Регенеративные процедуры в эстетической медицине

---

Отрывок из книги: Регенеративные процедуры в эстетической медицине

Красота и старение

Эва Гисантес

Введение

Старение влияет на все ткани организма. Но именно на старение тканей лица сосредоточено большинство исследований, именно на омоложение этой зоны направлено большинство терапевтических и хирургических процедур. Лицо стареет не равномерно, а вследствие нескольких динамических составляющих. Изменения, происходящие при этом, включают в себя сложное взаимодействие костно-хрящевых структур, кожи, подкожных мягких тканей, удерживающих сухожилий и перегородок. Для правильной коррекции необходимо учитывать все эти факторы.

Старение лица — многофакторный процесс. Эндогенное старение представляет собой гистологические и физиологические изменения в результате апоптоза и других генетически детерминированных процессов. Экзогенное старение обусловлено длительным воздействием агрессивных внешних факторов (курение, алкоголь, ультрафиолетовое излучение (УФ-излучение), обезвоживание, недостаточное питание, слишком высокие или слишком низкие температуры, травматизация, химиотерапия, лучевая терапия). Клинические признаки старения в области лица связаны с изменениями всех его структур (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная и костная ткань).

Ключ к оптимальному результату омоложения — соответствующий —анализ, основанный на знании анатомии и понимании ее клинического значения.

Кожа

Кожа подвержена возрастным изменениям (истончение эпидермиса, потеря коллагена, эластоз), приводящим к появлению мелких морщин и пигментных пятен, к сухости. Старение вызывает фрагментацию коллагенового матрикса дермы. Для описания гистологической картины внеклеточного матрикса дермы, подвергшегося фотостарению, используется термин «солнечный эластоз». Для солнечного эластоза характерна аккумуляция аморфного патологически измененного эластина, окруженного меньшим объемом неупорядоченных волнистых коллагеновых волокон. Потеря этого внеклеточного коллагена обусловливает потерю структурной целостности матрикса и уменьшение механического натяжения. Присутствует неспособность фибробластов к организации и выработке нового коллагена. Таким образом, стимуляция неоколлагенеза может улучшать внешний вид стареющей кожи. На способность кожи адаптироваться к возрастной потере объема нижележащих мягких тканей влияют как внешние, так и внутренние факторы.

Воздействие ультрафиолетового излучения (УФ-излучения) спектра А и спектра В приводит к непосредственному и опосредованному повреждению кожи. УФ-излучение спектра В почти полностью абсорбируется эпидермисом, и, следовательно, фотоповреждение вызывает только УФ-излучение спектра А. УФ-излучение спектра А непосредственно индуцирует изменение ДНК и опосредованно вызывает повреждение клеток, образуя свободные радикалы, что приводит к увеличению окислительного стресса и деградации окружающего коллагена. Дерма, подвергающаяся фотостарению, демонстрирует гистологические признаки хронического воспаления. При повреждении под воздействием солнечного излучения эпидермис претерпевает характерные гистологические изменения, приводящие к увеличению его толщины, замедлению обновления кератиноцитов и уменьшению количества меланоцитов. Но, кроме того, существуют участки повышенной концентрации меланоцитов с повышенной выработкой меланина и его концентрацией в кератиноцитах, проявляющихся пигментными пятнами (солнечное лентиго) 1, 2].

Морщины образуются не произвольно. Возможно, основными анатомическими структурами, определяющими их расположение и локализацию, являются лимфатические сосуды. Повторяющееся сокращение кожи над стабильной структурой (сосуд, нерв) может приводить к изменению конфигурации поверхности (3).

К средствам, стимулирующим выработку коллагена, относятся лазерное излучение, ретиноевая кислота (поверхностно), глубокий химический пилинг, коллаген, гидроксиапатит кальция. Стимулирование выработки коллагена может быть обусловлено образованием фибробластов непосредственно (фиброплазия) или опосредованно (увеличение внеклеточного матрикса, эффект растяжения). Все эти методы позволяют замещать коллаген и замедлять его потерю (4). При солнечном лентиго определенным эффектом обладают лазерные процедуры, поверхностное применение ретиноевой кислоты и пилинг. Инъекции стабилизированной гиалуроновой кислоты улучшают увлажненность кожи.

