Эстетическая гинекология

---

Яна Юцковская, д. м. н., профессор, врач высшей категории, владелец сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), член совета директоров НАДК (Россия)

Александр Юцковский, д. м. н., профессор, врач высшей категории, почетный директор ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток), председатель Приморского филиала РОДВиК (Россия)

Евгений Лешунов, врач-уролог, андролог ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), «Школа профессора Юцковской» (Москва), кафедра урологии ГБОУ ДПО ИПК ФМБА, секретарь Международного общества специалистов гендерной медицины (Россия)

---

Интерес к сексуальности человека и ее проявлениям всегда был достаточно велик. При этом изменение общественных и моральных норм в сторону большей терпимости в данной области, произошедшее в последние 20 лет, нисколько не снизило степени заинтересованности, а возможно, и способствовало ее росту. Значение сексуального здоровья для качества жизни женщины и общего состояния здоровья невозможно переоценить, однако эта тема слишком часто игнорируется врачами «первого звена»: гинекологами, дерматовенерологами и терапевтами

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В отношении к женской сексуальности произошел заметный перелом: на смену отрицанию значимости сексуальных отношений пришло признание сексуально-эротической сферы как исключительно важной для женщины [1]. Более того, сексуальность как значимый, «стержневой аспект человеческого бытия» [2] сегодня становится сферой коммерческих интересов [3]. Повышение внимания к вопросам сексуальности и сексуального поведения со стороны средств массовой информации, отождествление сексуальной и личностной успешности женщин, с одной стороны, и сохранение противоречивого отношения к женской сексуальности, с другой, закономерно приводят к росту внутреннего напряжения при взаимодействии с сексуально-эротической сферой и, как следствие, к увеличению числа функциональных сексуальных расстройств [4]. Исследования, проведенные в Канаде, свидетельствуют о том, что среди пациенток старше 25 лет 85% (из 850 опрошенных) хотели бы обсудить сексуальные проблемы с доктором, однако более 70% считают, что врач проигнорирует эти вопросы [5]. Данная статья призвана помочь преодолеть определенные барьеры, существующие для медиков, сделав тему более доступной для врачей «первого звена», способных правильно диагностировать и лечить проявления сексуальных дисфункций.

ЖЕНСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

Женская сексуальная дисфункция (ЖСД) – это непосредственно связанные с половой жизнью расстройства полового влечения, возбуждения и оргазма, а также тазовая боль [6]. Появление любого из этих симптомов или их сочетаний вызывает беспокойство у пациенток, негативно влияя на качество жизни и межличностные отношения. Учитывая, что одним из важнейших направлений современной медицины является улучшение качества жизни людей с различными заболеваниями, с этой точки зрения сексуальная дисфункция становится существенной проблемой в современной медицине.

Классификация женских сексуальных дисфункций была создана Международной комиссией по унификации в 1998 году. В 2003 году была переработана и принята классификация ЖСД по рекомендации Международной согласительной конференции при участии Американской урологической ассоциации, основанная на теории сексуальных реакций, предложенной Мастерсом и Джонсон, в которой описаны четыре фазы женского сексуального реактивного цикла (желание, возбуждение, оргазм, удовлетворение).

Для клинической практики оптимальным вариантом является классификация ЖСД, одобренная в 2003 году.

Классификация женских сексуальных дисфункций

Итак, различают:

1. Расстройства сексуального желания (sexual desire disorders), вызывающие персональный дистресс:

• • расстройство пониженного сексуального желания (собственно снижение либидо) (hypoactive sexual desire disorder) – стойкий или рецидивирующий дефицит (или отсутствие) половых фантазий/мыслей и/или желания или восприимчивости половой активности;
• • расстройство сексуального отвращения (отвращение к сексу) (sexual aversion disorder) – стойкое или рецидивирующее фобическое отвращение и уклонение от сексуального контакта с половым партнером.

2. Расстройство сексуального возбуждения (sexual arousal disorder) – стойкая или рецидивирующая неспособность достигать достаточного сексуального возбуждения или поддерживать его, приводящая к персональному дистрессу. Может выражаться в виде недостатка субъективного возбуждения, недостатка лубрикации или других соматических реакций.

3. Оргазмическое расстройство (orgasmic disorder) – стойкая или рецидивирующая затрудненность, задержка или недостижение оргазма после достаточной сексуальной стимуляции и возбуждения, что приводит к персональному дистрессу.

