Осложнения лазерной и фотоэпиляции

---

Наталья Михайлова, врач-дерматолог, косметолог, член Американской академии дерматологии (AAD), сертифицированный тренер компании Cynosure Inc. (США), главный врач клиники эстетической медицины «Реформа», научный руководитель УМЦ «Мартинекс», президент Всеукраинской общественной организации «Союз мезотерапевтов», вице-президент Национального общества мезотерапии (Россия)

---

Наличие нежелательных волос является проблемой для многих людей, которых не устраивают давно существующие методы их удаления (бритье, восковая и химическая депиляция, электроэпиляция) в силу либо кратковременного результата, либо сильной болезненности, либо частых осложнений (например, образования рубцов после электроэпиляции). Изобретение селективного фототермолиза и создание различных лазерных систем с разными диапазонами длины волны сделали возможным эффективное и долгосрочное удаление волос. В настоящее время для удаления волос используют несколько видов лазерных и фотосистем: рубиновый лазер (694 нм), александритовый лазер (755 нм), диодный лазер (800 нм), IPL-системы (590–1200 нм), Nd:YAG-лазер (1064 нм).

Эпиляция происходит за счет разрушения волосяного фолликула, где основным пигментом является меланин, выступающий в роли хромофора – вещества, поглощающего лазерное излучение с определенной длиной волны. При оптимальном подборе плотности потока энергии и длительности импульса меланин волосяного фолликула нагревается, и волосяная луковица разрушается. Окружающие ткани при этом не повреждаются.

По сравнению с уже существующими видами эпиляции и депиляции лазерная эпиляция разрушает волосяной фолликул быстро, прицельно и точно, чем объясняется ее высокий эстетический результат. Достаточно одного курса процедур, чтобы на длительный срок (а в ряде случаев – навсегда) избавиться от роста нежелательных волос в определенных местах.

Кроме того, эпиляция с применением лазеров и фотосистем позволяет быстро, практически безболезненно и с минимальным риском осложнений обработать большие поверхности кожи. Неслучайно она стала одной из самых востребованных среди всех эстетических процедур, осуществляемых с помощью фототехнологий.

Лазерные и IPL-системы, по словам фирм-производителей, помогают быстро, безопасно и эффективно удалять нежелательные волосы. Но многочисленные исследования показывают, что данные способы удаления волос все же не лишены побочных эффектов и осложнений [8, 11]. В связи с растущей популярностью лазерного удаления волос лазеротерапевты, дерматологи, косметологи, врачи общей практики должны знать возможные осложнения и побочные эффекты данных процедур, чтобы правильно и вовремя их диагностировать и лечить.

Причины осложнений

Перечислим основные причины развития осложнений, характерных для всех видов процедур с использованием лазеров и IPL-систем.

1. Профессиональные ошибки врача, которые включают в себя некачественное обучение; ошибки диагностики, особенно в определении фототипа и состояния кожи; неправильный выбор типа лазера и его параметров излучения; непроведение тестового воздействия; несовершенство техники работы с лазером; неполную информированность пациента о процедуре, ее результатах и постпроцедурном уходе; отсутствие средств защиты глаз у пациента или врача; отсутствие адекватного охлаждения кожи во время процедуры.
2. Несоблюдение пациентами рекомендаций врача по постпроцедурному уходу.
3. Состояние здоровья пациента во время проведения процедуры. Данный фактор влияет на эффективность самой процедуры и развитие осложнений в постпроцедурном периоде. Даже при качественном сборе анамнеза мы не можем в полной мере учесть наличие у пациента всех отягощающих факторов и заболеваний, так как он не всегда знает о них.

При сборе анамнеза важно учитывать склонность пациента к аллергическим реакциям, наличие у него гормональных нарушений, иммунодефицитных состояний, болезней соединительной ткани и опухолевых заболеваний, прием пациентом лекарственных средств, влияющих на функциональную активность меланоцитов [1].

Побочные эффекты лазерной эпиляции

Теперь перейдем к побочным эффектам процедуры лазерной и IPL-эпиляции и ее осложнениям.

К побочным эффектам лазерной эпиляции относятся боль, перифолликулярный отек и эритема кожи обрабатываемой области. Перифолликулярный отек и эритема возникают через несколько минут после воздействия, проходят в течение нескольких часов и не требуют лечения.

Выраженность данных реакций зависит от цвета, толщины и густоты волос, а также от плотности потока энергии. Темные толстые волосы во время процедуры поглощают много энергии и сильно нагреваются, в результате может развиться перифолликулярный отек и эритема. При воздействии на тонкие волосы перифолликулярный отек обычно менее выражен. Сильный отек возникает также у пациентов с чувствительной реактивной кожей. Для уменьшения данных побочных эффектов важно использовать эффективные системы охлаждения кожи до, во время и, если требуется, после процедуры.

