Лазерные методики в коррекции гипермеланозов

---

Сергей Суховерша – врач-хирург, эксклюзивный дистрибьютор Sciton Inc в Украине (Украина, Киев).

---

Нарушения пигментации

Гиперхромии, гипермеланозы или меланодермии – это различные на­звания клинических вариантов нарушения меланообразования в сторону усиления окраски кожи. Среди них выделяются первичные (врожденные и приобретенные) и вторичные (постинфекционные и поствоспалительные) формы.

Приобретенные гипермеланозы – патологии, при которых под воз­действием разнообразных неблагоприятных факторов происходит активация меланогенеза. Среди них могут быть физические факторы (механические, температурные, лучевые), хими­ческие, токсические (профессиональные и медикаментозные), заболевания внутренних органов и систем, инфекционные и паразитар­ные болезни, нарушения обмена веществ и др. Всю эту патологию делят на ограниченные и диффузные формы.

В данной статье рассмотрим наиболее распространенные формы гипермеланозов – мелазму и хлоазму.

Хлоазма (Chloasma, Melanodermia uterinа) представляет собой гиперпигментированные пятна темно-желтого или темно-корич­невого цвета, неправильных очертаний, с резко очерченными границами, различных размеров и склонных к слиянию в большие очаги. Чаще всего локализуется в области лба, щек, висков, реже – век и подбородка.

Хлоазма является наиболее часто встречающейся разновидностью ограниченных ги­пермеланозов, поскольку возникает почти у каждой женщины во время беремен­ности, нередко наряду с другими, свойственными этому периоду гормональ­ными пигментациями (по средней линии живота, вокруг сосков и гениталий). Это позволяет трактовать данное явление как хлоазму беременных (Ch. gravidarum). Как правило, она исчезает с началом первых менструаций, хотя нередко может сохраняться и на более продолжительные сроки, в отдель­ных случаях – до менопаузы и даже после. Сюда же следует отнести так называемую маску беременных, при которой, помимо обычных участков, интенсивно окрашивается кожа надбров­ных дуг, верхних и нижних век, придавая лицу своеобразный вид.

Среди других видов хлоазмы выделяют формы, возникающие без какой-либо свя­зи с беременностью при патологии матки, придатков (Ch. uterinum или Ch. ovariogenes), а иногда при приеме контрацептивных препаратов.

Мелазма (Melasma) – доброкачественный гипермеланоз участков кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей. Мелазма выглядит в виде симметрично расположенных сплошных или мелкоточечных участков кожи с гиперпигментацией. На лице мелазма наиболее часто локализуется в верхней части щек, переносице, на лбу, верхней губе. Лица с более смуглой кожей или хорошей реакцией на солнце (которые хорошо загорают) имеют большую склонность к появлению мелазмы, при этом женщины страдают ею гораздо чаще, нежели мужчины (20:1). Появляется мелазма между 30–40 годами и наиболее часто локализуется в верхней части щек, на переносице, лбу, верхней губе. Мелазма темнеет под солнечными лучами или любыми другими источниками ультрафиолетового излучения.

В зависимости от глубины локализации

Практическое значение имеет диагностика глубины локализации гипермеланоза. Это определяет выбор методики местного лечения (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипермеланоза в зависимости от локализации

Тип мелазмы	Клинические признаки
Эпидермальный	Четко определяется граница Темно-коричневый цвет Лучше определяется в неинтенсивных лучах света Хорошо поддается лечению
Дермальный	Имеет нечеткие границы Светло-коричневый цвет Не изменяется в темных лучах света Трудно поддается коррекции
Смешанный	Сочетание темных и более светло окрашенных участков пигментации (неоднородная пигментация) Частичное улучшение в ответ на лечение (участки эпидермально залегающего пигмента реагируют на лечение лучше)

Для диагностики типа гипермеланоза используются системы поляризованного света, которые позволяют четко определять глубину залегания пигмента. Как известно, с уменьшением уровня инсоляции уменьшается интенсивность окрашивания гипермеланоза. Системы поляризованного света Syris v300 позволяют диагностировать гипермеланозы, плохо различимые невооруженным глазом.

Методы лечения

Мелазма достаточно медленно поддается лечению и требует длительного квалифицированного врачебного наблюдения.

Среди основных подходов можно выделить следующие пункты.

• Отмена гормональных контрацептивов, если женщина их принимает.
• Избегание приема лекарственных препаратов, пищевых добавок и пищевых продуктов, обладающих фотосенсибилизирующим действием.
• Нанесение солнцезащитных средств круглый год. Солнцезащитные кремы должны быть широкого спектра защиты – UVB+UVA.
• Отказ от использования мощных очищающих кожу средств (зачастую используются для лечения и профилактики акне).
• Осторожное применение косметики, содержащей ретиноиды, α-гидроксикислоты, β-гидроксикислоты (AHA, ВНА). Обязательная консультация специалиста при применении подобных косметических средств.
• Избегание пересушивания кожи, так как кожа вырабатывает свой собственный SPF.

