Инъекционные методы в регуляции работы сальных желез кожи

Известно, что тип кожи (жирная, сухая, нормальная) генетически предопределен и обусловлен в большей степени интенсивностью продукции секрета сальных и потовых желез; текущее состояние кожи — дополнительная характеристика, отражающая изменение статуса кожи вследствие разнообразных экзо- или эндогенных факторов (чувствительная, пигментированная, обезвоженная, пересушенная, стареющая). Довольно часто бывает комбинация типов и состояний кожи, затрудняющая выбор адекватного воздействия.

Проблема жирной кожи лица имеет особую актуальность в связи с анатомическими особенностями этого топографического региона (число сальных желез на лице достигает 900 на 1 кв. см, в сравнение с тыльной поверхностью кисти, где их не более 20), возрастными характеристиками секреции сальных желез, которая активизируется в пубертате (физиологическая гиперандрогения), достигает максимума к 18-20 годам, затем постепенно снижается. У женщин перименопаузального возраста (45+) отмечается кратковременное повышение активности сальных желез за счет непродолжительной гиперандрогении вследствие прогрессирующей неизбежной гипоэстрогении. При определенных ситуациях на фоне жирной кожи могут развиться себорея, ранние (угревая болезнь) и поздние акне (acne tarda), представляющие не только эстетическую, но и дерматологическую проблему.

Как определить состояние кожи?

Алгоритм диагностики состояния кожи включает: опрос и определение проблемы, как глазами пациента, так и специалиста (косметическая, дерматологическая, связанная с гормональными нарушениями, пищевыми или другими факторами); первичный осмотр кожи с определением ее текущего состояния (возможно, с помощью дерматоскопа); проведение и оценка кожных тестов; заключение о состоянии кожи; разработка персонифицированной программы коррекции состояния кожи (только топическими воздействиями или в сочетании с системной терапией).

Осмотр с помощью дерматоскопа позволяет объективизировать оценку микрорельефа и микрососудов кожи, ее пористости и состояния пор, видимой и скрытой пигментации кожи и ее характера и др. Визуализация текущего состояния кожи, порой, позволяет мотивировать пациента соблюдать предложенные рекомендации специалиста и выбор программы эстетической коррекции.

Кожные тесты информативны, удобны и просты в исполнении — это тест на жирность, ротационно-компрессионный тест, определение кожной складки.

Тест на жирность выполняют на чистой (без декоративной и другой косметики) коже, через несколько часов после умывания, в нескольких точках: 3 точках в центральной и 2 точках в боковых зонах лица. Интенсивность жирности кожи оценивается как слабая, умеренная или выраженная.

Ротационно-компрессионный тест характеризует тургор кожи, что особенно важно у лиц в возрасте 35+. Его осуществляют следующим образом: большой палец прикладывают к коже средней трети лица и, слегка надавливая, аккуратно отводят вбок. При ощущении сопротивления давлению и ротации результат расценивают как негативный; при появлении тонких морщинок, которые после прекращения давления постепенно пропадают — как слабо позитивный; если кожа легко поддается давлению и отмечается свободная ротация пальца — тест позитивный.

Кожная складка — это тест, характеризующий тонус кожи, он осуществляется следующим образом: двумя пальцами проводят легкое сжимание кожи в боковой части центральной зоны лица. Если кожную складку получить сложно, кожа по своей эластичности напоминает резину — тонус отличный; если кожная складка образуется и сразу же выравнивается — тонус хороший; если же складка на коже лица формируется легко, но долго сохраняется и медленно выравнивается — кожа вялая.

Характерные особенности жирной кожи

Преимущественная локализация этого типа кожи — Т-зона лица; ему характерен желтоватый оттенок цвета; жирный блеск, иногда до выраженного салоистечения; неровность микрорельефа за счет неравномерного утолщения рогового слоя (гиперкератоза) и увеличения размера сальных желез; крупнопористость за счет расширенных устьев сальных желез и сально-волосяных фолликулов; часто присутствуют комедоны (открытые или закрытые); могут быть воспалительные фолликулярные папулы и/или пустулы (элементы акне), точечные втянутые рубчики, очаговая поствоспалительная и перифолликулярная пигментация (синдром постакне) (рис. 1-3).