4. Болевые сексуальные расстройства (sexual pain disorder):

• • диспареуния (dyspareunia) – рецидивирующая или стойкая боль в гениталиях во время полового акта или перед ним;
• • вагинизм (vaginismus) – рецидивирующие или стойкие непроизвольные спазмы мышц внешней трети влагалища, препятствующие проникновению в него и приводящие к персональному дистрессу;
• • некоитальная сексуальная боль (non-coital sexual pain disorder) – рецидивирующая или стойкая боль в гениталиях, вызываемая некоитальной сексуальной стимуляцией.

В предложенную классификацию включены органические и психогенные формы сексуальной дисфункции. Общепризнано, что многие функции у женщин не являются строго психологически или органически обусловленными. Например, объективные признаки гиперчувствительности или аллодинии края преддверия у некоторых пациенток с диспареунией, а также повышенный мышечный тонус перивагинальных мышц часто сочетаются с вагинизмом и могут быть обусловлены выраженными центральными или психологическими детерминантами. Достоинством этого варианта классификации является выделение четырех основных категорий сексуальной дисфункции, поскольку они необходимы для сохранения преемственности в исследованиях в клинической практике.

Эпидемиологические исследования

Данные современной литературы говорят о том, что 40% женщин во всем мире страдают сексуальными расстройствами [7].

По данным Р. Розена, 43% женщин жалуются на одну сексуальную проблему, тогда как 11–33% обследованных находятся в пределах специфической проблемной категории [8].

По данным National Health and Social Life Survey, в течение года те или иные нарушения сексуальной функции испытывают 43% женщин [9]. Анонимное анкетирование показало, что среди женщин в возрасте от 18 до 59 лет:

• • 27–32% отмечают отсутствие интереса к сексу;
• • 22–28% – аноргазмию (каждая четвертая);
• • 17–22% женщин секс не приносит удовольствия;
• • 18–21% испытывают боль во время полового акта;
• • 18–27% отмечают недостаточное увлажнение влагалища во время полового акта.

Недостаточность лубрикации, по данным исследований, встречается у 10–15% взрослого женского населения Европы, достигая своего пика в виде 25–35% среди женщин 50-летнего возраста. По данным опроса, проведенного в Северной Европе, женщины в возрасте 61 года имеют проблемы с так называемой «сухостью влагалища» в 43% случаев [10].

Часто встречающейся проблемой является диспареуния. Два исследования показали распространенность диспареунии до 10% среди жительниц Европы. Даниелссон и соавт. провели исследование, включающее в себя 3 024 респондентки в возрасте 20–60 лет. Они обнаружили, что симптомы диспареунии наиболее часто встречаются в возрасте 20–29 лет – 13%, а в возрастной группе 50–60 лет – в 7% случаев [11]. В Германии, Великобритании и Швеции, по данным проведенных исследований, диспареуния встречается в 14–18% случаев [12, 13, 14].

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы, вагинизм варьирует от 5 до 1% случаев, в зависимости от его формы (спорадическая или постоянная) [15]. Эти данные вполне коррелируют с данными другого большого эпидемиологического исследования, проведенного Кадри и соавт., которое показало распространенность вагинизма среди женщин в Морокко до 6% [16]. Аналогичные результаты были получены во время веб-опроса, проводимого 24 мая – 6 июня 2002 года, участвовать в котором выразили желание 730 белокожих женщин и 364 афроамериканки (завершили обследование 94,5%). Во время исследования 288 (27,9%) женщин сообщили о болях в области вульвы, из них 80 (7,8%) отметили, что боль беспокоит их в течение последних шести месяцев [17].

Согласно нашему исследованию, в России проведенному впервые, включающему изучение и анкетирование 540 здоровых женщин Южного федерального округа, распространенность ЖСД распределилась следующим образом:

• • нарушения половой функции в форме проблем с возникновением желания были выявлены у 179 женщин (33,1%);
• • проблем возбуждения – у 248 (46%);
• • проблем с выделением смазки – у 245 (45,4%);
• • проблем с оргазмом – у 227 (42%);
• • проблем с удовлетворением – у 230 (42,6%);
• • проблем с болями – у 239 женщин (44%).

Были отмечены статистически достоверные различия между разными возрастными группами по баллам, характеризующим желание (р = 0,005), возбуждение (р = 0,001), оргазм (р = 0,001) и удовлетворение (p = 0,0011) [18].

Если лишь малое число женщин считает сексуальную дисфункцию проблемой, это может частично объяснить тот факт, что только часть из них обращается за медицинской помощью по поводу этого состояния.

