Инъекционная коррекция усталого и деформационного морфотипов: технология комплексного воздействия

Сейчас это отдельная дисциплина с большим количеством направлений и объемной базой знаний. Они постоянно дополняются, углубляются и систематизируются. Особенно актуальны в последнее время комбинированные методики, в основе которых — научно обоснованный подход к усилению эффекта за счет комплексного воздействия.

---

Наталья Михайлова, к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, научный руководитель Международной академии эстетической медицины Натальи Михайловой, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, г. Москва

Людмила Соболева, врач-дерматовенеролог, косметолог, научный редактор ИД «МЕДЭСТЕТИК-ПРЕСС», г. Москва

---

Старение кожи — это постепенные морфологические изменения в виде инволюции дермы, уплощения эпидермально-дермального сочленения вследствие фото- или хроностарения, смещение поверхностной подкожно-жировой клетчатки и атрофия глубоких жировых компартментов, атония и перерастяжение связочного аппарата лица, ослабление мышц-леваторов и «победа» мышц депрессоров лица [8, 9]. При таком разнообразии причин и следствий старения выбрать любимую процедуру, которая решит все проблемы, не представляется возможным.

Кроме того, современный пациент в косметологии предъявляет к специалистам целый ряд требований:

• высокая эффективность от разового посещения врача-косметолога;
• быстрота эффекта;
• минимальное время восстановления после процедуры;
• использование новейших процедур или методик.

В связи с этим в современной косметологии стало очень популярно комбинировать процедуры в рамках курса, а иногда и сеанса. Вариантов сочетанных методик сейчас множество, и основная их концепция такова: комбинированный результат превосходит эффективность методик по отдельности. И это понятно, ведь, сочетая процедуры различного профиля, врач-косметолог воздействует на большее число причин и механизмов старения, что сказывается на конечном результате. В этой статье нам хочется рассказать о своем клиническом опыте и успешно применяемом протоколе омоложения на примере работы с усталым и деформационным морфотипами (которые часто сочетаются или эволюционируют один в другой). Он доказывает, что в косметологии можно найти творческий, но при этом логичный подход к проблеме старения, основанный на научных и медицинских исследованиях.

КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОТИПОВ

Важнейшими звеньями усталого морфотипа являются:

• несостоятельность удерживающей функции соединительной ткани: слабость дермы и удерживающего связочного аппарата;
• перераспределение жировых пакетов, визуализация и «выход» глубокой подплатизмальной жировой клетчатки;
• гипертонус мышц-депрессоров нижней трети лица.

Для деформационного морфотипа основным звеном является гипертрофия и перераспределение поверхностной подкожно-жировой клетчатки. Данный процесс часто усугубляется генетически-детерминированной дисплазией соединительной ткани, то есть приводит к объединению проявлений усталого и деформационного морфотипов. В связи с этим мы подбираем комплекс мер, уменьшающий выраженность проявлений обоих морфотипов. Оценивая выраженность каждой составляющей, мы будем тонко «настраивать» курс процедур под каждого пациента.

СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА: ЦЕЛЕВЫЕ МЫШЦЫ

Одним из основных этапов комплексной терапии деформационного и усталого морфотипов является коррекция гипертонуса мышц нижней трети лица. В частности, подкожной мышцы шеи (m. platysma), мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris, DAO), подбородочной мышцы (m. mentalis). Данные мышцы принимают основное участие в процессе старения, визуально сглаживая костный край нижней челюсти, формируя «брыли», на что чаще всего жалуются пациенты. Путь врача-косметолога в ботулинотерапии нижней трети лица зачастую начинается с m. platysma. Это широкая, длинная, но относительно тонкая мышца, покрывающая практически всю область шеи. Сокращаясь, ее волокна образуют так называемые тяжи m. platysma. Постоянное пребывание в гипертонусе не только делает их заметными, превращая в эстетический недостаток, но и деформирует овал лица, делая его более пологим, без четкой границы кости нижней челюсти [4]. Кроме того, благодаря анатомическому строению данной мышцы, у каждого человека имеется определенный шанс, но не 100% вероятность формирования «второго подбородка» (рис. 1).

