Отбеливающие процедуры: выбор программ осветления кожи

Решая проблему коррекции гипермеланозов, косметолог должен принимать во внимание индивидуальные особенности меланогенеза, выясняя, находятся ли меланоциты в нормальном функциональном состоянии, характерном для данного типа кожи, или наблюдается их гиперреактивность.

При отбеливании врожденных гипермеланозов и природной конституциональной пигментации следует учитывать тот факт, что меланоциты имеют общее эмбриональное происхождение с нейронами ткани, и, воздействуя на меланогенез, мы одновременно затрагиваем нервную систему, что имеет важное значение для здоровья человека. Целесообразно определиться и с типом гиперпигментации, выяснить, не является ли она временной, обусловленной беременностью, приемом фармпрепаратов. Тогда возникает новый вопрос: можно ли отменить или заменить назначенное лекарство? При беременности или кормлении грудью применение некоторых средств и методов отбеливания категорически запрещено.

На стадии сбора анамнеза обязательно нужно определить наличие сопутствующих заболеваний, эндокринный статус пациента. Возможно, для этого потребуется провести дополнительное обследование.

На выбор метода отбеливания – мягкого, поэтапного или быстрого, агрессивного – может оказать влияние и возраст пациента. Неизбежное возрастное понижение регенераторных возможностей кожи накладывает ограничения на применение агрессивных методов. В любом случае при обработке больших участков предпочтение отдается наиболее щадящим воздействиям. В детском, подростковом и юношеском возрасте не используются методы с общесистемным действием.

При наличии дополнительных эстетических проблем предпочтительно выбираются технологии, позволяющие комплексно воздействовать на кожу. Если подобрать адекватную терапию невозможно, сначала проводится лечение (коррекция) основного заболевания (состояния) и только затем отбеливающая терапия.

Такой показатель, как фототип кожи, помогает определить процент риска побочных эффектов и осложнений отбеливания: чем конституционально темнее кожа, тем выше риск осложнений при применении травмирующих косметических процедур и агрессивных отбеливающих методик.

В выборе аппаратных способов отбеливания учитываются все специальные ограничения и противопоказания.

Принципы отбеливания

Воздействие на пигментообразование в коже должно быть обоснованным, комплексным, щадящим и безопасным. Так, для отшелушивания рогового слоя могут применяться: 

• химические пилинги: АНА (гликолевая, молочная, лимонная, миндальная), ВНА (салициловая), аминофруктовые кислоты, азелаиновая и тиогликолевая, фитиновая кислоты, ТСА, ретиноиды, ферменты;
• мезопил: внутрикожное введение препаратов гликолевой и ретиноевой кислот;
• механические пилинги: скрабы, гомажи, брашинг, травяные пилинги, мануальная дермабразия;
• жидкий азот;
• аппаратные методы: лазерная шлифовка. 

Если все же приходится прибегать к агрессивному воздействию, важно оценить риск возможных побочных эффектов и осложнений с целью свести их к минимуму. Пациента следует предупредить о возможных результатах, побочных эффектах, осложнениях и подписать протокол добровольного информированного согласия.

Составляя индивидуальную программу, необходимо учесть все пожелания пациента, начиная с планируемого срока получения положительного результата и заканчивая его финансовыми возможностями. Нельзя оставлять без внимания особенности психики, организованность, возможность поддержания обратной связи.

Поверхностные химические и механические пилинги

С целью осветления кожи проводятся пилинги с гликолевой, миндальной, тиогликолевой, азелаиновой, фитиновой, молочной, лимонной, салициловой кислотами, 15-25% ТСА, а также ферментные пилинги, мануальная и аппаратная дермабразия.

При выборе пилинга и планировании глубины воздействия необходимо учитывать толщину и тип кожи, характер эстетических проблем, пол и возраст пациента. Так, жирная кожа всегда более толстая и менее восприимчива к действию кислот по сравнению с сухой. Следует помнить, что толщина кожи у одного человека неоднородна на разных участках лица и тела. Для каждой из них желательно подобрать индивидуальную глубину пилинга посредством использования составов с разными концентрациями кислот и значением рН, а также изменения времени экспозиции. В случае нарушения целостности эпидермального барьера следует сначала решить эту проблему и лишь затем проводить мягкое поэтапное отшелушивание кожи, постепенно повышая концентрацию кислоты и снижая рН раствора.

Поверхностные пилинги: 

• способствуют отшелушиванию мертвых клеток эпидермиса с уже отложенным меланином;
• утончают роговой слой эпидермиса и способствуют проникновению отбеливающих ингредиентов;
• адаптируют кожу к проведению отбеливающих процедур;
• готовят кожу к проведению срединных и глубоких пилингов.

Миндальная, тиогликолевая, азелаиновая, гликолевая, фитиновая кислоты сами по себе обладают отбеливающим действием и способствуют устранению (осветлению) эпидермальной пигментации.

Кожа I, II фототипов не требует предварительной депигментирующей подготовки, за исключением случаев, указанных изготовителем препаратов для пилинга.

Если риск постпилинговых осложнений высок, предпочтение следует отдавать хелатированным буферным растворам кислот, гидроколлоидным системам, мультикислотным и комбинированным составам (когда пилинг вместе с кислотами содержит антиоксидантные, противовоспалительные, иммунокорректирующие ингредиенты).