Жировая ткань

Жировая ткань лица разделена перегородками на поверхностные и глубокие пакеты относительно поверхностной мышечно-фасциальной системы (SMAS) или мимических мышц, образующих различные единицы [5]. Такое разделение обеспечивает скольжение лицевых мышц между пакетами при движении. Через перегородки, образующие переходные зоны между жировыми пакетами, проходят сосуды и нервы. Многие сухожилия, удерживающие мягкие ткани лица, исходят из перегородок между пакетами [б]. Кроме того, с возрастом жировые пакеты претерпевают последовательные изменения. На молодом лице переход между ними незаметен. Когда мы стареем, переход становится более выраженным, с образованием борозд.

Жировая прослойка лица подразделяется на поверхностную и глубокую.

Поверхностные жировые пакеты

Носогубный жировой пакет: наиболее медиальный пакет щеки, наименее подверженный возрастным изменениям.

Поверхностные щечные жировые пакеты:

— внутренний щечный жировой пакет: расположен латеральнее носогубного жирового пакета;

—срединный щечный жировой пакет: расположен поверхностно, спереди от околоушной железы, между медиальным и латеральным поверхностными пакетами щеки;

— латеральный щечный жировой пакет: наиболее латеральный пакет щеки — от виска до шеи.

Лобные пакеты: в области лба расположены три пакета.

Центральный фронтальный жировой пакет расположен в центральной части лба, снизу ограничен носовой перегородкой.

Внутренние лобные жировые пакеты (левый и правый) расположены между центральным фронтальным жировым пакетом и латеральными щечными жировыми пакетами с обеих сторон.

Глазничные жировые пакеты: различают подглазничный, надглазничный и латеральный глазничный. Носогубный, внутренний щечный и подглазничный жировые пакеты объединены под названием «малярный жировой пакет».

Предподбородочные (брыльные) жировые пакеты: верхний и нижний предподбородочные (брыльные) жировые пакеты.

Глубокие жировые пакеты

Глубокий медиальный щечный жировой пакет (DMC) состоит из частей — медиальной и латеральной (DLC). Медиальная часть расположена сзади от носогубного пакета и ограничена глубоким грушевидным пространством (пространством Ристоу) сзади. Это один из пакетов, наиболее подверженных возрастным изменениям.

Подглазничный жировой пакет (SOOF) расположен сзади от круговой мышцы глаза и разделен на медиальную и латеральную части: медиальный SOOF от медиальной части лимба до латеральной части кантуса и латеральный SOOF от латеральной части кантуса до височного жирового пакета. Снизу SOOF ограничен слезной бороздой.

Заглазничный жировой пакет (ROOF) расположен сзади от круговой мышцы глаза в области верхнего века.

Внутриглазничные жировые пакеты: со стороны нижнего века — внутренний, срединный и наружный; со стороны верхнего века — внутренний и срединный.

Щечный жировой пакет включает в себя глубокий щечный жировой пакет (комок Биша) и его верхнее расширение от глубокого околоверхнечелюстного пространства до поверхностной, подкожной плоскости снизу от скулы.