При жирной коже замедлен цикл обновления эпидермиса, нарушены функции слущивания рогового слоя. Все это в целом создает впечатление неухоженной, неопрятной кожи. При пальпации может быть ощущение плотной «зернистой» кожи за счет гиперпролиферации сальных желез. Кожная складка обычно увеличена в объеме. К другим особенностям жирной кожи можно отнести плохую фиксацию макияжа (он «плывет», особенно при жаре), более быструю пигментацию при пребывании на солнце, но более высокую резистентность к признакам старения, более позднее образование морщин и медленное формирование увядающей кожи.

Возрастная жирная кожа

Для удобства оценки возрастной жирной кожи была предложена «чешская» классификация, сочетающая оценку клинических особенностей жирной кожи и степени выраженности возрастных изменений. В соответствии с этим предложено выделять 3 варианта жирной возрастной кожи:

• сutis dysseborrhoica normotonica;
• сutis dysseborrhoica hypotonica;
• сutis dysseborrhoica atonica.

Cutis dysseborrhoica normotonica. Поверхность кожи, особенно в средней части лица, блестящая, с грубой структурой, умеренно или сильно выраженными порами, заполненными сально-роговыми пробками. Тест на жирность в средней и латеральных зонах лица позитивный. Кожа гладкая, без морщинок. Ротационно-компрессионный тест негативный. Кожная складка получается с трудом, кожа эластична. Такой тип кожи встречается в возрасте 18-30 лет. В пубертате нередко развиваются воспалительные процессы, вначале в устьях сальных желез и сально-волосяных фолликулов, затем захватывают большую часть сальной железы, что приводит к появлению воспалительных папул и пустул (акне). Сальный блеск и повышенная жирность кожи нередко приводят к необоснованному применению спиртовых растворов, которые провоцируют повышение сальной секреции, пересушиванию кожи и формированию синдрома чувствительной кожи в последующем. Вот почему в пубертатном возрасте важно научить подростка правильно очищать кожу, что может предотвратить или уменьшить степень выраженности дерматологических или эстетических проблем в последующем. После 30 лет появляется дряблость кожи и меняется ее состояние.

Cutis dysseborrhoica hypotonica. Жирность кожи и ее признаки аналогичны предыдущему типу, но тест на жирность в боковых зонах лица может быть негативным. Мимические морщинки постепенно фиксируются, кожа век вялая, ротационно-компрессионный тест слабо положительный. Кожную складку получить можно, но она теряет эластичность. В большинстве случаев кожа становится чувствительной, склонной к воспалительным процессам. Она требует специфических методов очищения и особого ухода. Процесс старения протекает медленно.

Cutis dysseborrhoica atonica. Характерны признаки жирной кожи, как и при предыдущих типах, но более выражены вялость кожи и мимические морщинки. Ротационно-компрессионный тест резко положительный, кожные складки легко формируются. Обычные косметические методы ухода недостаточно эффективны, показаны упреждающие инъекционные воздействия с направленностью на восстановление нарушенного функционирования клеток кожи, укрепление волокнистого каркаса и сосудов микроциркуляторного русла дермы, предупреждение повреждающих экзогенных воздействий (например, препараты с гиалуроновой кислотой; комбинированные препараты, содержащие факторы роста, регуляторные пептиды; полиревитализирующие коктейли — NCTF и др.).

Этиология проблемы

Жирная кожа — это всегда кожа с нарушенным балансом защитно-барьерных факторов, создающим предпосылки к активации условно-патогенной флоры (Demodex foll. — на поверхности кожи, в устьях сально-волосяных фолликулов, Propionіbacterium acnes — в глубине сальной железы, вторичное присоединение стрепто- и стафилококков). Поэтому, наряду с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, оправдано применение технологий, направленных на эксфолиацию сенесцентных клеток эпидермиса, воздействующих на рН кожи и метаболизм кератиноцитов (химические пилинги, топические ретиноиды, неинвазивная карбокситерапия и др.).

Первопричина жирности кожи — гормональный дисбаланс, который может быть обусловлен как физиологическими возрастными изменениями (пубертат, климакс), так и патологическими (гипоэстрогения различного генеза, синдром гиперандрогении различного генеза).

Основным патогенетическим фактором формирования жирной кожи является гиперпродукция кожного сала сальными железами вследствие гиперандрогении (повышенной восприимчивости к тестостерону поверхностных рецепторов клеток сальной железы — дигидротестостерон/ДГТ-чувствительных рецепторов и/или повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, трансформирующего тестoстерон, циркулирующий в крови, в ту форму, которая связывается с ДГТ-рецепторами).

