Медицинские отходы: как обезопасить себя и своих пациентов?

---

Александр Литус, д. м. н., заведующий кафедрой дерматовенерологии НМАПО им П. Л. Шупика

Андрей Крапля, заведующий научно-консультативным отделом, врач-дезинфекционист (Киев)

---

История вопроса

Впервые вопрос об опасности медицинских отходов был поднят в Европе в конце первой половины прошлого века. В период с 1930 по 1939 годы медицинские институты Германии и Швейцарии независимо друг от друга проводили исследования больничного мусора с целью выявления в нем остаточной бактериальной флоры, которая могла бы служить вторичным источником заражения больных и медицинского персонала различными инфекционными заболеваниями. Тогда были предложены самые первые методы утилизации медицинских отходов (химическая дезинфекция, термическая утилизация) и общие положения по обращению с ними. Вместе с этим были разработаны специальные требования по защите медицинского персонала и больных.

После Второй мировой войны общественность вновь вернулась к обсуждению опасности отходов медицинской деятельности. Проводились более масштабные исследования содержимого медицинских отходов, их опасности, возможности различных методов их утилизации.

В Советском Союзе такие исследования проводились с конца 40-х годов. В период с 1960 по 1963 годы были проведены системные исследования состояния проблемы обращения медицинских отходов на базе крупнейших московских клиник. В результате министерством здравоохранения СССР были разработаны и внедрены требования по сбору, временному хранению, транспортировке и утилизации медицинских отходов. Особое внимание было уделено защите больных и медицинского персонала.

В 1979 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла отходы медицинской сферы к группе особо опасных. Базельская конвенция в 1992 году выделила 45 видов опасных отходов, список которых возглавляют клинические отходы. Присутствие в составе медицинских отходов материалов инфекционного характера, радиоактивных компонентов, токсичных веществ (ртуть, тяжелые металлы и пр.) ставит их на более высокий уровень опасности в экологическом и санитарно-гигиеническом плане по сравнению с отходами бытового характера. Поэтому медицинские отходы создают реальную угрозу – как для персонала медицинских учреждений, так и для простого населения.

Чем опасны медицинские отходы?

Деятельность любого лечебно-профилактического учреждения сопровождается образованием отходов, имеющих различную степень эпидемиологической и экологической опасности – в зависимости от их морфологического, химического состава и степени контаминации биологическими агентами. Медицинские отходы считаются факторами прямого и опосредованного риска возникновения инфекционных и неинфекционных заболеваний по причине возможного загрязнения окружающей среды (воды, воздуха, почвы, продуктов питания и т. д.), внутрибольничной среды и потенциально представляют эпидемиологическую опасность. Они значительно отличаются по своим особенностям от других видов отходов (например, бытовых или промышленных) и требуют к себе особого внимания. В них кроется опасность для человека, обусловленная прежде всего постоянным наличием в их составе возбудителей различных инфекционных заболеваний, токсических, а нередко и радиоактивных веществ. Если, к примеру, в 1 г бытовых отходов содержится 0,1–1 млрд. микроорганизмов, то в медицинских отходах это число возрастает до 200–300 млрд. К тому же длительность выживания в них патогенных микроорганизмов достаточно велика.

Опубликованные результаты анализа микробиологической картины отходов лечебно-профилактических учреждений показывают, что чаще всего из них высеваются:

• бактерии рода staphylococcus (30,7% случаев);
• бактерии группы кишечной палочки (26,7%);
• неферментирующие грамотрицательные бактерии, представленные pseudomonas aeruginosа (21,3%);
• грамположительные споровые палочки bac. cereus, clostridium perfringens (14,7%);
• в оставшихся 6,6% проб выделяются другие микроорганизмы – как в монокультурах, так и в ассоциациях с уже упомянутыми.

Эти микроорганизмы содержатся более чем в 30% медицинских отходов, вывозимых на городские полигоны. Они способны не только длительное время сохранять свою жизнеспособность, но и размножаться на объектах окружающей среды.

Согласно документам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, август 2004 г.), некоторые виды отходов при медико-санитарном обслуживании представляют большой риск для здоровья человека. Такие отходы, включающие опасные инфекционные материалы, острые предметы, субстраты и части человеческого тела, составляют от 15% до 25% всех отходов, образующихся в результате оказания медицинской помощи.

