Аблятивные лазерные технологии в коррекции рубцов

---

Яна Гончарова, д. м. н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета, директор клиники эстетической медицины «Леге Артис» (Донецк), консультант клиники Queen Medical (Доха, Катар)

---

Факты о рубцовой ткани

Рубцовые изменения кожи представляют собой соединительнотканные разрастания, замещающие дефекты, которые возникают вследствие разрушения дермы, а также подлежащих тканей. По сути рубец – это локализованный очаг склероза, заместивший раневой дефект или фокус некроза.

С точки зрения этиологии и патогенеза различают следующие рубцовые или склеротические изменения:

• как исход воспаления вследствие инфекционного процесса – вирусного, бактериального, паразитарного (например, рубцы после ветряной оспы, воспаления сально-волосяного фолликула и т. д.);
• как исход системной или локализованной дезорганизации соединительной ткани при системных заболеваниях (дискоидная красная волчанка, склеродермия и т. д.);
• посттравматические (после оперативных вмешательств, спонтанных травм и т. д.).

В молодой рубцовой (соединительной) ткани наблюдается активная пролиферация фибробластов, которые усиленно синтезируют коллаген, что ведет к созреванию фиброзно-рубцовой ткани. С точки зрения обратимости склероза все склеротические и рубцовые процессы можно разделить на:

• лабильные (инволюирующие), то есть легко обратимые;
• стабильные, частично обратимые в течение долгого времени или под влиянием лечения;
• необратимые, прогрессирующие.

Клинически в рубце отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы, а также сосуды и эластические волокна). По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи.

Общепринято разделение рубцов на плоские (лежащие на одном уровне с окружающей нормальной кожей), гипертрофические (возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи) и атрофические (с истонченной поверхностью, лежащие ниже уровня окружающей нормальной кожи).

Основные методы коррекции

В практике дерматокосметолога чаще всего встречаются рубцовые изменения после перенесенной угревой болезни, акне любого другого генеза, а также рубцы, являющиеся последствием раневых дефектов, травм и оперативных вмешательств.

Если не принимать во внимание проблему лечения свежих гипертрофических и келоидных рубцов, принцип лечения остальных сводится к различного рода пилингам и абразиям. К ним относится срединный химический пилинг трихлоруксусной кислотой 25–30%, микрокристаллическая, механическая и лазерная дермабразия. Нередко для повышения эффективности используют комбинацию нескольких методов.

Существуют и запатентованные комбинации лечения рубцов. Так, Whang и Lee [1] предложили этапный подход к лечению атрофических рубцов после угревой болезни и ветряной оспы на лице, включающий 1–3 процедуры очагового срединного химического пилинга трихлоруксусной кислотой 25% с последующей микрохирургической коррекцией, лазерной СО2-абразией и заключительным этапом – механической дермабразией кожи. А Fulton и Silverton [2] предложили перед лазерной СО2-абразией проводить курс лечения ретиноевой кислотой 0,05% в сочетании с 3–4 пассажами химического пилинга трихлоруксусной кислотой 25% и/или раствором Джесснера.

В процессе абразивных процедур (шлифовок) проводится целенаправленное устранение нескольких слоев эпидермиса с образованием раневой поверхности, зачастую значительной по площади. При этом успех и эффективность процедуры во многом зависят от правильного ведения послеоперационного периода. Само же течение послеоперационного периода обусловлено способом дермабразии, которая может быть механической, лазерной или микрокристаллической.

Подробнее о лазерах

Лазеры для косметической шлифовки кожи активно используются с 1989 года. Это так называемые аблятивные лазеры, к которым относят лазерные системы, генерирующие излучение в инфракрасном диапазоне. Для таких систем существенное значение имеет содержание воды в ткани, поскольку инфракрасное излучение в высокой степени поглощается водой. Так как кожа является тканью с высоким содержанием воды, инфракрасное излучение обладает относительно малой глубиной проникновения из-за сильного его поглощения верхними слоями эпидермиса.

Для лазерной абляции используют такие лазерные системы, как углекислотный СО2-лазер, работающий в среднем (10,6 мкм) инфракрасном диапазоне, и эрбиевый (Erbium:YAG) лазер, работающий в ближнем (2,94 мкм) инфракрасном диапазоне. Глубина проникновения СО2-лазера составляет 100 мкм, эрбиевого – 10 мкм.

Перечисленные лазерные системы являются импульсными, то есть генерируют мощность высокой плотности в течение короткого отрезка времени. Мощный импульс излучения нагревает участок ткани до температуры, большей температуры кипения воды. При этом происходит ее вапоризация, при которой остатки ткани удаляются парами воды. Выпаривание (абляция) поверхностного слоя эпидермиса дает эффект шлифовки.

