Угревая болезнь: причины и виды

---

Акне – это полиморфное мультифакторное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста. Среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри (acne vulgaris). Этим дерматозом страдают до 35% подростков мужского пола и 23% – женского. Только у лиц в возрасте старше 24 лет этот показатель снижается до 10% и ниже. По данным психологического опроса, 80% подростков считают, что самое непривлекательное в человеке – это угревая сыпь. Наличие угревой сыпи на видимых участках кожи значительно снижает самооценку, вызывает тревогу, депрессию, дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве). Пациенты, страдающие акне, крайне сложно адаптируются в социальной среде, среди них большой процент безработных и одиноких людей.

Для справки Сальные железы являются производными эпидермиса и присутствуют только в коже млекопитающих. В подавляющем большинстве случаев железы непосредственно связаны с волосяными фолликулами длинных, щетинистых и пушковых волос. Поэтому они расположены почти на всех участках кожного покрова. Особенно много сальных желез (от 400 до 900 на 1 см2) на лице (в области надбровий, носа, носогубного треугольника, подбородка), в области средней линии груди и спины. Эти зоны получили название себорейных, так как они наиболее часто поражаются при особом состоянии кожи – себорее. Сальные железы отсутствуют на коже ладоней и подошв, их очень мало в области тыла кистей, на красной кайме губ. Максимальная активность сальных желез у здорового человека начинается в период полового созревания и длится до 24–25 лет. Кожное сало – секрет, продуцируемый сальными железами; состоит из жирных кислот, многоатомных спиртов, глицерина, холестерола, эфиров воска, фосфолипидов, метаболитов стероидных гормонов и некоторых солей. У взрослого человека в среднем за сутки выделяется до 20 г кожного сала, которое выполняет следующие функции: препятствует пересушиванию кожи; делает кожу эластичной; благодаря входящим в его состав ненасыщенным жирным кислотам обладает бактерицидным, фунгицидным и вирусостатическим действием; участвует в сложной системе терморегуляции кожи. Деятельность сальных желез регулируется, в основном, гормональными, а также нейровегетативными механизмами. Андрогены усиливают продукцию кожного сала, а эстрогены – уменьшают. Себорея (от лат. sebum – «жир, сало» и греч. rhoea – «истечение») – патологическое состояние кожи, при котором сальными железами выделяется увеличенное по сравнению с нормой количество кожного сала измененного химического состава. Развитию себореи способствуют: эндокринные нарушения (в том числе на фоне длительного приема глюкокортикоидов, тестостерона, анаболических стероидов, прогестерона); дисбаланс вегетативной нервной системы, приводящий ко временному или постоянному повышению тонуса вагусной иннервации сальных желез (например, при острых и хронических инфекциях, аутоинтоксикациях).

Многофакторное заболевание

Угревая болезнь (акне) – хроническое воспалительное заболевание сальных желез, возникающее в результате их закупорки и гиперпродукции кожного сала.

Термин «угревая болезнь» появился у специалистов не так давно. Он указывает на то, что появление угрей – это не только возникновение определенных высыпных элементов, но и изменение состояния всего организма. Вот почему знания об этом заболевании необходимы не только дерматовенерологам и косметологам, но и врачам всех специальностей – гинекологам, эндокринологам, урологам, терапевтам и др. Угревая сыпь – явление, характерное не только для подросткового возраста. Угри могут появляться и у взрослых – как правило, на фоне эндокринных заболеваний, при которых возникает состояние себореи. Поэтому, если угри наблюдаются у взрослого пациента, его необходимо обследовать для исключения эндокринной патологии. Нередко сама клиническая картина угревой сыпи может подсказать наличие сопутствующего заболевания. Так, например, расположение угрей у женщин вокруг рта и на подбородке нередко указывает на патологию яичников (поликистоз яичников или так называемый синдром поликистозных яичников). В случаях резистентной к терапии угревой болезни у взрослых женщин не следует исключать также опухоли надпочечника или яичника. У мужчин основной причиной угрей является изменение соотношения различных андрогенов. Угри могут возникать и на фоне приема различных медикаментов, например при длительной терапии системными кортикостероидами (так называемые стероидные акне). Описаны угри у спортсменов и культуристов, принимающих анаболические стероиды (так называемые bodybuilding acne). Угри могут также возникать у лиц, получающих противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этамбутол), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, некоторые витамины, особенно В1, B2, В6, В12, D2.
Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом – свойством вызывать закупорку сальных желез и усиление гиперкератоза в устьях волосяных фолликулов. К ним относятся различные масла и смазки, препараты дегтя. С этими веществами человек может контактировать на производстве и при уходе за кожей. Нередко угревая сыпь возникает при неумеренном употреблении косметики, содержащей жиры (жирные крем-пудры, румяна, тени и др.). В некоторых зарубежных классификациях угревой болезни выделяется даже особая форма угрей – acne mallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, отдыхавших на Майорке, которые пользовались маслом для загара, обладавшим комедогенным действием, следствием чего было появление угрей. Поэтому пациентам с себореей для ухода за кожей не рекомендуется использовать жирные кремы или мази, содержащие жиры (ланолин, вазелин) и масла, а из косметических средств следует выбирать те, которые имеют маркировку non-comedogenic.

Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов. Примером может служить длительное давление головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у обездвиженных больных, особенно при повышенной потливости.

Механизм развития

В патогенезе угревой болезни можно выделить 4 основных механизма:

• гиперпродукция секрета сальными железами;
• фолликулярный гиперкератоз;
• деятельность сапрофитной микрофлоры кожи;
• воспаление и нарушение микроциркуляции

Гиперпродукция секрета сальными железами – фрагмент такого патологического состояния кожи, как себорея. Себорея – это не только количественные изменения продукции кожного сала, но и качественные: уменьшается содержание ненасыщенных жирных кислот, снижаются его бактерицидные свойства. Происходит активизация бактериальной флоры кожи и создаются предпосылки для развития воспалительной реакции и появления угрей.

У пациентов с акне наблюдается нарушение процессов ороговения в устьях волосяных фолликулов, куда открываются выводные протоки сальных желез – фолликулярный гиперкератоз. В норме клетки эпителия воронки волосяного фолликула ороговевают в довольно медленном темпе, при этом роговые чешуйки слущиваются в просвет воронки фолликула и выходят на поверхность кожи вместе с секретом сальных желез. Гиперкератоз нарушает отток и приводит к скоплению секрета в сальной железе. В протоках сальных желез образуются микрокомедоны – сально-роговые пробки, которые клинически никак не проявляются. Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков заболевания в виде закрытых комедонов. Постоянное накопление сальных и роговых масс внутри фолликула и давление их на окружающие ткани в конечном итоге приводит к атрофии сальной железы, а также к расширению устья волосяного фолликула. Так образуются открытые комедоны (или черно-точечные угри). Секрет сальных желез из-за большого количества в нем роговых чешуек становится густым и плохо выводится на поверхность кожи. Черный цвет той части секрета, которая видна через расширенное устье волосяного фолликула, обусловлен не экзогенным загрязнением или окислением кожного сала, как считалось ранее, а меланином. По-видимому, изменение процессов ороговения в эпителии, а отчасти и пролиферация клеток каким-то образом затрагивают меланогенез в данной области.

По современным представлениям бактерии не являются непосредственной причиной заболевания, они лишь провоцируют местные воспалительные процессы. На коже и в волосяных фолликулах постоянно присутствуют такие сапрофитные микроорганизмы, как липофильные грибы рода Pytirosporum, Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium acnes. Наибольшую роль в развитии воспаления при угревой болезни играют Propionibacterium acnes – грамположительные неподвижные липофильные палочки, которые являются факультативными анаэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри воронки волосяного фолликула. Постоянное размножение P. acnes в фолликуле, которое обнаруживается на стадии микрокомедонов, приводит к повышению активности метаболических процессов, следствие этого – выделение медиаторов воспаления. Например, в процессе жизнедеятельности P. acnes выделяют липазы, которые расщепляют триглицериды кожного сала на жирные кислоты, вызывающие повреждение эпителия фолликула. Повреждающим действием на эпителий обладают и протеолитические ферменты, выделяемые P. acnes.
На самых ранних этапах угревой болезни P. acnes и продукты их метаболизма вызывают воспаление в дерме. Возникает миграция лимфоцитов в очаг воспаления. В дальнейшем происходит активация комплемента, медиатором которой является сама клеточная стенка P. acnes, возникает положительный таксис нейтрофильных лейкоцитов в очаг поражения, а также синтез антител против P. acnes. Нейтрофилы, выделяя литические ферменты, способствуют еще большему повреждению эпителия фолликула. В результате воспалительной реакции в дерме накапливаются свободные радикалы кислорода, гидроксильные группы, супероксиды перекиси водорода. Они еще больше повреждают клетки и поддерживают воспаление. Кроме этого, содержимое фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия попадает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию как своеобразная чужеродная субстанция. Поэтому на более поздней стадии развития угревой болезни в процесс вовлекаются макрофаги, гигантские клетки и кровеносные сосуды.