Ситуация в Украине

В последние годы ужесточились требования со стороны природоохранных органов к медицинским учреждениям по обращению с отходами. В Украине нормативные документы, содержащие классификацию отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по степени их токсикологической, эпидемиологической и радиационной опасности, еще только отрабатываются. В 2007 году был обнародован проект ГСанПиН «Правила поведения с отходами лечебно-профилактических учреждений». В этом документе, в зависимости от степени эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также для внедрения эффективной сортировки отходов с целью уменьшения количества тех, что нуждаются в специальных методах обработки и удаления, предусматривается разделение всех отходов лечебно-профилактических учреждений на три группы: безопасные, опасные и особо опасные отходы.

К безопасным отходам относят:

• отходы, которые по своему составу не отличаются от бытовых и не контактируют с биологическими жидкостями пациентов и инфекционными больными;
• пищевые отходы всех подразделений лечебно-профилактических учреждений, кроме инфекционных (в том числе кожно-венерологических), фтизиатрических;
• мебель, инвентарь, неисправное или устаревшее медицинское и лабораторное оборудование, которое не содержит токсичных элементов;
• неинфицированная бумага и упаковка, строительный мусор и мусор с территорий лечебно-профилактических учреждений.

Опасные отходы составляют:

• использованные изделия медицинского назначения (в том числе острые предметы – иглы, шприцы, скальпели и их лезвия, предметные стекла, ампулы, пустые пробирки, битая стеклянная посуда, вазофиксы, перья, пипетки, ланцеты и др.);
• фармацевтические отходы (лекарства, у которых закончился срок годности);
• растворители, химические вещества, дезинфекционные средства с законченным сроком годности, фиксирующие растворы;
• элементы питания, предметы, приборы и оборудование, содержащие тяжелые металлы;
• радиоактивные отходы (материалы, которые содержат радиоизотопы, или загрязненные ими).

Особо опасные отходы включают в себя:

• списанные материалы или оборудование, загрязненные кровью и препаратами крови, другими биологическими жидкостями или экскрементами больных;
• анатомические отходы (ткани, органы, части тела, плацента, эмбрионы и др.) больных;
• отходы от больных, которые проходили курс гемодиализа (оборудование для диализа – трубки, фильтры);
• отходы, которые содержат кровь и биологические жидкости людей или животных, а также контейнеры из-под крови, простыни, белье, передники, перчатки, лабораторные халаты, загрязненные кровью);
• лабораторные отходы (микробиологические культуры и штаммы, которые содержат любые живые возбудители болезней, искусственно выращенные в значительных количествах, а также лабораторные чашки и оборудование для их переноса, остатки питательных сред, инфицированные останки экспериментальных животных, их экскременты и мусор из лабораторий, где проводились эксперименты или исследования);
• цитотоксические фармацевтические отходы;
• отходы фармацевтических препаратов, которые нуждаются в особенном учете (содержат наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры, сильнодействующие средства).

В зависимости от вида и группы отходов выдвигаются разные требования к их сбору, обеззараживанию, обработке, хранению, перевозке и удалению.

Запрещается смешивать отходы разных групп на стадиях сбора, хранения, обеззараживания, перевозки и обезвреживания. Раздельный сбор отходов должен проводиться с учетом видов и групп отходов персоналом, деятельность которого приводит к их образованию (медсестра, врач, лаборант и пр.), возле источника их непосредственного образования (в палате, операционной, лаборатории и т. д.) с целью изоляции отходов и исключения необходимости их повторной сортировки, что связано с риском травмирования и инфицирования.

Сбор отходов должен проводиться как можно ближе к местам их образования – в отдельные специальные емкости, которые визуально четко различаются (по цвету и/или маркировке). В каждом помещении (палате, операционной, процедурной, манипуляционной и т. д.) должны быть установлены емкости (контейнеры/пакеты) для тех видов отходов, которые там образуются (согласно классификации).

Опасность на кончике иглы

Особую опасность представляют инъекционные иглы и шприцы, поскольку неправильное обращение с ними после применения может стать причиной травмирования и профессионального заболевания медицинского персонала, или же привести к их повторному использованию. Медицинские работники часто подвергаются риску пораниться иглами, во время чего происходит контаминация незначительным, но очень опасным количеством крови, что может привести к инфицированию ВИЧ, вирусами гепатитов В и С, возбудителями других гемоконтактных инфекций. Случайные уколы иглами медицинских работников чаще всего происходят при надевании колпачка на иглу до и после инъекции, при нарушении правил уничтожения шприцев и игл.

По оценке ВОЗ, в 2000 году только в результате повторного использования шприцев были инфицированы:

• 21 миллион человек – вирусом гепатита B (HBV) (32% всех новых инфекций);
• 2 миллиона человек – вирусом гепатита C (HCV) (40% всех новых инфекций);
• 260 тысяч человек – ВИЧ (5% всех новых инфекций).