Лазерная дермабразия атрофических рубцов постакне на лице является на сегодняшний день методом выбора и дает наилучшие результаты при проведении процедуры в течение первых трех лет после образования рубцов. Допустима как зональная обработка, так и абразия full face, которая, по некоторым данным, улучшает внешний вид рубцов на 50–75%.

Однако лазерное воздействие не ограничивается одним лишь эффектом шлифовки: излучение СО2-лазера опосредованно стимулирует процесс образования неоколлагена, который наблюдается с 6-го месяца после процедуры и продолжается на протяжении 18 месяцев.

С точки зрения патофизиологии процесса СО2-лазерная шлифовка является поверхностным термическим ожогом II степени с сохранением придатков кожи. С 1-го по 3-й день после проведения процедуры наблюдается фаза острой альтерации, характеризующаяся иногда очень выраженным отеком, который появляется через несколько часов после манипуляции и может держаться от 24 до 72 часов. В ряде случаев отек может сохраняться до шести дней. Экссудативная фаза нарастает постепенно с 8-го по 10-й день. Субъективно отмечаются болевые ощущения различной степени выраженности, носящие характер солнечного ожога. С целью обезболивания в этот период применяют нестероидные противовоспалительные препараты средней степени выраженности (парацетамол). С 4-го по 7–10-й дни наблюдается фаза реэпителизации.

Побочные эффекты лазеров при коррекции рубцов

При проведении СО2-лазерной шлифовки есть риск возникновения нежелательных эффектов, наиболее частыми из которых являются эритема и гиперпигментация. По данным американских специалистов, при комбинировании лазерной шлифовки и химического пилинга риск возникновения гиперпигментации и эритемы составляет 40 и 32% соответственно.

Эритема после лазерной шлифовки сохраняется до трех месяцев. Более длительная эритема считается осложнением легкой степени. Стойкая эритема наблюдается в дальнейшем в течение года, и исходом ее может быть эритрокупероз.

Гиперпигментация, в зависимости от степени ее выраженности, расценивается как осложнение средней и тяжелой степени. Транзиторная гиперпигментация (прежде всего в периорбитальной зоне) – явление достаточной частое (30% случаев), особенно у пациентов с III фототипом кожи по Фитцпатрику.

Результатом поиска способов эффективной лазерной шлифовки с наименьшим риском осложнения стало появление фракционных лазеров. Используется тот же аблятивный СО2-лазер, но только площадь абляции не сплошная, а точечная, с образованием множества микроскопических зон термического поражения, окруженных неповрежденной тканью. В случае фракционной шлифовки регенерация происходит быстрее, с образованием неоколллагена в обработанных зонах.

ДОТ-технология

Особого интереса заслуживает использование технологии ДОТ (дермального оптического термолиза), которая дает возможность регулировать и индивидуально подбирать мощность, расстояние между точками воздействия, время экспозиции, а также форму и размер сканирующего устройства, что создает дополнительное удобство в работе. В этом случае также происходит частичная обработка площади воздействия с чередованием зон термического поражения и зон неповрежденной ткани. При этом дополнительная функция SmartStack (стэк), заключающаяся в излучении ряда импульсов и попадании их в одну и ту же точку, добавляет к аблятивному воздействию лазера термический эффект. Количество импульсов, направленных в одну точку, можно регулировать (от одной до пяти). С каждым последующим импульсом увеличивается глубина термического воздействия.

Использование технологии ДОТ представляет особый интерес в вопросе шлифовки рубцовой ткани, так как позволяет не просто частично удалить рубцовую ткань, но и сгладить рельеф подлежащей дермы за счет формирования неоколлагена. Правда, нужно иметь в виду, что эффект сглаживания рельефа рубцов зачастую бывает отсроченным и окончательный результат мы можем видеть не раньше чем через 6 месяцев после шлифовки.

Показано, что лазерная шлифовка с использованием ДОТ-технологии позволяет добиться репигментации гипопигментированных нормотрофических и атрофических рубцов, улучшить структуру и сгладить резкую границу атрофических рубцов, сделать их менее глубокими, устранить синюшный оттенок гипертрофических рубцов, уменьшить их высоту и улучшить текстуру. Данный метод может также использоваться как дополнительный при комбинированном лечении келоидных рубцов на стадии их активного роста и как монотерапия для обработки длительно существующих келоидных рубцов.

---

Вперввые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №1 (83), 2014