К поверхностным пилингам можно отнести микродермабразию и некоторые режимы газожидкостного пилинга.

Осложнение поверхностных пилингов: обострение дерматологических заболеваний, поствоспалительная гиперпигментация, дегидратация кожи, повышение ее чувствительности, фотосенсибилизация.

Срединные пилинги

Проводятся с помощью 30-40% ТСА, ретиноевой кислоты, путем лазерной шлифовки или дермабразии. Цель такого влияния – удаление поверхностной и дермальной пигментации (мелазма, возрастное лентиго, посттравматическая, поствоспалительная гиперпигментация).

Срединные пилинги требуют тщательного отбора пациентов. Их не рекомендуется проводить лицам с тонкой, чувствительной кожей, с пониженной регенерационной способностью, со склонностью к формированию гипертрофических и келоидных рубцов. К противопоказаниям относятся отягощенный соматический статус, эндокринные патологии, болезни женской репродуктивной сферы.

В случае мелазмы, поствоспалительной и ятрогенной гиперпигментации результат отбеливания с помощью срединного пилинга предсказать сложно, поскольку пигмент находится в глубоких слоях кожи, которые расположены ниже уровня воздействия. Возможна активация меланоцитов под действием кислоты и развитие более грубой дисхромии. Поэтому при планировании данной процедуры следует обязательно предусмотреть предварительную подготовку кожи с помощью курса поверхностных пилингов. Ее цель – выравнивание толщины рогового слоя эпидермиса для обеспечения равномерной пенетрации компонентов состава для срединного пилинга. Такую подготовку можно совмещать с депигментирующей терапией.

На весь период процедур обязательно назначение домашних отбеливающих препаратов и использование солнцезащитных средств с химическими и физическими фильтрами (SPF 20 и выше). Предпочтение следует отдавать фотопротекторным средствам, разработанным производителями профессиональной косметики и химических пилингов. Рекомендуется антиоксидантная поддержка кожи и организма в целом, особенно в случае поствоспалительной, посттравматической, ятрогенной пигментации. Процедура не проводится на фоне приема фотосенсибилизирующих препаратов.

Осложнение срединных пилингов: стойкая гиперпигментация (особенно у женщин с патологией репродуктивной и эндокринной систем), связанная как с повышением чувствительности к УФО, так и активацией меланоцитов в ответ на травму; депигментация вследствие воспалительных или инфекционных осложнений, сопровождающихся механическим разрушением меланоцитов; обострение хронических дерматозов; вторичное инфицирование (герпес, стафилодермия, стрептодермия и т.д.).

В некоторых случаях рекомендуется применение технологий, предусматривающих комбинирование поверхностных и срединных пилингов. В состав некоторых средств вводятся как кислоты, так и активные ингредиенты с отбеливающим действием, антиоксидантные и противовоспалительные компоненты. Есть рекомендации по сочетанию мануальной дермабразии, химического пилинга и мер по отбеливанию кожи.

Глубокие пилинги

Химические пилинги с использованием фенола, механическая дермабразия, лазерная шлифовка устраняют глубокую дермальную пигментацию. Как правило, агрессивные воздействия назначаются при наличии многих проблем: глубокие морщинки, атрофические рубцы, проявления гравитационного птоза мягких тканей, дисхромия.

Эти процедуры являются стрессом не только для кожи, но и для всего организма, поэтому требуют длительного реабилитационного периода. Отбор пациентов производится с учетом общего состояния здоровья, репаративных ресурсов. Обязательно проводится длительная депигментирующая подготовка кожи.

В ранний постпилинговый период могут наблюдаться следующие осложнения: обострение хронических дерматозов (акне, розацеа, себорейный дерматит), вторичное инфицирование. Особенностью воспалительных и инфекционных процессов является атипичность течения и устойчивость к проводимой терапии.

В поздний постпилинговый период может наблюдаться стойкая эритема в течение 3-6 месяцев и более. Депигментация возникает, как правило, после глубокого пилинга (до сетчатого слоя дермы) в результате механического удаления меланоцитов. Чаще это осложнение наблюдается после пилинга фенолом, поскольку глубину его пенетрации не всегда можно проконтролировать.

Феномен «мраморной кожи», когда одновременно имеются участки кожи с разной окраской (от бледно-розовой до фиалковой), связан с посттравматическим нарушением сосудистой реакции, а также визуализацией микрососудистого русла вследствие изменения структуры эпидермиса и дермы.

Проведение глубокого пилинга менее чем через 6 месяцев после окончания приема изотретиноина роакатуна чревато патологическим рубцеванием.

Важно отметить, что осложнения чаще всего связаны с недостаточно тщательным отбором пациентов, ошибками в ведении пред- и постпилинговых периодов. Самостоятельное удаление струпа, интенсивное курение, недостаточное употребление жидкости, невыполнение рекомендаций по уходу за кожей, чрезмерная инсоляция и нерациональное использование солнцезащитных средств в постпилинговый период также могут быть причиной осложнений.

Общие рекомендации по выбору пилингов достаточно полезны при составлении индивидуальных программ осветления кожи. Однако полностью стандартизировать проведение отшелушивающих процедур невозможно, поскольку следует принимать во внимание особенности состояния кожи и здоровья каждого пациента. Необходимо учитывать также квалификацию специалиста, имеющихся в его распоряжении средств и оборудования.