Ведение пациента с гиперпигментациями: общие рекомендации

На цвет нашей кожи оказывают влияние многие факторы – от числа и расположения кровеносных сосудов, количества и распределения пигментов до толщины эпидермиса и состояния рогового слоя. Важнейшими пигментами кожи являются гемоглобин, каротиноиды и меланины. К специалистам эстетической медицины, как правило, обращаются пациенты с меланиновыми дисхромиями, которые являются серьезным косметическим дефектом.

Пигментация кожи

Пигментация кожи делится на конституциональную (закреплена генетически и не зависит от внешних воздействий) и факультативную (физиологическую и патологическую гиперпигментацию).

Все человечество разделено на популяции: негроидная, монголоидная, европеоидная раса. Самым заметным признаком, демонстрирующим различия между ними, является пигментация кожи. Впервые шкала фототипов кожи с учетом расовых признаков была предложена Фитцпатриком и впоследствии модифицирована Д. Фултоном.

Темная окраска кожи – это внешнее проявление деятельности пигментсинтезирующих клеток – меланоцитов. Интенсивность пигментации зависит от их количества и активности, а также от количества, величины и расположения органоидов, ответственных за синтез пигмента, – меланосом. Например, у лиц негроидной расы меланоциты более активны и гранулы пигмента больше. В черной коже меланин распределен равномерно по всему эпидермису от базального до рогового слоя. Эллиптической формы меланосомы, надежно прикрывающие ядро, есть внутри каждого кератиноцита. У белокожих людей меланосомы мелкие и преимущественно сосредоточены в базальном слое эпидермиса. Располагаются они в виде комплексов, окруженных общей мембраной.

Считается, что темный цвет кожи формировался в условиях более жесткого УФ-облучения, поэтому возникли определенные защитные механизмы, в частности пигментация. В этом случае синтетическая активность меланоцитов очень высока, и они готовы отвечать мощным выбросом пигмента на любое повреждающее воздействие. Поэтому у темнокожих людей нередко развивается гиперпигментация после химического и механического пилингов, лазерного шлифования, а также применения отбеливающих средств, обладающих токсическим и раздражающим действием.

К особенностям меланогенеза светлокожих пациентов I и II фототипов относится появление веснушек.

Эти знания помогают выбрать оптимальную тактику отбеливания, эффективные осветляющие и защитные средства, избежать осложнений при проведении процедур.

Патологическая пигментация

Общепринятой классификации нарушений пигментообразования не существует. Различные проблемы чаще всего описывают терминами «дисхромия» и «меланодермия», объединяя их следующим образом: 

• по происхождению – врожденные и приобретенные, первичные и вторичные (постинфекционные, поствоспалительные);
• по распространенности – локализованные и генерализованные;
• по интенсивности окраски – гипер-, гипо- и ахромии.

К основным причинам появления гиперпигментации (гипермеланоза) относятся: беременность (18-24% случаев), гормональные расстройства (не связанные с беременностью) и воспалительные процессы (25-32% случаев), УФ-облучение (52-63% случаев) .

Для характеристики патологической окраски кожи, связанной только с нарушением синтеза меланина, следует употреблять термин «меланозы», принятый в международной практике и признанный ВОЗ. Различные клинические варианты нарушения меланообразования, связанные с усилением окраски кожи, называют гипермеланозами.

Терапевтический курс осветления кожи строится по определенному алгоритму и предусматривает обязательные этапы:

• диагностика;
• курс отбеливающих процедур (пилингов);
• ежедневный уход за кожей;
• фотозащита.

К дополнительным этапам можно отнести антигомотоксическую терапию и нутрицевтическую поддержку.

Диагностика

На первой консультации необходимо выяснить, проводилась ли отбеливающая терапия раньше, и если да, то с помощью каких методов и средств, как долго и с каким результатом. После этого начинается процесс установления диагноза, во время которого следует учитывать анамнез: сроки появления гипермеланоза, его локализацию, распространенность, форму пятен, цвет кожи, связь с заболеваниями кожи и/или внутренних органов, приемом медикаментов, инсоляцией, проведением косметических, дерматологических манипуляций.

В установлении диагноза помогает знание локализации и цвета пигментных пятен при некоторых заболеваниях. Например, пигментация боковых частей шеи свидетельствует о заболеваниях печени, пигментации вокруг рта – патологии органов желудочно-кишечного тракта, линейный меланоз лба связан с проблемами центральной нервной системы. Уже на этом этапе врач может решить принципиальный вопрос: насколько реальна возможность помочь конкретному пациенту.

В дифференциальной диагностике гиперпигментаций огромное значение имеет обследование с помощью лампы Вуда. При этом удается определить глубину депонирования пигмента и, соответственно, правильно разработать тактику лечения, спрогнозировать его результат, так как внешние проявления на коже, обнаруженные при обследовании в лучах лампы Вуда, коррелируют с гистологическими данными.

Прогностически наиболее благоприятным типом гипермеланоза является эпидермальный меланоз: в этом случае в лучах лампы Вуда очаги поражения наиболее яркие и контрастные.

В случае дермального меланоза в светлой лампе пигментация не усиливается, контраст с окружающей непораженной кожей не отличается. Этот тип соответствует преимущественной локализации меланосом в клетках дермы. Прогноз лечения неблагоприятный. В связи с высоким риском осложнений такой тип гипермеланоза не подлежит коррекции в повседневной практике врача-косметолога.

В случае смешанного меланоза во время обследования некоторые участки становятся более яркими и контрастными, а другие, наоборот, тускнеют, что свидетельствует о локализации пигмента как в эпидермисе, так и в дерме. Правильно выбранная лечебная тактика может дать положительный результат, но добиться полного отбеливания при применении щадящих методик достаточно сложно.

Кроме этого, у лиц с V-VI фототипом кожи по Фитцпатрику может оказаться промежуточный меланоз. При обследовании в лучах лампы Вуда изменений интенсивности и контрастности не наблюдается, контроль динамики процесса на фоне лечения невозможен.