Косметологические и дерматовенерологические клиники, работающие на основе лицензий на медицинскую практику, в полной мере относятся к лечебно-профилактическим учреждениям, а значит, неукоснительно должны выполнять все требования к обеспечению эпидемиологической безопасности деятельности. Значительный удельный вес лечебных, косметологических и диагностических процедур и манипуляций связан с повреждением кожи и слизистых колющими и режущими изделиями медицинского назначения. К числу наиболее широко применяемых относятся, например: устранение морщин путем инъекции препаратов на основе ботулотоксина, контурная пластика имплантатами на основе гиалуроновой кислоты, аутолипофиллинг (пересадка собственной жировой ткани), блефаропластика, трансконъюнктивальная блефаропластика, мезотерапия, липосакция, трансплантация волос, лечение гипергидроза при помощи инъекций ботулотоксина, забор крови для диагностических исследований и многие другие. Все эти манипуляции связаны с образованием медицинских отходов, среди которых прежде всего нужно отметить инъекционные иглы и шприцы, а также перевязочный материал, тампоны и салфетки, загрязненные кровью и другими биологическими субстратами.

Правила обращения с медицинскими отходами

Первым шагом в Украине по регламентации обращения с медицинскими отходами стало введение в действие «Инструкции о сборе, обеззараживании, хранении и сдаче использованных медицинских изделий одноразового применения из пластичных масс» (приказ Министерства здравоохранения Украины от 22.10.1993 №223). Отдельные положения по обращению с использованными инъекционными иглами и шприцами изложены также в других, более поздних инструктивно-методических документах Министерства здравоохранения Украины.

Безопасная практика выполнения инъекций предусматривает гарантию безопасности пациентов, медицинского персонала, а также общества в целом.

Обобщая отечественный и зарубежный опыт, рекомендации по безопасному обращению с использованными инъекционными иглами и шприцами могут быть сведены к выполнению десяти основных правил.

Правило №1

Каждого пациента необходимо рассматривать как потенциально инфицированного, в том числе ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями! Поэтому использованные шприцы являются опасными или чрезвычайно опасными отходами ЛПУ вследствие контаминации их инфицированными или потенциально инфицированными биологическими жидкостями.

Правило №2

Шприцы инъекционные однократного применения повторному использованию для проведения инъекций не допускаются и подлежат обязательному обеззараживанию химическим или физическим методом.

Правило №3

Обеззараживание использованных инъекционных игл и шприцев химическим методом проводят раздельно в двух специальных емкостях, закрытых крышками и заполненных предварительно приготовленным раствором дезинфекционного средства. Емкости должны иметь следующую маркировку: «Емкость для обеззараживания игл» и «Емкость для обеззараживания шприцев». В качестве емкости для обеззараживания игл может быть использован иглосъемник, если он заполнен раствором дезинфицирующего средства. Иглосъемник представляет собой твердую непрокалываемую пластиковую емкость однократного применения, имеющую крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для снятия игл со шприцев разного диаметра. Емкость для обеззараживания шприцев должна быть оборудована перфорированным поддоном и гнетом.

Правило №4

После проведения инъекции (манипуляции) медицинский работник, не накрывая иглу колпачком, набирает в шприц при помощи поршня дезинфицирующий раствор из емкости для обеззараживания шприцев. Затем медицинский работник отсоединяет иглу от шприца одним из способов, который исключает вероятность травмирования иглой, в зависимости от наличия в лечебно-профилактическом учреждении специальных приспособлений (например, иглосъемник или иглоотсекатель с интегрированным непрокалываемым контейнером для игл и др.).

Правило №5

После отсоединения иглы корпус шприца с поршнем следует поместить в емкость для обеззараживания шприцев, которая заполнена раствором дезинфекционного средства, и выдержать необходимое время экспозиции, указанной в методических указаниях по применению используемого средства. После окончания экспозиции из корпуса шприца выпускают раствор дезинфекционного средства при помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпуса шприцев укладывают в пакет или контейнер однократного применения с маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов с целью последующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации.

При заполнении иглами иглосъемника на 3/4 объема и соблюдении необходимого времени экспозиции дезинфекции, которая отсчитывается от момента погружения в раствор последней иглы, раствор аккуратно сливают, емкость закрывают крышкой, помещают в мини-контейнер с маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.