Необходимо правильно подбирать плотность потока энергии и при необходимости постепенно ее увеличивать до достижения клинического эффекта. Если отек и гиперемия ярко выражены, то после процедуры можно назначить крем с глюкокортикоидами или декспантенолом. При умеренно и слабо выраженных явлениях перифолликулярного отека достаточно использовать в домашних условиях успокаивающие гели и кремы, например, те, что применяются для снятия отека и эритемы после загара.
Для эффективного устранения признаков воспаления подходит увлажняющий и восстанавливающий крем с антиоксидантным действием Keladerm из линии MedicControlPeel (Россия – Испания). В качестве средства, способствующего регенерации, можно порекомендовать восстанавливающий Aloe Gel с поливитаминным комплексом и экстрактами кипрея и ромашки, а также гидрорегулирующий гель с декспантенолом и гиалуроновой кислотой для чувствительной и раздраженной кожи.
Сразу после процедуры лазерной эпиляции не рекомендуется проводить тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж обработанных зон, не следует также загорать.

Лазерное удаление волос – не безболезненная процедура, большинство пациентов испытывают во время нее (или сразу после) болевые ощущения. Для уменьшения боли важно использовать адекватный метод охлаждения кожи и, если требуется, местную наружную или инфильтрационную анестезию [6].

Осложнения лазерной эпиляции

Что касается осложнений лазерной и фотоэпиляции, то они бывают ранними, развивающимися сразу после процедуры или в течение первых дней после нее, и поздними, которые возникают на протяжении нескольких недель.

Ранние осложнения

К ранним осложнениям относятся ожоги кожи разной степени тяжести, фолликулит, обострение акнеформных высыпаний, обострение герпетической инфекции, аллергические реакции, развитие фотобоязни, конъюктивита и увеита.

Ожоги возникают по нескольким причинам:

• использование высокой плотности потока энергии во время процедуры;
• загорелая кожа или IV–VI фототипы кожи по Фитцпатрику;
• проведение эпиляции на участках с тонкой и чувствительной кожей, например в перианальной зоне или области половых губ, с использованием неподходящих параметров излучения;
• неправильная техника проведения процедуры (наложение импульсов, неполный контакт манипулы с кожей);
• неадекватная система охлаждения кожи во время процедуры или ее отсутствие.

Меры по предупреждению данного осложнения в первую очередь включают адекватный отбор пациентов. Не следует проводить процедуру лазерной эпиляции сразу после активной инсоляции, нужно подождать 2–4 недели, чтобы загар немного сошел. Особенно это важно при работе с рубиновым, александритовым, диодным лазерами и IPL-системами. В качестве альтернативы данным лазерам можно предложить использовать для загорелых пациентов и пациентов с IV–VI фототипами кожи Nd:YAG-лазер с длиной волны 1 064 нм. Точкой приложения излучения этого лазера служит не меланин волосяного фолликула и эпидермиса, а оксигемоглобин, который находится в сосуде, питающем волосяной фолликул, поэтому повреждение кожи будет менее вероятным.

При проведении процедуры лазерной эпиляции важно избегать наложения импульсов, аккуратно обрабатывать зоны костных выступов, где возможен неполный контакт манипулы с кожей, индивидуально подбирать параметры излучения для каждого пациента. Не стоит забывать о тестовом воздействии лазером на незаметном участке: оно помогает определить реакцию кожи на излучение и подобрать его оптимальные параметры. Плотность потока энергии следует повышать осторожно, до видимого клинического эффекта и до появления признаков острого повреждения кожи – пузырей и яркой гиперемии.

Во время процедуры важно не забывать об охлаждении эпидермиса. Меланин, содержащийся в эпидермисе, представляет собой конкурирующий хромофор, который тоже может нагреваться и повреждать целостность кожных покровов. Поверхностное охлаждение кожи, выполняемое до, во время и после процедуры, снижает температуру эпидермиса и уменьшает вероятность термической травмы кожи. В настоящее время на практике применяют разные виды охлаждения. Это и прикладывание к коже льда, и контактное охлаждение с помощью сапфирового окна с циркулирующей холодной водой (2–6 °С), и использование криогенного спрея или систем с принудительным потоком холодного воздуха [6].
Терапия ожогов кожи зависит от степени их тяжести и проводится по принятым стандартам.

Фолликулит (воспаление волосяного фолликула) может развиться после лазерной эпиляции у пациентов, страдающих гипергидрозом. Появление фолликулита возможно также в том случае, когда в промежутках между лечебными процедурами пациент посещает бассейн [6].

Проблему гипергидроза можно решить методом химической денервации с использованием ботулотоксинов. Во время курса процедур следует ограничить посещение бассейна, особенно в первые дни после процедуры.

