Осложнения и ошибки при проведении инъекционных процедур: к чему специалисту стоит быть готовым?

Светлана Коркунда, к. м. н., доцент кафедры комбустиологии, реконструктивной и пластической хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования (Харьков)

---

Инъекционные косметологические методики (мезотерапия, контурная пластика и применение ботулотоксина типа А), пройдя за последние года стадии от восторженного увлечения до разочарования, в настоящее время находятся на этапе осознанного применения и, несомненно, подлежат анализу и обсуждению результатов. Сегодня пациенты более смело обращаются к специалистам, владеющим инъекционными технологиями. А те, кто уже имеет опыт применения, повышают свои требования к используемым препаратам, качеству достигаемого результата, длительности его действия и минимализации побочных эффектов. Это обуславливает повышение стандартов в проведении подобных манипуляций, то есть специалист эстетической медицины должен постоянно совершенствовать свои знания и навыки.

Немаловажным юридическим аспектом является работа с легальными препаратами. В этом случае ответственность за качество препарата несет не только врач, проводящий процедуру, но и производитель или его официальный дистрибьютор. И тем не менее, мезотерапия, контурная пластика и применение ботулотоксина типа А (как и любые другие инвазивные манипуляции) чреваты развитием осложнений и побочных эффектов.

Классифицировать осложнения можно по разным критериям:

• общие осложнения (характерные для всех методик);
• частные осложнения (характерные для каждой в отдельности);
• осложнения, возникшие по вине врача (ятрогенные ошибки, нарушение протокола проведения процедуры специалистом);
• осложнения, возникшие по вине пациента (несоблюдение рекомендаций в постпроцедурном периоде).

Общие ошибки при проведении инъекционных процедур

Наиболее частой ошибкой, которую допускают специалисты эстетической медицины, является то, что при первичной консультации не проводится полноценный осмотр и сбор анамнеза пациента, и лечение начинается сразу же после осмотра зоны лица. А ведь для того, чтобы обеспечить хороший результат после процедуры, косметолог должен получить максимум информации о состоянии здоровья пациента (с его слов), собрать аллергологический и косметологический анамнез, выяснить, какие препараты применялись ранее (особенно это актуально для филлеров), когда были проведены предшествующие процедуры и т. д.

Полностью осмотреть кожный покров всего тела на первичной консультации нужно затем, чтобы получить дополнительную клиническую информацию о состоянии кожи и мягких тканей, скелета, типа распределения подкожно-жировой клетчатки, наличия на коже тех или иных образований. При этом нужно обязательно регистрировать все эти данные в карточке пациента или на фото. С одной стороны, собранная информация будет отображать все особенности вашего пациента, что очень важно для составления правильного алгоритма лечения, а с другой – позволит избежать претензий пациент относительно нерезультативности лечения и т. д.

После осмотра пациента специалист должен «поставить диагноз» – профессионально рассказать пациенту о проблемах его кожи и предложить соответствующие варианты коррекции. Распространенной ошибкой на данном этапе является назначение процедур не по медицинским показаниям. Например, полным пациентам с плотной кожей или избытками кожи не стоит назначать лифтинговые программы. Несмотря на свою доказанную эффективность, эти процедуры дадут минимальный результат у данной категории пациентов, и врач, несомненно, после окончания лечения столкнется с абсолютно обоснованными претензиями пациента.

Таким образом, план лечения должен быть строго индивидуальным. Нужно учитывать не изолированные проблемы лица или тела, а основываться на анализе всего вышесказанного и при необходимости включать консультации смежных специалистов или различные обследования. Недооценка специалистом этиопатогенетических аспектов проявления тех или иных изменений на коже и мягких тканях и, соответственно, неверный прогноз терапии, в первую очередь, свидетельствует о недостаточной квалификации косметолога, а во-вторых, приведет к неудовлетворительному или кратковременному результату и конфликту с пациентом.