Возрастные изменения жировых пакетов

Традиционно старение в области лица объясняют с помощью гравитационной теории. Согласно этой теории, связки ослабевают и происходит гравитационное опущение мягких тканей, что приводит к обвисанию кожи лица [7]. Кроме того, считалось, что повторяющиеся движения мимических мышц лица также ослабляют связки. Исследования жировых пакетов лица привели к существенному дополнению теорий старения. В настоящее время наиболее широко принятой теорией старения мягких тканей лица является волюметрическая теория [5, 8—14]. Согласно этой теории, изменение рельефа лица, особенно его средней трети, обусловлено не гравитационным птозом, а относительным уменьшением объема жировых пакетов. Объем некоторых пакетов уменьшается раньше появления клинических признаков старения (рис. З). Две эти теории не являются взаимоисключающими, а старение лица, вероятно отражает комплексные морфологические изменения с элементами гравитационного птоза и уменьшения объема жировой ткани. Исследования показывают относительную гипертрофию поверхностных жировых пакетов (особенно нижней части носогубного пакета) и выраженную атрофию глубинных жировых пакетов (особенно DMC и щечных) с возрастом [15, 16]. Согласно волюметрической теории, уменьшение некоторых жировых пакетов с возрастом приводит к утрате опоры и опущению вышележащей поверхностной подкожно-жировой клетчатки, создающих характерную картину птоза. С этим связан так называемый псевдоптоз: потеря объема в одной области может приводить к образованию складок в соседней [4]. Атрофия щечных жировых пакетов приводит к утрате юношеской выпуклости средней трети лица (отрицательный вектор; рис. 4). Об отрицательном векторе говорят в том случае, если максимально выступающая точка проекции скуловой кости находится позади касательной к зрачку. Уменьшение глубоких окологлазничных щечных пакетов способствует деформации слезной борозды и формированию нососкуловой впадины. Атрофия височного жирового пакета приводит к западению височной области. Нижнюю часть носогубного пакета возрастная атрофия практически не затрагивает.

Но жировые пакеты страдают не только от уменьшения объема. Пакеты средней трети липа опускаются, их объем смещается вниз [1, 15] (рис. 5). В молодости лицо имеет V образную форму, с широкой средней третью и менее объемной нижней. По мере опущения пакетов средняя треть теряет объем, а нижняя увеличивается в объеме, что приводит к инверсии юношеской формы лица (рис. 6). На фоне смещения вниз переход между жировыми пакетами становится более выраженным. На молодом лице переходы плавные и пакеты приближены друг к другу. На стареющем лице переходы выражены, что приводит к образованию борозд (слезная борозда, нососкуловая впадина и др.), а расстояние между пакетами увеличивается.

Согласно наблюдениям, адипоцит глубокого щечного пакета в среднем имеет меньший размер, чем адипоцит поверхностного щечного пакета [17]. Причины этих различий не изучены, но, видимо, механическая специфика окружения двух этих слоев жировой ткани средней трети лица может влиять на морфологические особенности этих адипоцитов. Поверхностные пакеты примыкают к мимическим мышцам лица, а глубокие пакеты контактируют со скелетом лица. Глубокие пакеты, постоянно прижатые к лицевым костям, играют относительно инертную роль наполнителя, плоскостей, по которым скользят жевательные мышцы, и, таким образом, более подвержены атрофии. Поверхностные пакеты, напротив, располагаются ближе к мимическим мышцам, чем может быть обусловлен более активный метаболизм [ 14]

Клиническое значение омоложения лица

В связи с тем значением, которое приобретают жировые пакеты лица, представление о задаче местного омоложения изменилось — от лифтинга до введения филлеров. Эти изменения позволяют проводить омоложение более естественно по сравнению с классической хирургической коррекции кожи и SMAS, которые основаны на гравитационной теории и порой приводят к неестественному виду . Знание анатомии жировых пакетов лица позволяет применять методики омоложения более точно и прицельно. Таким образом мы можем выборочно увеличивать объем спадающих глубоких пакетов, что придает лицу более естественный вид, чем маскировка складок поверхностным наслаиванием произвольно локализованных инъекций жира или филлеров в малярную область, что позволяет экономить применяемые филлеры. Мы можем успешно уменьшать носогубную складку и восстанавливать переднюю проекцию щеки инъекциями в DМС и пространство Ристоу [10]. Резкий переход между веко-щечным соединением и деформированной слезной бороздой можно сгладить инъекциями в медиальную часть SOOF и DМС супрапериостально. При увеличении латеральной части DМС также может увеличиваться передняя проекция щеки и сглаживаться переход между передней и боковой частями щеки. В область срединного и латерального поверхностного пакетов можно ввести филлеры для завершения коррекции контура [ 18].

Смещение жировых пакетов вниз и спадение средней части лица приводят к инверсии его V-образной формы. Следовательно, введение филлеров в нижнюю треть лица (марионеточные морщины, предчелюстные складки) требует осторожности, т.к. при увеличении объема нижней трети усиливается инверсия формы лица и не удается получить достаточный омолаживающий эффект. Восстановление объема средней трети лица путем введения филлеров или аутологичной жировой ткани − одна из лучших тактик локального омоложения. Но при обвисании тканей нижней трети лица предпочтительно применение не только филлеров, но и методик лифтинга (нити, хирургическая коррекция).