При I типе строения данной мышцы ее противоположные половины срастаются на 1 – 2 см ниже костного края нижней челюсти. Это наиболее распространенный вариант, встречающийся у 75% людей. У II типа (15% популяции) ее волокна сращены на всем протяжении над подъязычной костью. У III типа (10% популяции) волокна мыщци практически не сращены до самой границы нижней челюсти, что и объясняет причину образования «второго подбородка» как грыжевого выпячивания глубокой жировой клетчатки [5, 6]. Работать с гипертонусом данной мышцы несложно. Благодаря своей ширине и практически единому покрытию овала лица, достаточно сложно создать диффузию в нецелевые мышцы. Самое главное в выборе точек — сделать максимально эффективной каждую единицу введенного нейропротеина. Еще одна не менее важная мышца нижней трети лица — m. depressor anguli oris. В первую очередь она ответственна за грустное выражение лица, так как формирует так называемые «морщины печали», или «морщины-марионетки». Во вторую очередь m. depressor anguli oris, являясь мощным антагонистом m. platysma, имеет огромное число содружественных с ней волокон и отвечает за «плавающий» овал лица и формирование «брылей» [2]. При таком количестве показаний m. depressor anguli oris является целевой мышцей нижней трети лица при ботулинотерапии. Необходимо соблюдать не только дозировку при ее коррекции, но и контролировать глубину введения, направление иглы и даже степень восстановления нейропротеина. Такие правила коррекции необходимы, так как одной из сложностей коррекции m. DAO является ее опасное соседство с мышцей, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris). По диссекционным данным эти мышцы не просто соседствуют друг с другом, но медиальные волокна m. DAO могут быть непосредственно вплетены в волокна m. depressor labii inferioris и отдельные волокна m. orbicularis oris [3] (рис. 2).

Обязательной частью классического «трио» мышечного гипертонуса нижней трети лица является m. mentalis. Она является мощной парной мышцей, деятельность которой практически не замечают наши пациенты, что чревато поздним началом работы с ней [7]. Формирование гипертонуса подбородочной мышцы делает лицо визуально шире за счет отсутствия классической формы овала в виде перевернутого треугольника. Подбородок пациента начинает медленно подниматься, выставляя «второй подбородок» на всеобщее обозрение. Коррекция данной мышцы также не представляет сложности. Основное правило — соблюдение симметричности инъекций и дозировок. К сожалению, многие начинающие специалисты боятся получить нежелательные явления даже при правильной разметке. Вследствие этого они намеренно снижают дозировку. Однако при недостаточной дозировке часть волокон подбородочной мышцы приобретает вялый паралич, а часть — компенсаторно активизируются, что создает эффект выпячивания части подбородка (рис. 3).

Для профилактики необходимо использовать адекватную терапевтическую, а не субклиническую дозировку. В данном случае пациентке была проведена инъекция нейропротеина в дозировке 1 ЕД на сторону. Выпячивание части мышцы в покое появилось спустя 8 дней. Для коррекции было дополнительно назначено по 2 ЕД на каждую сторону. Спустя неделю эстетический результат коррекции абсолютно удовлетворял пациентку.

СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА: ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Подавляющее число пациентов на территории нашей страны имеют либо деформационный, либо усталый морфотип, распространенным явлением являются жалобы на избыток жировой клетчатки в области лица и шеи. В области шеи жировая клетчатка располагается выше и ниже мышцы и представлена надплатизмальной и субплатизмальной клетчаткой. При этом субплатизмальная клетчатка делится на центральный, медиальный и латеральный компартменты [10] (рис 4).

В отличие от лица, где глубокая жировая клетчатка с возрастом всегда атрофируется, субплатизмальные пакеты в области шеи могут как атрофироваться, так и гипертрофироваться, в зависимости от морфотипа. Таким образом, при избытке субплатизмальной жировой клетчатки происходит формирование либо круглой шеи с множеством «колец Венеры», либо второго подбородка — в случае отсутствия схождения волокон m. platysma по центральной линии [11]. Применение прямых липолитических препаратов на основе фосфотидилхолина или дезоксихолата натрия для данной зоны рискованно, а потому — нецелесообразно. Рациональным выходом в данной ситуации является использование средства с непрямым липолитическим действием. Не менее важным моментом является необходимость в стимуляции синтеза коллагена в дерме и в проекции связочного аппарата. Как мы уже говорили, важным звеном в патогенезе изменения нижней трети лица является перерастяжение связочного аппарата и слабость волокон дермы на фоне деградации и гликирования коллагена.

Все мы знаем, что с возрастом качество кожи и соединительной ткани в целом неминуемо снижается. Идеально, если удается совместить липолитическую терапию с укреплением связочного аппарата и стимуляцией неоколлагенеза для профилактики старения. В таком случае препаратом выбора является HYALREPAIR®-08 Bioreparant (Lab. THOSСANE, Россия). Он разработан с применением уникальной методики твердофазной модификации. Благодаря воздействию высокого давления и сдвиговой деформации происходит формирование нового вещества на основе гиалуроновой кислоты с присоединенными к ней биологически активными веществами. На фоне их постепенного высвобождения в экспериментальных исследованиях на биоптате обнаруживается увеличение числа активных фибробластов, продуцирующих новые волокна здорового коллагена.