Одним из основных звеньев патогенеза угревой болезни является нарушения микроциркуляции. Кожные сосуды обладают способностью быстро и разнообразно реагировать на действие тех или иных раздражителей, в основе чего лежат явления вазоконстрикции и вазодилатации, вызываемые сосудодвигательными нервами. Особенно это относится к участкам кожи с большим количеством артериоловенулярных анастомозов (лицо). Там же, где их нет или мало, вазодилатация и вазоконстрикция обусловлены состоянием базального тонуса сосудов.

При угревой болезни первоначальная гиперемическая реакция кожи постепенно сопровождается застоем крови в венулах и спазмом приносящих сосудов с последующим развитием микроангиопатий и стазом крови. Необходимо подчеркнуть, что прогрессирование угревой болезни характеризуется динамическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла (МЦР). Уже на ранних этапах заболевания развиваются компенсаторно-приспособительные процессы в виде раскрытия действующих сетей МЦР, формирования межсосудистых анастомозов, увеличения числа и расширения лимфатических терминалей. Это обеспечивает адекватную васкуляризацию, газообмен в тканях и отвод метаболитов. При длительном течении болезни наблюдаются значительная редукция капиллярной сети, перестройка посткапилляров и венул, их дистония, играющие существенную роль в развитии гемодинамических и метаболических нарушений.

Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии угревой болезни и быть поверхностным или глубоким, что и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Клиническая картина

В клинике заболевания выделяют следующие разновидности угревой сыпи:

• комедоны (comedo sou acne comedonica);
• папулезные и папуло-пустулезные угри (acne papulosa et papulopustulosa);
• индуративные угри (acne indurativa);
• флегмонозные угри (acne phlegmonosa);
• конглобатные или нагроможденные угри (acne conglobata);
• молниеносные угри (acne fulminans);
• инверсные угри (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).

Комедоны – невоспалительные элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Следует подчеркнуть, что незначительно выраженные комедоны представляют собой физиологическое явление. В начале развития угревой болезни микрокомедоны трансформируются в так называемые «закрытые» комедоны, то есть те, которые не имеют свободного сообщения с поверхностью кожи. Они представляют собой плотноватой консистенции невоспалительные узелки диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в объеме за счет постоянной продукции кожного сала создает условия для превращения некоторых из них в «открытые» комедоны (черноточечные акне).
Папулезные и папулопустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг открытых или закрытых комедонов. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешаются без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, возможно образование рубцов на месте воспалительных элементов.
Описывая различные проявления угревой болезни, нельзя не упомянуть особую ее разновидность – экскориированные акне. Это угри, которые возникают преимущественно у пациенток, склонных экскориировать даже минимальные высыпания. При этом экскориации могут быть на фоне первично существовавших акне и без них. Данная клиническая форма может быть связана с неврозом навязчивых состояний, либо указывать на более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больных с экскориированными угрями желательно проконсультировать у психотерапевта или психоневролога.

У большинства пациентов высыпания принадлежат именно к категориям acne comedonica и acne papulopustulosa. Все другие типы встречаются сравнительно редко, но не менее важны – либо вследствие тяжести течения, либо потому, что требуют иного подхода к терапии.
Индуративные угри характеризуются образованием глубоких инфильтратов, исходом такого состояния всегда является формирование рубцов. В ряде случаев в местах инфильтратов образуются кистозные полости, наполненные гноем, которые могут сливаться между собой. Такая разновидность носит название флегмонозных угрей. Обычно наблюдается пролонгированное течение этой формы заболевания. Нередко индуративные и флегмонозные угри называют узловато-кистозными. Узловато-кистозные угри являются признаком довольно тяжелого течения угревой болезни.

Конглобатные угри также свидетельствуют о тяжелом течении угревой болезни. Они характеризуются постепенным появлением множественных обширных, глубоко расположенных узловато-кистозных элементов, которые сообщаются между собой, а также крупными сгруппированными комедонами. Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом разрешения большинства элементов являются атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этого заболевания, как правило, не уменьшаются после периода полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.

Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую форму угревой болезни. Заболевание возникает чаще у юношей в возрасте 13–18 лет, страдающих легкой папуло-пустулезной, реже – узловато-кистозной формой угрей, и характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (преимущественно на туловище) и общими симптомами. Некоторые авторы рассматривают acne fulminans как острый язвенный вариант acne conglobata, однако большинство исследователей считают, что такая форма заболевания наиболее близка к гангренозной пиодермии. Этиология acne fulminans не вполне ясна. Предполагают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Известно, что acne fulminans возникает у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь Крона, язвенный колит и т. д.). Вместе с тем отмечено, что некоторые больные до появления acne fulminans принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синтетические ретиноиды, андрогены.