Мышцы

С механической точки зрения жировая ткань, окружающая мимические мышцы, является отличной плоскостью скольжения. С течением времени повторяющиеся сокращения мимических мышц способствуют изменению распределения жировой ткани, выталкивая ткань глубоких жировых пакетов из-под мышечной плоскости, что приводит к утрате юношеской округлости и усилению мышечного тонуса в покое. Этот динамический мышечный эффект может объяснять уменьшение глубоких мышечных пакетов относительно поверхностных. С возрастом мимические мышцы постепенно выпрямляются, изменяя рельеф от широковыпуклого до прямолинейно-плоского. Изогнутый выпуклый контур становится прямолинейным, по мере того как ткань глубоких жировых пакетов выступает из-под мышц, увеличиваются поверхностные жировые пакеты. Амплитуда движения также уменьшается с возрастом, и лицо приобретает более однообразное выражение [19, 20]. Сокращение мимических мышц приводит к появлению мимических морщин («гусиные лапки», вертикальные и горизонтальные морщины на лбу). Постоянное сокращение приводит к постоянному сморщиванию кожи и превращению динамических морщин в статические. Возрастное повышение тонуса мышц в покое объясняет эффективность ботулотоксина при омолаживающих процедурах. У молодых людей опускающие мышцы (мышца гордецов, сморщивающие мышцы, круговые мышцы глаза) обычно слабее поднимающих (лобная мышца), а у пожилых — опускающие мышцы сильнее поднимающих.

Лицевые связки

Лицевые связки состоят из коллагена, протеогликанов, гликозаминогликанов и воды. Грубые крупные связки не претерпевают значительных первичных возрастных изменений. Изменения связок преимущественно заключаются в разделении на ретинакулярные истонченные ветви, проходящие от SMAS через подкожно-жировую клетчатку к дерме, со временем более подверженные ослаблению при повторяющихся движениях [18, 21, 22]. Наиболее часто инволютивные процессы затрагивают скуловую связку, глазничную удерживающую связку и нижнечелюстную удерживающую связку

Возрастные изменения костной ткани влияют на начало связок и точки их прикрепления к коже, а другие прилежащие структуры трансформируются по мере изменения положения и, следовательно, хода связок. Связки, на которых подвешены жировые пакеты (поверхностные или глубокие), истончаются и провисают, что создает картину птоза соответствующего жирового пакета и способствует деформации слезной борозды, появлению малярных мешков и обвисанию нижней части лица (брыли).

Костные структуры

Возрастные изменения затрагивают не только мягкие ткани лица, но и нижележащие костные структуры. Ремоделирование костной ткани черепа — важный фактор старения лица. Костный скелет лица служит каркасом для вышележащих мягких тканей, создавая основу, на которую накладываются ткани. В некоторых областях происходит резорбция костной ткани [9, 23—27]. Наиболее значимые возрастные изменения касаются резорбции костной ткани глазницы, верхней и нижней челюстей (рис. 7). Увеличивается размер глазницы, точнее, высота верхнемедиального и нижнелатерального края. Глабеллярный и верхнечелюстной углы с возрастом уменьшаются, и происходит смещение верхней челюсти сзади и уменьшение ее проекции (рис. 8). Глубокое грушевидное пространство увеличивается со смещением сзади колумеллы, латеральных ножек, основания крыльев. Передняя носовая ость также смещается назад, способствуя ретракции колумеллы, опущению кончика, очевидному удлинению носа. С возрастом высота ветви нижней челюсти и высота и длина тела нижней челюсти уменьшаются, а нижнечелюстной угол увеличивается. Эти изменения происходят независимо от пола. Ремоделирование лицевых костей происходит независимо от состояния зубов, но при потере зубов скорость резорбции костной ткани верхней и нижней челюстей возрастает.