Практически важно, что уровень тестоcтерона в периферической крови (нормальный или повышенный — гиперандрогенемия) для развития жирности крови не значим, важно то, как тестостерон «работает на периферии» (активность фермента и/или чувствительность рецепторов). И ни один лабораторный анализ в рутинной практике это не определяет. Для идентификации причины и/или исключения гормональных нарушений требуется помощь гинеколога (гинеколога-эндокринолога), эндокринолога и др. В ряде случаeв назначенная гормональная коррекция (комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенами, заместительная гормональная терапия, фито- или гомеопатические препараты) позволяет существенно повысить эстетические результаты косметологических воздействий. Если же этих нарушений нет, в дерматологической практике есть препараты с доказанным влиянием как на активность фермента 5-альфа-редуктазы, так и на блокирование ДГТ-чувствительных рецепторов — это ароматические ретиноиды, которые можно назначать лицам как с гормональными нарушениями, так и без них.

Неконтролируемая жирность кожи, обусловленная гиперфункцией сальной железы, рано или поздно приводит к развитию ранних акне (угревая болезнь), поздних акне (acne tarda), себореи, себорейного дерматита, демодекоза и др. Поэтому очень важно в любом возрасте идентифицировать причину гиперандрогении и вторичной жирности кожи. При этом играют роль также стресс (стресс-индуцированные акне), питание, болезни печени, желудочно-кишечного тракта, особенности ухода за кожей и др.

Варианты лечения

Проведенными ранее исследованиями с позиций доказательной медицины показано, что независимо от вида гиперандрогении, ароматические ретиноиды (производные витамина А), применяемые как в виде топических препаратов (рецептурных или косметологических), так и системных (системный изотретиноин — СИ), взаимодействуя с ядерными рецепторами клеток сальной железы, подавляют их дифференцировку, вызывают уменьшение размеров клеток сальной железы и самой сальной железы, приводят к резкому снижению образования кожного сала. В результате не только разрешаются высыпания акне, но и уменьшается жирность кожи, выравнивается ее рельеф, улучшаются структура и эстетический вид. Было доказано, что при приеме внутрь рекомендуемой суточной дозы СИ (0,5 мг — 0,75 мг — 1,0 мг/кг массы тела/сутки) размеры сальной железы через неделю уменьшаются на 49%, через 8 недель — на 76%, себостатический эффект после набора кумулятивной дозы (5-6 месяцев приема) достигает 90% от исходного уровня; рецидивы могут быть (у 5,6% пациентов), но никогда не достигают такой выраженности, как до приема препарата. При тяжелых формах акне (угревой болезни) СИ является единственным препаратом, изменяющим течение болезни.

Терапия в возрасте 25+

Жирность кожи у лиц в возрасте 25+ требует особых подходов к лечению и косметологической реабилитации. Считают, что около 30% европейских женщин имеют жирную кожу. Женщины с этим типом кожи нередко пытаются ее очистить с помощью агрессивных составляющих, и вместо обезжиривания еще больше стимулируют сальные железы с риском развития воспалительных элементов (acne tarda), обусловленных гиперсекрецией сальных желез. Такая кожа быстро теряет упругость, обвисает, особенно в области щек и подбородка. Интенсивное очищение приводит к обезвоживанию кожи, усугубляя эстетические и дерматологические проблемы, формируя синдром чувствительной кожи.

Применение системного изотретиноина

С одной стороны, действие системного изотретиноина на жирную кожу уникально, но с другой стороны, вызываемая им терапевтическая сухость кожи и физиологические особенности возрастной кожи (вторичная сухость), характерные при acne tarda, розацеа, себорее и др., послужили обоснованием разработки низкодозированных методик применения СИ. Они были впервые разработаны, апробированы и внедрены K. Plewig et al. (2004 г.) на примере оригинального препарата СИ — Роаккутана, нашли в последующем широкое использование в косметологии и эстетической медицине у лиц 25+ с гиперандрогенными проблемами кожи различного генеза.

Наиболее удобна в практике и хорошо воспринимается пациентами следующая низкодозированная методика:

• общая продолжительность лечения — 5 месяцев;
• 1-й месяц Роаккутан назначали по 10 мг 1 раз в день ежедневно во время еды 7 дней в неделю;
• 2-й месяц — 5 дней в неделю в том же режиме;
• 3-й месяц — 3 дня в неделю (например, понедельник, среда, пятница);
• 4-й месяц — 2 дня в неделю (например, понедельник, четверг);
• 5-й месяц — 1 день в неделю (например, понедельник).