Оформление информированного согласия и фотодокументирование исходной картины позволяет провести профилактику осложнений юридического порядка, поскольку в этом случае пациент разделяет меру ответственности за свои действия во время лечения. Изменения кожи при некоторых видах воздействия (например, при проведении мезотерапии) происходят постепенно и исподволь, и пациент не всегда фиксирует улучшение – в таком случае сравнение с первыми снимками позволит доказать эффективность лечения.

К осложнениям психоэмоционального характера относится несовпадение полученного результата с ожидаемым для пациента. Такая ситуация может возникнуть либо при наличии у него характерологических особенностей, либо при проведении процедуры не по показаниям. Так что оценка психологического статуса пациента тоже должна проводиться специалистом и влиять на составление плана лечения.

Аллергические осложнения инъекционных методик представляют собой достаточно серьезную угрозу как для здоровья и жизни пациентов, так и для карьеры врача, и лучшими мерами профилактики таковых является строгое соблюдение протоколов проведения процедур, проведение аллергопроб и работа проверенным и сертифицированными препаратами.

Собственно техническими осложнениями инъекционных методик являются микрогематомы, болезненность и инфекционные осложнения.

Микрогематомы скорее можно отнести к побочным эффектам инвазивных методик – причем нужно помнить, что группой риска в этом случае являются курильщики, женщины в менопаузальном периоде и во время менструации, пациенты с куперозом, а также те, кто принимает антикоагулянты (например, аспирин при головной боли или фитопрепараты при варикозной болезни). Таким образом, эти риски должны быть оценены и оговорены при первичной консультации.

Болезненность уколов общеизвестна – применение аппликационной или проводниковой анестезии позволяет значительно снизить степень чувствительности, но, по утверждению французской школы мезотерапевтов, анестезия при мезотерапии уменьшает ее эффективность. В любом случае эта ситуация должна решаться индивидуально.

Инфекционные осложнения классифицируют на бактериальные и вирусные. Образование в местах инъекций гнойничковых элементов свидетельствует либо о грубейших нарушениях правил асептики врачом, либо о нарушении постпроцедурного периода пациентом. Так что залогом развития подобных осложнений является строгое соблюдение протокола и полноценное информирование пациентов. К вирусным осложнениям относится, в первую очередь, обострение герпетической инфекции – чаще всего в периоральной зоне либо при работе в области торса. Профилактикой этого состояния будет тщательный сбор анамнеза и оценка риска развития подобных проявлений.

Осложнения после мезотерапии

Недостаточно выраженный эффект от проводимой терапии или вообще отсутствие результата возможны при неправильном подборе препаратов для коррекции той или иной проблемы или, как говорилось выше, при некорректном назначении процедур.

Более сложной проблемой является развитие воспаления или более глубоких изменений на коже при нарушении составления мезококтейля или применении препаратов, не показанных для внутрикожного введения (хлористый кальций, жировые эмульсии и пр.). Такие ситуации возникают, в основном, или из-за незнания фармакологических свойств используемых препаратов, или из-за невнимательности врача, по ошибке набравшего в шприц не тот препарат.

При работе с препаратами гиалуроновой кислоты (ГК) возможно длительное наличие папул. В норме, в зависимости от концентрации ГК, папулы должны исчезать в течение 12–72 часов. При недооценке степени обезвоженности кожи и введении препаратов ГК папулы еще дольше могут оставаться на коже и вызывать как минимум эстетические проблемы, а в случае постоянного травмирования руками пациента есть вероятность развития воспалительных осложнений. Применение препаратов ГК высокой концентрации на коже нижних век, особенно при жировых грыжах, чревато длительной отечностью в этой зоне и усилением дряблости тканей после регресса отеков. Поэтому работа с препаратами ГК требует соблюдения протокола применения согласно рекомендациям каждого конкретного производителя и учета состояния кожи.

