные ветви. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие, разделяясь на несколько веточек и проходя далее по костным структурам черепа, в частности по подглазничному каналу, который называется подглазничным нервом (n. infraorbitalis). Для врачей-косметологов актуально то, что далее подглазничный нерв, выйдя из подглазничного отверстия, разделяется на конечные веточки, которые разветвляются и иннервируют в соответствующей половине кожу периоральной области и слизистую оболочку губы до угла рта, кожу в области нижнего века, крыльев носа и кожной части перегородки носа.

Нижнечелюстной нерв

Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Это смешанный нерв, содержащий как чувствительные, так и двигательные волокна. Выходит он из полости черепа через овальное отверстие, разделяясь при этом на ветви:

переднюю – меньшую, преимущественно двигательную;
заднюю – большую, исключительно чувствительную.

Двигательные волокна идут к группе жевательных мышц, челюстно-подъязычной мышце и к мышце, натягивающей мягкое небо. Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются:

щечный нерв (n. buccinatorius), который разветвляется в коже щеки и ее слизистой оболочке, отдавая ветви к участку слизистой оболочке нижнего десневого края;
ушно-височный (n. auriculotemporalis), секреторные ветви которого разветвляются в области околоушной железы, а чувствительные – в коже височной области, наружного слухового прохода и в коже ушной раковины;
нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) с его крупной ветвью – подбородочный нерв (n. mentalis), которая, выходя из нижней челюсти через подбородочное отверстие, иннервирует кожу подбородка и слизистую оболочку нижней губы;
язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует передние две трети языка, слизистую оболочку подъязычной области и язычную поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти, отдавая тонкие веточки к зеву.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИРОТОВЫХ АНЕСТЕЗИЙ

Теперь, после краткого анатомического экскурса, позвольте перейти непосредственно к технике проведения внутриротовых анестезий.

В практике врача-косметолога при проведении различного рода инвазивных методик считаем актуальным выполнение именно проводниковой анестезии, которая имеет неоспоримые преимущества перед инфильтрационной: это достижение адекватного обезболивания на большей площади кожных покровов лица меньшим количеством анестетика при минимальном количестве проколов иглой слизистой оболочки полости рта.

Считаем целесообразным проведение следующих видов внутриротовых проводниковых анестезий:

инфраорбитальная и инцизивная анестезии – при работе с кожными покровами в области крыльев носа, верхней губы, верхней периоральной и инфраорбитальной областей;
ментальная анестезия – при работе с кожными покровами в области нижней губы, нижней периоральной области и подбородка;
щечной анестезии – при работе в области угла и ветви нижней челюсти.

Залогом качественно проведенного проводникового обезболивания будет введение анестетика как можно ближе к нервному стволу, для чего необходимо умение правильно находить место вкола иглы. Ряд анатомических условий полости рта и челюстей способствует этому, так как здесь имеются определенные неподвижные опознавательные пункты в виде коронок зубов, краев глазниц, рельефа переходной складки и ветвей нижних челюстей.

АЛГОРИТМ ИНФРАОРБИТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Находим положение подглазничного отверстия, пользуясь некоторыми опознавательными признаками: если провести вертикальную линию через зрачок до пересечения с нижним краем глазницы, то подглазничное отверстие будет находиться на расстоянии 0,5⎼0,75 мм ниже нижнего края глазницы по проведенной вертикальной линии.
Большим пальцем левой руки оттягиваем вверх и кнаружи верхнюю губу, одновременно указательным пальцем этой же руки придавливаем к верхней челюсти покрывающие ее кожные покровы в месте расположения подглазничного отверстия.
Вводим иглу, отступя кпереди на 0,5 см, в слизистую переходной складки между центральным и боковым резцом, придав игле направление к подглазничному отверстию, и продвигаем ее до соприкосновения с костью.
Вводим небольшое количество анестетика (0,1⎼0,2 мл) для дальнейшего безболезненного продвижения иглы до участка кости под указательным пальцем и, слегка перемещая иглу, находим подглазничное отверстие.
Введя в подглазничный канал иглу на глубину 5⎼7 мм, вводим туда 0,5⎼0,7 мл анестетика.

Приведенный алгоритм представляет собой классическую методику, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. Учитывая, что для врача-косметолога не требуется такой уровень анестезии, допускается невведение иглы в подглазничный канал.

Анестезия наступает не более чем через 5 минут.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЦИЗИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

При широко открытом рте пациента иглу направляют перпендикулярно твердому небу и вкалывают ее в слизистую у резцового сосочка (рис. 1).
Продвигают иглу до соприкосновения с костью и вводят 0,3⎼0,5 мл анестетика.
Для достижения более глубокого обезболивания рекомендуется продвинуть иглу в резцовый канал на 0,5 мм, после чего ввести еще 0,3⎼0,5 мл анестетика.

Анестезия наступает через 3⎼5 минут.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕНТАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Врач располагается за головой пациента, который смыкает челюсти.
Врач левой рукой отводит в сторону мягкие ткани щеки и правой рукой вкалывает иглу снаружи, сверху вниз и вперед в переходную складку на уровне середины коронки первого нижнего маляра на глубину до 1 см (рис. 2).
Вводят небольшое количество анестетика и осторожно ощупывают иглой костную поверхность.
При ощущении «проваливания» иглы или появления болевых ощущений в области губы иглу продвигают на несколько миллиметров и вводят 0,5⎼1,5 мл анестетика.

Анестезия наступает через 5 минут.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЩЕЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Пациент широко открывает ротовую полость, и врач левой рукой отводит щеку пациента в сторону.
Иглу вкалывают в переходную складку к кости на глубину около 1 см в области дистального края коронки нижнего третьего маляра и вводят 0,5 мл анестетика (рис. 3).

Анестезия наступает через 10 минут.