Рис. 1. Распространенность женских сексуальных дисфункций. Результаты исследования

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖЕНСКИХ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Препарат Flibanserin был разработан специалистами немецкой фармацевтической компании Boehringer-Ingelheim. Изначально он предназначался для борьбы с депрессией. В Европе в тестировании нового препарата принимали участие 1 946 женщин в возрасте от 18 лет и старше. Также воздействие препарата было проверено на 5 тыс. жительниц Северной Америки. Flibanserin показал эффективность и безопасность в лечении расстройств сексуального возбуждения. Препарат представляет собой агонист 5-HT1A и антагонист 5-HT2A и по механизму своего действия назван «женская виагра».

ЛЕЧЕНИЕ АНОРГАЗМИИ МЕТОДОМ ИНЪЕКЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ

На сегодня существуют методы интимной инъекционной пластики, способные решить проблему оргазмической дисфункции. Аугментация зоны проекции женской предстательной железы – метод выбора при лечении женской оргазмической дисфункции как органической, так и психогенной природы при несостоятельности психотерапии или в комплексе с ней.

На этапе создания данная процедура подвергалась модификациям, в частности, был заменен объемобразующий препарат. Первыми филлерами, используемыми для аугментации «точки G», были аутологичная жировая ткань и коллаген, но, в силу частых случаев миграции, организации (липофиллинг) и воспаления (коллаген) в зоне введения, данные препараты сейчас используются все реже. Гиалуроновая кислота – полисахарид, высокомолекулярное углеводное соединение, содержится в коже животных и человека, входит в состав межклеточного основного вещества соединительной ткани позвоночных, что обусловливает ее применение в различных областях медицины.

При интимной контурной пластике используется препараты, разработанные и зарегистрированные для введения в аногенитальной области. Препарат применяется с целью увеличения «точки G», клитора, объема больших и малых половых губ, а также с целью увлажнения преддверия влагалища, клитора, мантии клитора.

В область «точки G» и пространство между передней стенкой влагалища и уретрой, в подслизистый слой вводится гель гиалуроновой кислоты с помощью капельной, линейно-ретроградной или «веерной» техники. Объем вводимого препарата составляет 0,5–1,0 мл. Используется игла 25–27 G. При этом происходит не только увеличение зоны проекции «точки G», но и некоторое уменьшение объема влагалища, что особенно заметно во время полового контакта в момент образования так называемой оргазмической манжетки (рис. 1).

Рис. 1. Область «точки G» после процедуры аугментации

В результате вмешательства зона проекции «точки G» становится самой выступающей частью передней стенки влагалища, более доступной для тактильного воздействия, что увеличивает ее чувствительность и тем самым улучшает интимную жизнь. Введение геля в область «точки G» позволяет также уменьшить гиперподвижность уретры – основную причину недержания мочи, возникающего вследствие инволюционного изменения тканей. Таким образом, данная процедура может решить сразу две серьезные проблемы.

Исследования, проведенные в ООО «Клиника профессора Юцковской», доказывают эффективность процедуры при расстройствах сексуального возбуждения и оргазмической дисфункции. В исследовании участвовали 40 женщин репродуктивного возраста, средний возраст – 36 лет. Исключались женщины, не живущие регулярной половой жизнью, а также не имеющие постоянного партнера.

Все пациентки были осмотрены специалистами: гинекологом, пластическим хирургом, психологом. Процедура интимного филлинга с аугментацией «точки G» и головки клитора проводилась под местной аппликационной анестезией, ни в одном из случаев нежелательных явлений или осложнений не возникло. Все пациентки прошли анкетирование по международному опроснику FSFI (Female Sexual Function Index) (таб 1). Результаты оценивались проспективно до процедуры и через 2 месяца после нее. Выявлены значительно более высокие средние значения FSFI (29,4 ± 1,1) после интимной коррекции по сравнению с исходными цифрами (24,5 ± 2,2) (Р < 0,05). На основании этого можно сделать вывод о высокой эффективности и безопасности применяемого метода и рекомендовать его как альтернативу психо- и медикаментозной терапии оргазмических дисфункций.

ЛАЗЕРНОЕ ВАГИНАЛЬНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ

Данная методика основана на применении высокоинтенсивных лазерных энергий для решения различных проблем, связанных с инволюционными процессами, происходящими в урогенитальной области. Учитывая высокую социальную значимость проблемы реабилитации пациентов с проблемами вагинального пролапса, стрессового недержания мочи, синдрома релаксации влагалища лазерные методики приобретают высокую популярность и активно внедряются в клиническую практику.