Использование при мезотерапии антигомотоксических препаратов (АГТП) может вызвать у некоторых пациентов неудовольствие результатами, что может быть связано с более медленным развитием клинического эффекта от работы с препаратами данной группы. Такая ситуация обусловлена механизмом действия АГТП – перепрограммирование работы кожи и внеклеточного матрикса и постепенный переход функционирования клеток кожи на более молодой уровень. То есть клинический результат развивается с индивидуальной скоростью, в зависимости от исходного состояния кожи. Несомненным преимуществом работы с АГТП является безопасность и общее оздоравливающее воздействие на организм.

Претензии на слабый клинический эффект также часто встречаются при коррекции липодистрофии. Причиной неудовлетворенности таких пациентов является недооценка этиологических механизмов патологии и завышенные обещания. Мезотерапия липодистофии без коррекции эндокринных проблем заведомо обречена на слабый результат. Более того, применение липолитиков по определению оказывает воздействие на жировую ткань, разрушая и перестраивая ее – в таком случае происходит уменьшение объемов тела пациентки, но при этом вес снижается незначительно (если проводится только мезотерапия), поскольку жир достаточно легкий. А пациентки ожидают потери своих килограммов и, не получив этого, выражают неудовлетворенность. Правда, при этом всегда отмечают улучшение качества самой кожи и, зачастую, при полноценном подборе препаратов, уменьшение чувства тяжести и отеков ног. Поэтому специалист, назначающий программу коррекции липодистрофии, должен понимать этиопатогенез данной патологии, все методы лечения и прогнозы для каждой пациентки.

Осложнения при применении ботулотоксина типа А

Наиболее частой ошибкой при работе с препаратами ботулотоксина типа А (БТА) является несоблюдение протокола работы с препаратом, а именно:

• неправильное разведение, что приводит к недостаточному эффекту или очень сильному блоку мимических мышц;
• введение препарата не в зону коррекции – асимметрия лица, нарушение смыкания век, птоз верхних век, попадание БТА в глазодвигательные мышцы (нарушение зрения), нарушение артикуляции и затруднение при приеме пищи при введении в периоральной области;
• несоответствие дозы препарата силе мышц в определенной зоне: у мужчин недостаточная доза вызывает слабо выраженный блок; возможна передозировка, что проявляется птозом тканей лба и межбровной области при введении БТА в нескольких смежных зонах.

Несоблюдение пациентом условий течения постпроцедурного периода (неправильное положение тела сразу после введения БТА, прием алкоголя в ближайшие дни, тепловые процедуры или любые процедуры стимулирующего характера) обуславливает вероятность развития осложнений или значительно сокращают срок действия препарата в коже. Грамотное информирование пациентов и общая дифференцировка (кому можно делать такие процедуры, а кому не стоит), является залогом профилактики осложнений из-за нарушения ведения постпроцедурного периода.

Мерами профилактики этих осложнений является строгое соответствие протоколу работы с БТА с учетом индивидуальных особенностей кожи, мягких тканей лица и строения лицевого черепа, а также позиционирование процедуры применения БТА не как изолированной методики, а в составе программы комплексного воздействия на кожу различных технологий с целью повышения качества терапии и пролонгации ее результатов.

Позитивным моментом в отношении оценки осложнений применения БТА является регламентированный по времени эффект препарата (3–6 месяцев на лице) и возможность коррекции недостаточной дозы дополнительным введением БТА или блокированием передозировки препаратами-антагонистами.

Осложнения при контурной пластике

Ошибки при проведении контурной пластики могут быть связаны с характеристиками используемых препаратов и собственно процедурой.

Применение стабильных биополимеров, которые не рассасываются в коже, предполагает достаточно высокий профессиональный уровень выполнения контурной пластики, поскольку скорректировать ошибку можно будет только в случае недостаточного объема введенного препарата. При получении гиперкоррекции или выраженной асимметрии достаточно сложно добиться оптимального результата. Биополимеры способны к миграции, могут вызывать значительные отеки в месте введения во время беременности, формировать гранулемы или провоцировать ишемические явления в коже и на слизистых. Удаление биополимеров путем внутритканевого введения гормональных препаратов не совсем оправдано: при этом происходит дезорганизация и атрофия собственных здоровых тканей, а не биополимера. Коррекция избыточного введения таких препаратов возможна хирургическим путем, но это не гарантирует достижения идеального результата и имеет свои хирургические степени риска.