Применение косметических средств, угнетающих меланогенез:

1. гидрохинон (применение запрещено в Европе, противопоказан во время беременности и кормления);
2. койевая кислота;
3. азелаиновая кислота (может применяться во время беременности).

Топические кортикостероиды дают достаточно быстрый клинический эффект, особенно в случаях, когда появление мелазмы связано с воспалительными явлениями в коже.

Отшелушивающие методики:

1. Химические отшелушивающие агенты:
   • салициловая кислота;
   • гидроксикислоты – гликолевая, молочная и т. п.;
   • топические ретиноиды – третиноин.
2. Микродермабразия. Ее недостаток – неравномерность воздействия по глубине. Предпочтительнее лазерные пилинги с регулируемой глубиной.
3. MicroLaserPeel (лазерные пилинги) – предпочтение следует отдавать «холодным лазерам» (эрбиевым).

В случае если мелазма имеет дермальную локализацию, лучшие результаты будут достигнуты фракционным омоложением кожи эрбиевым лазером (Er:YAG 2940 нм).

Если мелазма относится к смешанному типу, то лучшие результаты покажет комбинация поверхностного эрбиевого лазерного пилинга с фракционным омоложением эрбиевым лазером либо комбинация фотоомоложения IPL-аппаратами с фракционным эрбиевым омоложением кожи.

• Методики, разрушающие пигмент, – фотоомоложение IPL, BBL.
• Пероральный прием проантоцианидинов и каротиноидов – ликопина (Имедин).

Эффект в лечении мелазмы достигается медленно. Полного избавления от нее удается добиться лишь в 30 % случаев. В других случаях достигается стойкая ремиссия, но при контакте с солнцем или с изменением гормонального фона возможна регрессия симптомов.

Коррекция лазером

Фотоомоложение широкополосным импульсным светом. Меланин хорошо поглощает видимый спектр света. Появление методик аппаратного фотоомоложения повысило качество лечения гиперпигментаций. Селективное поглощение меланином энергии приводит к разрушению клеток, содержащих излишек пигмента и меланоцитов. С целью фотоомоложения используются фильтры 515, 530 и 560 нм. Эта методика дает хорошие результаты при поверхностно залегающих эпидермальных гипермеланозах.

Лазерный пилинг. Применение лазерных методик при мелазме до недавних пор было резко ограничено. Основная причина тому – поствоспалительная гиперпигментация, которая нередко развивалась после лазерных пилингов. Лазерный пилинг с микронной точностью позволяет дозировать глубину удаления клеток эпидермиса. Известно, что толщина поверхностного слоя кожи (эпидермиса) составляет 100 микрон. Процедура эрбиевого пилинга позволяет удалять слой за слоем клетки эпидермиса с точностью до 4 микрон, что сопоставимо с размером клетки. Преимуществом пилинга эрбиевым лазером является отсутствие прогрева клеток кожи, поэтому при эрбиевом пилинге не происходит стимуляции меланоцитов и не развивается поствоспалительная гиперпигментация. Высокая степень поглощения лазерного луча водой, содержащейся в клетках, вызывает их моментальное удаление с поверхности кожи, без прогрева и передачи тепла соседним клеткам. Отсутствие выраженного шелушения после процедуры обусловлено тем, что часть клеток удаляется уже во время процедуры. Шелушение начинается на третий день и заканчивается к пятому дню.

Фракционный термолиз в лечении гипермеланозов. Особую сложность вызывает лечение гипермеланозов дермальной локализации. При гипермеланозах с глубоким залеганием пигмента заведующий кафедрой дерматологии университета Alberta (Edmonton, Alberta, Canada) Jaggi Rao рекомендует сочетать MicroLaserPeel с фракционным термолизом эрбиевым лазером. Эта процедура создает микроканалы на заданную глубину, что позволяет добиться хороших результатов при гипермеланозах, не поддающихся лечению обычными методами. В отличие от неабляционного фракционного омоложения (фракционных методик 1-го поколения) и фракционного омоложения СО2-лазерами, методика фракционного термолиза эрбиевым лазером создает микроканалы заданной глубины, не прогревая при этом соседние клетки и не вызывая поствоспалительной гиперпигментации. Вторым, не менее важным моментом в лечении мелазмы является эффект микрофенестрации, когда, в отличие от СО2-лазеров, не происходит коагуляции стенок микроканалов, и межклеточная жидкость может свободно высвобождаться. При этом удаляется излишек пигмента из межклеточного пространства. Jaggi Rao считает методику фракционного термолиза эрбиевым лазером перспективной при гипермеланозах, не поддающихся лечению обычными методами, – при мелазме дермальной и смешанной локализации.

Несмотря на значительные успехи методик фотоомоложения, лазерных пилингов и фракционных методик, в ходе лечения гиперпигментаций не стоит забывать об использовании солнцезащитных кремов и препаратов, угнетающих меланогенез.

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №4 (46), 2011