Основные преимущества новой технологии:

• ● малоинвазивное вмешательство без разрезов и кровотечения;
• ● быстрая и простая амбулаторная процедура;
• ● не требует анестезии;
• ● не требует специальной подготовки и постоперационного ухода;
• ● не требует расходных материалов.

Сегодня рынок эстетической медицины располагает большим выбором разнообразных лазерных аппаратов, которые могут применяться в эстетической гинекологии. В основном с данной целью используются либо эрбиевый (Er:YAG), либо CO2-лазер.

Имеется ряд публикаций, где А. Гаспар и соавт. оценивали воздействие двух фракционных лазерных систем – СО2- и эрбиевых – в сочетании с местным применением обогащенной тромбоцитами плазмы и тазовой гимнастикой. Улучшение состояния вагинальной стенки и сужение диаметра влагалища наблюдалось в обеих группах, однако больше осложнений было зафиксировано в группе больных, получивших лечение CO2-лазером. Среди побочных эффектов – жжение и чрезмерное сужение влагалища.

Использование Er:YAG-лазера с изменяемой длительностью импульса (100, 300, 600, 1 000 мкс) позволяет проводить процедуры, сочетающие абляционный и коагуляционный компоненты, и омолаживающие неаблятивные процедуры, основанные на коагуляционных эффектах, приводящих к сокращению площади слизистой и сверхмощной стимуляции коллагенеза в подслизистом слое.

В ООО «Клиника профессора Юцковской» для реализации данного эффекта мы совместно с Asclepion Laser Technology разработали новый метод лазерного вагинального омоложения, который основан на использовании Er:YAG-лазера (2 940 нм) 6-го поколения MCL-31 (Asclepion Laser Technologist, Germany) и вагинальной насадки Juliet.

Особенностью данного метода является 2-ступенчатая техника выполнения процедуры и сочетание абляционного и термического режима, что позволяет ступенчато воздействовать как на lamina propria (подслизистый слой), вызывая коллагеногенез, так и на слизистую влагалища, запуская неоангиогенез, при этом исключая возможность повреждения мышечного слоя влагалища и перегрева ткани.

Juliet – это уникальный инструмент, который по своей сути является насадкой 3-го поколения, в котором нам удалось учесть все преимущества и исправить все недостатки предыдущих поколений насадок для вагинального омоложения. Главными достоинствами 3-го поколения являются возможность использовать вагинальную насадку без специальных расширителей и возможность стерилизации как в автоклаве, так и в растворах антисептиков.

На сегодня в нашей клинике накоплен колоссальный опыт проведения процедур вагинального омоложения, который превышает 400 клинических случаев. Нами разработаны протоколы использования методики Juliet для решения следующих проблем:

• • синдром вагинальной релаксации;
• • вагинальный пролапс 1–2-й степени по POP-Q;
• • стрессовое недержание мочи 1–2-й степени;
• • вагинальная атрофия;
• • синдром сухости влагалища (постлучевые, постменопаузальные, метаболические).

В 2014 году на ежегодном Европейском конгрессе по anti-age-медицине (AMEC) был представлен и по достоинству оценен (приз за лучший клинический случай в эстетической гинекологии) новый метод лечения склероатрофического лихена вульвы с применением Er:YAG-лазера в комбинации с методом Plasmolifting.

***

Сегодня «Клиника профессора Юцковской» является одним из передовых центров, занимающихся проблемами эстетической гинекологии. С 2008 года в учебном центре доступен специальный курс по эстетической коррекции аногенитальной области. Ежемесячно в стенах учебного центра «Школа профессора Юцковской» проходят обучение около 50 врачей. При этом программа курса изменяется каждые 6 месяцев в связи с современными тенденциями и появлением новых методик. Так что приглашаем на наш тренинг-курс всех, кто желает познакомиться с современными тенденциями в эстетической гинекологии, в том числе с лазерным вагинальным омоложением (подробная информация представлена на сайте учебного центра «Школа профессора Юцковской»).

Список литературы находится в редакции.