Заболевание развивается быстро. В клинической картине преобладают явления интоксикации: почти всегда наблюдается повышение температуры тела выше 38° С, нарушается общее состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение массы тела, анорексия. Описано появление узловатой эритемы, гепатоспленомегалии, у некоторых пациентов развиваются остеолитические процессы в костях. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда вплоть до лейкемоидной реакции, ускорение СОЭ и снижение гемоглобина. Посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч появляются пустулезные высыпания на эритематозном фоне, а также многочисленные быстро изъязвляющиеся папулезные элементы. Характерно отсутствие высыпаний на лице. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе и келоидных.

Не существует единой классификации степеней тяжести течения угревой болезни. Однако большинство исследователей выделяет три степени тяжести:

• легкую – наличие, главным образом, закрытых и открытых комедонов практически без признаков воспаления. При легкой степени возможно наличие менее 10 папуло-пустулезных элементов на коже лица. Процесс выходит за пределы Т-образной зоны;
• среднюю – от 10 до 40 папуло-пустулезных элементов на коже лица;
• тяжелую – более 40 папуло-пустулезных элементов на коже лица, а также абсцедирующие, флегмонозные (узловато-кистозные) или конглобатные угри.

В последнее время все большая роль отводится оценке психосоциального статуса больного с угрями. Известно, что угревая болезнь оказывает значительное психологическое воздействие на пациента, вызывая тревогу, депрессию, социальную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности. Эти моменты следует обязательно выяснять при беседе с больным для возможной психотерапевтической или медикаментозной коррекции выявленных особенностей.

Физиотерапевтическое лечение

Современные подходы к лечению акне включают назначение различных системных и наружных препаратов, препаратов антиандрогенного действия, влияющих на хорошо изученные к настоящему времени звенья патогенеза: гиперплазию и гиперсекрецию кожного сала, фолликулярный гиперкератоз. Безусловно, выбор метода лечения угревой болезни должен основываться на адекватной клинической оценке степени тяжести, а также типе высыпаний на коже. Для достижения максимального результата часто используется принцип комплексного подхода. И, конечно, в лечении акне широко применяются аппаратные методики. С их помощью можно не только улучшить внешний вид кожи, но и стимулировать кровоснабжение, усилить лимфодренаж, стимулировать обмен веществ, улучшить питание клеток кожи. В зависимости от разновидности угревой сыпи используют различные виды физиотерапии (таблица 1).

Таблица 1. Патогенетическое лечение акне физиотерапевтическими методами воздействия

Механизм развития акне	Метод воздействия
Гиперпродукция секрета сальными железами	•Микротоковая терапия •Электрофорез •Микротоковый форез •Биоокситерапия с лечебной косметикой
Фолликулярный гиперкератоз, образование комедонов	•Пилинги (механические, химические, физические) •дезинкрустация (микротоковая, классическая)
Сапрофитная флора	•Фототерапия, светотепловая терапия •Ультрафиолетовое облучение •Лазеротерапия (: лазер) •Биоокситерапия •Дарсонвализация •Криотерапия, диатермокоагуляция
Воспаление и нарушение микроциркуляции	•Фототерапия, светотепловая терапия •УФ-облучение •Лазеротерапия (: лазер) •Микротоковая терапия, форез, лимфодренаж •Биоокситерапия с лечебной косметикой •Дарсонвализация •Криотерапия

Широкополосный импульсный свет

На сегодняшний день не существует метода, способного претендовать на универсальность. К новейшим и перспективным методам лечения акне можно отнести фототерапию (таблица 2). Одна из эффективных современных фототехнологий – технология световой и тепловой энергии LHE с использованием системы лечения акне Clear Touch, разработанной и защищенной патентом компании Radiancy. Каков механизм воздействия технологии на акне? В условиях недостатка света и кислорода и избытка кожного сала нарастает колонизация P. аcnes, являющихся липофильными анаэробами. Разрушение стенок гипертрофированной сальной железы под воздействием ферментов P. аcnes при растущем внутреннем давлении кожного сала вызывает активацию каскада иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления. LHE-технология использует специально подобранный состав инертных газов, что дает возможность использовать световой диапазон от зеленого до инфракрасного (от 600 до 900 нм). При этом желтая и зеленая части спектра проникают на глубину залегания сальной железы и поглощаются хромофором порфирином – продуктом жизнедеятельности P. acne. В ходе данной химической реакции выделяется атомарный кислород, вызывающий перекисное окисление стенок бактерий. Излучение инфракрасной области спектра оказывает противовоспалительное действие, а также способствует открыванию пор, улучшению микроциркуляции, активизации фагоцитоза.