Правило №6

При отсутствии в лечебно-профилактическом учреждении специальных приспособлений и устройств отделение иглы от шприца следует осуществлять только после обеззараживания шприца с иглой. Для обеззараживания раствор дезинфицирующего средства набирают через иглу внутрь шприца и погружают шприц с иглой в емкость для обеззараживания шприцев с дезинфицирующим раствором на требуемое время экспозиционной выдержки. После окончания времени дезинфекционной выдержки иглу отделяют от шприца с помощью пинцета и помещают в твердую упаковку (непрокалываемую герметичную емкость однократного применения). Из шприцев выпускают раствор дезинфицирующего средства, надавливая на поршень, после чего помещают их в пакет или контейнер однократного применения с маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, помещают в мини-контейнер с маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.

Правило №7

Для дезинфекции игл и инъекционных шприцев однократного применения используют дезинфицирующие средства, имеющие свидетельство о государственной регистрации в Украине и методические указания по их применению. Концентрацию рабочего раствора дезинфицирующего средства и время экспозиции определяют в соответствии с методическими указаниями по его применению с учетом режима, эффективного в отношении возбудителей инфекционных заболеваний, на которые ориентировано учреждение здравоохранения, и режимов, рекомендуемых для дезинфекции изделий медицинского назначения при вирусных инфекциях.

Периодичность замены раствора в емкостях определяется согласно методическим указаниям по применению дезинфицирующего средства. На емкости для хранения раствора дезинфицирующего средства должно быть указано его название, концентрация, назначение и дата приготовления (для готовых к применению средств, разрешенных для многократного использования, указывают дату начала использования).

Правило №8

Наиболее известным и доступным методом физического обеззараживания шприцев инъекционных однократного применения является метод обеззараживания насыщенным водяным паром в паровых стерилизаторах (автоклавах). При использовании данного метода обеззараживания корпусы и поршни шприцев помещают в специальный паропроницаемый пакет однократного применения, устойчивый к воздействию высокой температуры и предназначенный для стерилизации изделий медицинского назначения. После заполнения пакета шприцами без игл на 3/4 объема его герметизируют и помещают в автоклав и выдерживают при температуре 132оC в течение 20 минут с целью их деструкции (изменения внешнего вида и потери потребительских свойств). Обеззараживание предпочтительнее производить в специально выделенном для этих целей паровом стерилизаторе (автоклаве). Иглосъемники (емкости иглоотсекателей) со снятыми необеззараженными иглами после их заполнения на 3/4 объема закрывают крышкой и помещают в автоклав, предварительно приоткрыв крышки иглосъемников (иглоотсекателей) для того, чтобы пар мог проникнуть внутрь емкости. После проведенного цикла дезинфекции иглосъемники (иглоотсекатели) плотно закрывают крышками (герметизируют). Шприцы без игл, находящиеся в паропроницаемом пакете, упаковывают в наружный пакет однократного применения, предназначенный для сбора отходов с соответствующей классу опасности маркировкой, герметизируют и доставляют в помещение временного хранения отходов (в мини-контейнер).

Правило №9

Медицинские работники, проводящие дезинфекцию шприцев инъекционных однократного применения, составляют акт о дезинфекции на всю партию отработанных шприцев, накопленных за определенный период и подготовленных для сдачи в специализированные организации, имеющие право на работу (обращение) с опасными (медицинскими) отходами (форма акта определена упомянутой выше «Инструкцией о сборе, обеззараживании, хранении и сдаче использованных медицинских изделий одноразового применения из пластичных масс»).

Правило №10

Меры безопасности. Сотрудник, выполняющий сбор и обеззараживание отходов, его герметизацию должен работать в спецодежде, в марлевой маске (респираторе) и резиновых перчатках. Транспортирование всех видов отходов за пределы медицинского учреждения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации.

Не допускается:

• использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
• пересыпать опасные и особо опасные отходы из одной емкости в другую;
• утрамбовывать любые отходы руками;
• осуществлять сбор отходов без перчаток.

В случае получения работником при обращении с отходами травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или слизистых), необходимо принять соответствующие меры экстренной профилактики. На рабочем месте персонала должна быть аптечка первой медицинской помощи при травмах.

***

Подводя итоги, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что медицинские отходы представляют серьезную опасность для персонала медицинских учреждений, пациентов, экологии и требуют особого обращения. Причем эта опасность возрастает в связи с прогрессирующей тенденцией увеличения количества медицинских отходов. Большинство важных вопросов обращения с медицинскими отходами требуют дальнейшего безотлагательного законодательного урегулирования.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №4 (68), 2011