Биодеградируемые препараты, в первую очередь, должны быть биологически безопасными, то есть предпочтение следует отдавать препаратам, синтезированным в лаборатории, а не полученными от животных. Чем меньше организм человека реагирует на введенный препарат, тем дольше он находится в коже. Время «стояния» препаратов ГК в коже зависит от физико-химических характеристик молекулы ГК, количества и качества сшивок – чем длиннее и более скрепленные молекулы, тем больше срок их биодеградации. Развитие аллергических и воспалительных реакций на введение биодеградируемых препаратов возможно в случае отягощенного аллергологического анамнеза (о чем пациент может и не знать), а также в случае нарушения протокола процедуры или постпроцедурного периода.

Введение препарата определенной плотности (концентрации ГК) должно соответствовать типу кожи, зоне и глубине введения. Чем тоньше кожа и меньше глубина морщины, тем более «легкий» препарат должен применяться, при этом введение производится довольно поверхностно (но все-таки внутрикожно). Соответственно, при плотной коже, глубоких морщинах и в зонах депрессии применяются плотные препараты на достаточной глубине.

Слишком поверхностное введение ГК приводит к образованию жгутов и вздутий – в таком случае можно попытаться вывести излишки препарата из места вкола или тщательно размять. Введение филлеров в области век может вызвать длительные отеки.

Частое проведение контурной пластики губ, особенно иглой 27G, может спровоцировать рубцовые изменения в коже красной каймы.

Гипокоррекция в любой зоне не является ошибкой и легко устраняется дополнительный введением препарата через 2 недели.

Гиперкоррекция может потребовать введения гиалуронидазы (но не гормональных препаратов) в место избыточного введения ГК, но в любом случае через определенное время в результате спонтанного распада молекулы ГК это осложнение будет нивелировано.

Недостаточно глубокое введение препарата гидроксиапатита кальция может проявиться белыми полосками в месте введения – в таком случае остается только выжидать его биодеградации.

Очень важную роль в профилактике осложнений при проведении контурной пластики играет тщательный анализ рельефа лица и оценка качества кожи и мягких тканей.

Очень распространенная ошибка – оценка изолированной зоны (например, носогубные морщины), а не всего лица в целом. Также немаловажным является постановка правильного диагноза и объяснение пациенту, какие у него существуют проблемы рельефа кожи. Если наблюдаются носогубные складки, градиент высоты между верхней губой и щекой, выраженные зоны депрессии в углах рта, недостаточно только проведения контурной пластики – необходимо проведение большой и длительной работы с самой кожей лица, а в некоторых случаях и направление на консультацию к пластическому хирургу.

Еще одной проблемой для специалиста эстетической медицины сегодня становится работа с пациентами после других «специалистов», проводящих контурную пластику неизвестными препаратами. Пациент рассказывает, что ему вводили филлер, но он не знает, какой, и марку с названием препарата ему не давали. В такой ситуации стоит выяснить, что при этом говорили и обещали – препарат введен навсегда и на какое-то время, какого он был цвета и т. д. Известно, что при наличии биополимеров введение других препаратов в этой зоне не показано. В случае введения биодеградируемого препарата следует дождаться его полного рассасывания.

Постпроцедурный период при контурной пластике мало отличается от других инъекционных методик, и нарушение его пациентами может привести к воспалительным осложнениям.

Система подготовки новых специалистов и работа уже практикующих должны быть строго регламентированы в рамках законодательства страны. Ведение медицинской документации, соблюдения протоколов консультирования и лечения являются как организационно-методическими мероприятиями, так и средствами юридической защиты. Грамотное информирование пациентов, работа с сертифицированными препаратами, четкое определение показаний и противопоказаний для инъекционных методик позволят значительно уменьшить риск возникновения осложнений при их проведении.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №3 (67), 2011