Таблица 2. Фототехнологии в лечении акне

Форма акне	Монохромный свет (лазеры)	Широкополосный импульсный свет
Папулезная	+++	+++
Пустулезная	+++	+++
Узловато-кистозная	+++	+

Плотность потока энергии, не превышающая 10 Дж/см2, и продолжительность импульса 35 мс позволяют полностью избегать термического ожога.

Такое сочетание свойств данной фототерапии позволяет относительно быстро добиться положительного клинического результата. Курс терапии с использованием системы составляет 4–8 недель. В обычном режиме больные получают 2 сеанса в неделю средней продолжительностью 20–30 мин. Процедуры хорошо переносятся пациентами, практически не отрывают их от повседневных занятий, что в сочетании с эффективностью метода существенно повышает их качество жизни.

Побочные эффекты в практике не наблюдались. Сразу после процедуры развивается слабовыраженная транзиторная эритема. В редких случаях после первых 2–3 процедур возможна реакция обострения, возникновение свежих папулезных высыпаний, что связано с массивным разрушением бактерий и ускорением эволюционирования морфологических элементов. Субъективные ощущения практически отсутствуют или ограничиваются слабовыраженным жжением в области высыпаний, которое очень быстро проходит.

Клиническое улучшение в течении заболевания наблюдается у 40–50% пациентов уже на второй-третьей процедуре, а разрешение большинства папуло-пустулезных элементов регистрируется преимущественно к 3–4-й неделе лечения. Эффективность курса терапии оценивается до 90%.

LHE-терапия акне не исключает использования комбинированного лечения и применения наружных средств.

Лазерная терапия

Альтернативной процедурой лечения угревой сыпи является лазерная терапия. В настоящее время существуют различные типы лазеров, используемые для лечения акне. Они различаются как выходными характеристиками, так и взаимодействием их излучения с тканями. Одним из принципов, обеспечивающих успех лечения угревой болезни, можно считать воздействие на патологически измененные сосуды, способное кардинально повлиять на морфофункциональное состояние микроциркуляции в воспаленных участках кожи и поглощение передаваемой лазерной энергии белковыми структурами оболочки микроорганизмов.

Неодимовый лазер – наиболее глубоко проникающий лазер: при диаметре пятна 8 мм проникновение в ткани составляет 6 мм. Лазерный луч пропорционально поглощается пятью хромофорами: дезоксигемоглобином, оксигемоглобином, белком, водой (15% поглощения) и меланином (10% поглощения).

Методика проведения процедур лечения акне при применении блока Nd:YAG лазера основана на использовании явления гомогенного фототермолиза на глубине до 4 мм. Проведение лечения очагов акне с помощью блока Nd:YAG лазера является патогенетическим ввиду прямой стерилизации очагов воспаления, нормализации микроциркуляции путем коагуляции сосудов в зоне воспаления и стимуляции трофических процессов за счет усиления реваскуляризации. Процедура проводится амбулаторно, без применения анестезирующих средств, с использованием рекомендованных параметров:

Таблица 3. Параметры лазера Nd:YAG для лечения акне

Размер пятна (мм)	Плотность потока (Дж/см2)	Длина импульса (мс)	Количество проходов
6–8	20–50 (на пределе болевого порога)	50	4

Вследствие патогенетичности методики лечения процедуры проводятся ежедневно в течение 3 дней на пределе индивидуальной переносимости пациента, поскольку чем больший размер имеет форменный элемент, тем большая энергия потребуется для его прогрева и стерилизации. Оценка эффективности лечения проводится на следующий день по уменьшению выраженности признаков воспаления. После регресса форменных элементов процедуры прекращаются. При тяжелых формах акне проводится повторный курс из 3 процедур через 3–5 дней.

Активное внедрение «высоких технологий» в клиническую практику открывает новые возможности для врачей и их пациентов. Для лечения акне на современном рынке эстетической медицины представлены разнообразные аппараты.

Таким образом, физиотерапевтические методы, считавшиеся вспомогательными в условиях клинической медицины, стали одними из основных в эстетической. Благодаря своей эффективности и быстроте достижения результатов они завоевали множество поклонников, в том числе и в лечении акне.

Литература:

• Ирина Брагина – врач первой категории, физиотерапевт, дерматокосметолог, врач-консультант учебного центра ГК «СпортМедИмпорт» (Россия, Москва).
• KOSMETIK international journal, №4(38)