При возрастном ремоделировании костных структур уменьша ются пространство и поддержка мягких тканей, особенно жировых пакетов, что приводит к образованию морщин, напоминающих гармошку. Изменения лицевого скелета влияют не только на общую форму лица, но и на положение связок и перегородок. Расширение подглазничного края приводит к выдвижению вперед глазничной перегородки псевдопролапсу внутриглазничных жировых пакетов, так как снижается удерживающая способность глазничной перегородки. Удерживающая связка круговой мышцы утрачивает горизонтальное положение по отношению к структурам, расположенным снизу, приводя к дестабилизации круговой мышцы глаза и обвисанию ROOF и SOOF. Ремоделирование верхнелатерального края глазницы способствует демонстрации подкожно-жировой клетчатки медиального участка верхнего века, что ослабляет глазничную перегородку. Изменения верхней части глазницы приводят к смещению мягких тканей внутрь глазницы, вызывающему птоз брови и латеральное нависание тканей. Резорбция костной ткани верхней челюсти и грушевидного пространства, слабость связок, дряблость кожи, изменение физиологии мышц, гравитация дестабилизирует подкожный жировой пакет над носогубной бороздой, и жировая ткань смещается вниз. Большая скуловая и щечная мышцы прочно крепятся к коже, образуя носогубную борозду и ограничивая носогубный жировой пакет снизу наряду со SMAS. Жировая ткань не мигрирует глубоко к носогубной складке снизу, но из-за давления сверху выбухание жировой ткани над бороздой становится видимым, приводя к углублению и обвисанию носогубных складок. При возрастном уменьшении проекции верхней челюсти усиливаются деформация слезной борозды и выраженность малярных мешков. Уменьшение объема нижней челюсти способствует дряблости платизмы и мягких тканей шеи, нечеткости линии челюсти, появлению брылей (рис. 9). Неразвитый лицевой скелет

Рис. 9. Молодое (слева) и пожилое (справа) лицо. (А) Горизонтальные морщины на лбу вследствие сокращения затылочно-лобной мышцы. (Б) Глабеллярные морщины вследствие сокращения мышцы гордецов и мышц, сморщивающих бровь. (В) Морщины вокруг глаза вследствие сокращения круговой мышцы глаза. Птоз брови и обвисание ROOF на фоне дряблости Круговой мышцы глаза и удерживающего сухожилия и резорбции костной

ткани. (Г) Деформация слезной борозды, усугубляемая резорбцией костной ткани глазницы и верхней челюсти, дряблостью удерживающей глазничной и скуловой связок, изменениями SOOF. (Д) Носогубная борозда образована надлежащим поверхностным носогубным жировым пакетом и вытяжением подлежащих мимических мышц. Резорбция верхней челюсти и структур грушевидного пространства способствует провисанию носогубных складок. (Е) Брыльная деформация. Нижнечелюстной связкой кожа крепится к кости, а поверхностные и глубокие жировые пакеты сзади от нее прикреплены более свободно и могут смещаться вниз, образуя брыли. Резорбция костной ткани нижней челюсти приводит к брыльной деформации (гипоплазия средней части лица, микрогения, смещение надглазничного края сзади) означает предрасположенность к преждевременным возрастным изменениям.

Выводы

Для возвращения лицу молодого облика необходимо понимание возрастных морфологических изменений. В зависимости от действия внутренних и внешних факторов эти изменения в разной степени затрагивают лицевой скелет, жировые пакеты, мягкие ткани. Сбалансированный подход к омоложению лица, сочетающий в себе наращивание костных структур и жировой ткани и репозицию мягких тканей, позволяет избежать проблем недостаточной коррекции инволютивных изменений. Резорбцию костной ткани корректируют с помощью инъекций гидроксиапатита кальция или имплантации. Уменьшение объема жировых пакетов можно компенсировать путем введения филлеров или трансплантации жировой ткани в местах спадения. В области SMAS удерживающих связок, структур века применяют хирургические методики. Ботулотоксин используют при возрастном повышенном мышечном тонусе в покое. Омоложение кожи достигается с помощью третиноина, лазерных процедур, пилинга. Для возвращения признаков молодости требуется индивидуальный, комплексный подход.

Приобрести книгу: Регенеративные процедуры в эстетической медицине • Под ред. Э. Пинто, Ж. Фонтдевилы; Пер. с англ.; Под ред. Н.Е. Мантуровой