В составе HYALREPAIR®-08 Bioreparant — гиалуроновая кислота фармакопейного класса с присоединенными к ней L-карнитином и витамином С. L-карнитин обеспечивает одновременно выраженное и при этом безопасное непрямое липолитическое действие за счет перераспределения жирных кислот в митохондрии клеток. Кроме того, стимулируются обменные процессы в клетках, нормализуется водно-солевой обмен, что благоприятно влияет и на систему лимфодренажа. За счет этого препарат идеально подходит для пациентов, склонных к отечности и пастозности с избытком подкожно-жировой клетчатки. Стабильная форма витамина С в составе препарата обеспечивает стимуляцию биосинтетической активности фибробластов, улучшая состояние соединительной ткани. Это происходит вследствие того, что витамин С является мощным кофактором синтеза коллагена, а технология обеспечивает его постоянное присутствие, что необходимо для неоколлагенеза [14]. Терапевтический эффект заключается в укреплении связочного аппарата и профилактике его перерастяжения [13]. Повышенная плотность пучков коллагена в коже обеспечит формирование «каркаса», предотвращая образование «брылей» и «второго подбородка». Не только в косметологии, но и в пластической хирургии существует понимание, что невозможно заниматься «омоложением» лица, не учитывая совокупность факторов, приводящих к возрастным изменениям. Мы можем работать с качеством кожи, заниматься расслаблением мышечного аппарата, проводить пациентам процедуру объемного моделирования лица, но все это — исправление лишь отдельных частей общей картины старения. Технология комплексного воздействия, основанная на понимании процессов старения и взаимодействия мышечного аппарата (SMAS) с другими структурами, — это ключ к созданию по-настоящему эффективной процедуры [1] *.

Фото пациентов до и после применения HYALREPAIR®-08 Bioreparant

ЛИТЕРАТУРА:

1. Bae J H, Lee J H, Youn K H, Hur M S, Hu K S, Tansatit T, Kim H J: Surgical consideration of the anatomic origin of the risorius in relation to facial planes. Aesthetic Surg J 34: 43 – 49 (2014)

2. Thomas von Arx, Marc J. Nakashima, Scott Lozanoff. The Face — A Musculoskeletal Perspective. SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 128 9 P 2018

3. Hur M S, Kim H J, Lee K S: An anatomic study of the medial fibers of depressor anguli oris muscle passing deep to the depressor labii inferioris muscle. J Craniofac Surg 25: 614 – 616 (2014)

4. Scott Shadfar, Stephen W. Perkins, MD. Anatomy and Physiology of the Aging Neck. Facial Plast Surg Clin N Am 22 (2014) 161 – 170

5. Mejia JD, Nahai FR, Nahai F, et al. Isolated management of the aging neck. Semin Plast Surg 2009; 23 (4):264 – 73.

6. Rohrich RJ, Pessa JE. The subplatysmal supramylohyoid fat. Plast Reconstr Surg 2010;126 (2): 589 – 95.

7. Hur M S, Kim H J, Choi B Y, Hu K S, Kim H J, Lee K S: Morphology of the mentalis muscle and its relationship with the orbicularis oris and incisivus labii inferioris muscles. J Craniofac Surg 24: 602 – 604 (2013)

8. Solène Mine, Nicolas O. Fortunel, Hervé Pageon, and Daniel Asselineau. Aging Alters Functionally Human Dermal Papillary Fibroblasts but Not Reticular Fibroblasts: A New View of Skin Morphogenesis and Aging. PLoS One. 2008; 3 (12): e4066.

9. Sebastian Cotofana, MD; PhD; Alina A. M. Fratila, MD; Thilo L. Schenck, MD. The Anatomy of the Aging Face: A Review. Facial Plast Surg 2016; 32:253 – 260.

10. Rohrich RJ, Pessa JE. The subplatysmal supramylohyoid fat. Plast Reconstr Surg 2010;126:589 – 95.

11. Ramirez OM. Advanced considerations determining procedure selection in cervicoplasty. Part one: anatomy and aesthetics. Clin Plast Surg 2008; 35 (4):679 – 90, viii.

12. Копелевич В. М. Витаминоподобные соединения L-карнитин и ацетил-L-карнитин: от биохимических исследований к медицинскому применению Архивная копия от 2 марта 2012 на Wayback Machine // Украинский биохимический журнал. — 2005. — Т. 77. — № 4

13. Park, K. Role of micronutrients in skin health and function. Biomol. Ther. 2015, 23, 207 – 217.

14. Yuki Kishimoto, Norikatsu Saito, Katsumi Kurita, Akihito Ishigami. Ascorbic acid enhances the expression of type 1 and type 4 collagen and SVCT2 in cultured human skin fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun. 2013 Jan 11;430 (2):579 – 84. doi: 10.1016/j. bbrc. 2012.11.110.

Данная статья предоставлена Издательским домом «МЕДЭСТЕТИК-ПРЕСС» и публикуется с его ведома и согласия.