Табл. 1

Индекс сексуальной функции женщин
1. Как часто вы испытывали половое влечение за последние 4 недели?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда	5 4 3 2 1
2. Как бы вы охарактеризовали степень полового влечения за последние 4 недели?
Очень высокая Высокая Умеренная Низкая Очень низкая Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
3. Как часто вы возбуждаетесь во время полового акта?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
4. Как бы вы охарактеризовали степень сексуального возбуждения во время полового акта за последние 4 недели?
Очень высокая Высокая Умеренная Низкая Очень низкая Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
5. Насколько вы были готовы к возбуждению во время полового акта?
Очень высокая готовность Высокая готовность Умеренная готовность Низкая готовность Очень низкая готовность Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
6. Как часто вы были удовлетворены степенью возбуждения во время полового акта за последние 4 недели?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
7. Как часто происходило увлажнение влагалища во время полового акта за последние 4 недели?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
8. Насколько трудно было достичь желаемого увлажнения влагалища во время полового акта за последние 4 недели?
Сексуальная активность отсутствовала Чрезвычайно трудно или невозможно Очень трудно Трудно С незначительными трудностями Легко	0 1 2 3 4 5
9. Как часто увлажнение влагалища сохранялось до конца полового акта?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
10. Насколько трудно удавалось поддерживать увлажнение влагалища до конца полового акта?
Сексуальная активность отсутствовала Чрезвычайно трудно или невозможно Очень трудно Трудно С незначительными трудностями Легко	0 1 2 3 4 5
11. Как часто вы испытывали оргазм во время стимуляции или при половом акте за последние 4 недели?
Почти всегда или всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
12. Насколько трудно было достичь оргазма во время стимуляции или при половом акте за последние 4 недели?
Сексуальная активность отсутствовала Чрезвычайно трудно или невозможно Очень трудно Трудно С незначительными трудностями Легко	0 1 2 3 4 5
13. Насколько вы были удовлетворены своей способностью испытывать оргазм во время стимуляции или при половом акте за последние 4 недели?
Очень удовлетворена Удовлетворена Удовлетворена и не удовлетворена в равной степени Не удовлетворена Очень не удовлетворена Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
14. Насколько вы были удовлетворены эмоциональной близостью с партнером во время полового акта за последние 4 недели?
Очень удовлетворена Удовлетворена Удовлетворена и не удовлетворена в равной степени Не удовлетворена Очень не удовлетворена Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
15. Насколько вы были удовлетворены сексуальными взаимоотношениями с партнером во время полового акта за последние 4 недели?
Очень удовлетворена Удовлетворена Удовлетворена и не удовлетворена в равной степени Не удовлетворена Очень не удовлетворена Сексуальная активность отсутствовала	5 4 3 2 1 0
16. Насколько вы были удовлетворены сексуальной жизнью в целом за последние 4 недели?
Очень удовлетворена Удовлетворена Удовлетворена и не удовлетворена в равной степени Не удовлетворена Очень не удовлетворена	5 4 3 2 1
17. Как часто вы испытывали дискомфорт или боль при введении полового члена во влагалище за последние 4 недели?
Попыток полового акта не предпринималось Всегда или почти всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда	0 1 2 3 4 5
18. Как часто вы испытывали дискомфорт или боль после введения полового члена во влагалище за последние 4 недели?
Попыток полового акта не предпринималось Всегда или почти всегда Большую часть времени (более половины времени) Иногда (примерно половину времени) Редко (менее половины времени) Почти никогда или никогда	0 1 2 3 4 5
19. Как бы вы оценили степень дискомфорта или боли при введении полового члена во влагалище?
Попыток полового акта не предпринималось Очень высокая Высокая Умеренная Низкая Очень низкая или нулевая	0 1 2 3 4 5
Интерпретация результатов Балл по каждому пункту, оценивающему сексуальную функцию женщины, высчитывается путем умножения полученного показателя (0–5) на множитель. Общий балл получают, суммируя показатели по каждому пункту: 1. Влечение. Вопросы № 1, 2. Диапазон 1–5. Множитель 0,6. Минимальный балл 1,2. Максимальный балл 6,0. 2. Возбуждение. Вопросы № 3, 4, 5, 6. Диапазон 0–5. Множитель 0,3. Минимальный балл 0. Максимальный балл 6,0. 3. Увлажнение. Вопросы № 7, 8, 9, 10. Диапазон 0–5. Множитель 0,3. Минимальный балл 0. Максимальный балл 6,0. 4. Оргазм. Вопросы № 11, 12, 13. Диапазон 0–5. Множитель 0,4. Минимальный балл 0. Максимальный балл 6,0. 5. Удовлетворенность. Вопросы № 14, 15, 16. Диапазон 0/1 –5. Множитель 0,4. Минимальный балл 0. Максимальный балл 6,0. 6. Боль. Вопросы № 17, 18, 19. Диапазон 0–5. Множитель 0,4. Минимальный балл 0. Максимальный балл 6,0. 7. Общий балл. Минимальный балл 2. Максимальный балл 36.

Впервые опубликовано: Нувель Эстетик 4 (92)/2015