На время лечения СИ из продуктов питания исключают все, содержащие витамин А (морковь, тыква, томаты и др.). Как и при любой системной медикаментозной терапии, контролируют переносимость лечения не только клинически, но и по лабораторным анализам (общий анализ крови развернутый, билирубин прямой и общий, трансаминазы).

Таким образом, жирная кожа, которая может быть в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, как вследствие физиологической гиперандрогении, так и из-за других факторов, требует особо внимательного отношения из-за риска развития дерматологических заболеваний, а не только из-за эстетических проблем.

Ведение пациентов

Основные принципы ведения лиц с жирной кожей:

• идентификация типа и состояния кожи;
• обозначение причины гиперандрогении у конкретного пациента;
• определение потребности системной терапии (гормональная коррекция, СИ);
• выбор методики назначения СИ, контроль ее переносимости и эффективности;
• рациональное питание и режим приема пищи;
• контроль очищения кожи и избавления от избытка кожного сала (интенсивное, но не агрессивное очищение, с использованием гелей, пенок, муссов, абсорбирующих масок) с учетом пола, возраста и соматического статуса. Стоит избегать горячей воды. В уходе за кожей предпочтение следует отдавать легким эмульсиям, без содержания жира, но которые богаты увлажняющими ингредиентами и т. п.;
• разработка персонифицированной программы косметологической реабилитации (этапной, курсовой, домашней, кабинетной, инвазивной, аппаратной и др.).

Мезотерапия — отличная инъекционная методика для лечения разных форм акне, в том числе и позднего. Благодаря ей кожа насыщается витаминами, микроэлементами, антиоксидантами и лекарственными веществами. Чередование процедуры пилинга с мезотерапией обеспечивает мощное терапевтическое действие. Кожа намного быстрее восстанавливается, тон ее выравнивается, воспалительные элементы исчезают, рубцы и поры разглаживаются, пигментные пятна светлеют.

При угревой болезни широкое распространение в терапии приобрели мезопрепараты на основе глицерризиновой кислоты и ДМАЭ. За счет противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия - блокады каскада арахидоновой кислоты происходит ингибирования интерлейкинов воспаления и, соответственно, быстрое устранение симптомов акне. И глицерризиновая кислота и ДМАЭ не являются антимикробным средством и не действуют на возбудителя заболевания. Данная терапия - симптоматическая, направленная на угнетение процесса воспаления.

Так же, в препарате для мезотерапии акне должны содержаться витамины, макро- и микроэлементы, которые будут препятствовать воспалению и обеспечивать нормализацию процессов кератинизации. Если воспалительные элементы единичные, можно его инъецировать папульно вокруг элемента, можно использовать как сыворотку, аппликационно.

Особое место занимает мезотерапия и в лечении рубцов постакне – это единственный известный мне метод, позволяющий добиться устойчивого восстановления рельефа кожи – для этого применяется препарат, содержащий ПДРН и гиалуроновую кислоту. Инъекции проводятся под дно рубца, болюсно, с интервалом 12-14 дней. Курс составляет от 3 до 8 процедур.

Данная статья является частью спецпроекта Инъекционный anti-aging

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ. Инъекционный anti-aging

Литература

1. Дерматология Фитцпатрика в клинической практике / под. ред. Л. А. Голдсмит и др., изд. 2-е. — Т. 3. — М.: «Издательство Панфилова», 2018. — С. 3311- 3323.

2. Миринова Л. Г. Медицинская косметология. — М.: «Кран-Пресс», 2000. — 250 с.

3. Основи медичної косметології / пiд ред. проф. Т. В. Проценко. — Донецьк: «Донбас», 2013. — 335 с.

4. Палий Н. А. Медицинская косметика: Справочник. — 3-е изд., перераб. и доп. — Мн.: «Беларусь», 2002. — 238 с.

5. Проценко Т. В., Гончарова Я. А. Косметическая химия. — Донецк: ИД «Кальмиус», 2003. — 142 с.

6. Новикова Л. В. Практическое пособие для косметолога-эстетиста. І часть. — Изд. 2-е, доп. и перераб. — М., 2002. — 256 с.

7. Косметолог № 4, 2019

Татьяна Проценко, профессор

Проценко Олег, профессор

8. Алексей Киркин, врач-косметолог, специалист по мезотерапии, химическим пилингам и биоревитализации, эксперт компании Totispharma Group по инъекционным методикам