Акнеформные реакции, по данным одного многоцентрового исследования [4], составляют в среднем 6% всех осложнений лазерной эпиляции. Эти реакции чаще возникают у молодых пациентов обоего пола, преимущественно у лиц со II–V фототипами кожи, и при использовании Nd:YAG-лазера. Степень их выраженности незначительна. Высыпания быстро разрешаются и не требуют лечения.

Обострение герпетической инфекции встречается у пациентов с герпесом в анамнезе при проведении лазерной эпиляции в области верхней и нижней губы и в зоне глубокого бикини. Чтобы избежать данного осложнения, рекомендуется профилактический прием противовирусных препаратов («Валтрекс», «Фамвир», ацикловир) за день до процедуры или в день ее проведения.

Аллергические реакции после лазерной и фотоэпиляции клинически могут проявляться в виде крапивницы, контактного аллергического дерматита, ливедо, интенсивного зуда. Причины их развития могут быть связаны с использованием топических форм местных анестетиков, применяемых для обезболивания перед процедурой. Имеются также данные о развитии аллергических реакций на охлаждающий газ [12]. Кроме того, аллергические реакции возможны при использовании различных топических средств для ухода за кожей после эпиляции.

Лечение включает в себя назначение антигистаминных препаратов, топических форм глюкокортикоидов. Если причина аллергической реакции не установлена, курс процедур лазерной эпиляции следует прекратить.

Катаральный конъюктивит, фотобоязнь, увеит, снижение остроты зрения – серьезные осложнения со стороны зрительного аппарата, возникающие при проведении лазерной эпиляции в области бровей [13]. Они развиваются у пациентов, которые во время процедуры не использовали средства защиты глаз (очки, металлические контактные линзы). При эпиляции бровей трудно достичь хорошей обработки всей зоны, если на глаза пациента надеты очки, поэтому многие врачи просят просто прикрыть верхние веки пальцами. Как показывает практика, данный способ защиты глаз неэффективен и приводит к серьезным осложнениям. Исходя из вышесказанного, следует вообще отказаться от лазерной эпиляции этой зоны или использовать металлические контактные линзы, так как тонкая кожа век не способна защитить глазное яблоко от лазерного повреждения.

Поздние осложнения

Если рассматривать группу поздних осложнений лазерной и фотоэпиляции, то можно выделить гипо- и гиперпигментацию, рубцы, парадоксальный гипертрихоз, лейкотрихию, бромгидроз, гипергидроз, малигнизацию или дисплазию невусов в области проведения процедуры.

Гипо- и гиперпигментация в основном является следствием ожога кожи, возникающего при лазерной эпиляции. Она чаще всего встречается у загорелых пациентов и лиц с III–VI фототипами кожи. Отмечено, что гипопигментация нередко возникает при I степени термического повреждения кожи, когда сходит образовавшаяся после ожога корочка. Гиперпигментация возникает у пациентов, которые не соблюдают правила постпроцедурного ухода и начинают загорать в первые две недели после эпиляции или не используют солнцезащитные средства на открытых участках кожи, подвергшейся лазерной обработке. Гипо- и гиперпигментация часто появляется в области постожоговых рубцов.

В качестве профилактики данных осложнений рекомендуется проводить лазерную эпиляцию у пациентов с III–VI фототипами кожи длинноимпульсными Nd:YAG-лазерами. Кроме того, эти пациенты за две недели до процедуры могут использовать отбеливающие кремы.

Во время процедуры важно правильно выбрать параметры излучения, использовать надежные и эффективные способы охлаждения эпидермиса, чтобы предотвратить термическую травму.

В большинстве случаев гипо- и гиперпигментация – обратимое явление, но если она держится долго, используют медикаментозные средства. Для коррекции гиперпигментации назначают отбеливающие средства, содержащие гидрохинон, азелаиновую кислоту, альфа-гидроксикислоты, глюкокортикоиды [5]. Для коррекции гипопигметации применяют препараты на основе меди, если же они не оказывают должного эффекта, можно прибегнуть к косметическому татуажу.

Рубцы являются следствием термического повреждения кожи на уровне ниже базальной мембраны. Если ожоговая рана в процессе реабилитации инфицируется, то практически в 100% случаев возникают грубые гипертрофические рубцовые изменения. Замечено, что постожоговые рубцы чаще всего образуются на шее и в нижнечелюстной области [7].

В зависимости от анатомической локализации и генетической предрасположенности могут возникать атрофические, нормотрофические, гипертрофические и келоидные рубцы.

Так, Kluger и соавторы [10] сообщили о случае развития келоидного рубца в зоне татуировки у 41-летнего пациента с III фототипом кожи после лазерной эпиляции волос в области грудной клетки. В анамнезе у него уже были келоидные рубцы, которые успешно лечились инъекциями триамцинолона. При анализе данного случая выяснилось, что пигменты татуировки выступили в качестве хромофора, конкурирующего с меланином волосяного фолликула. В результате поглощения лазерной энергии пигмент татуировки нагрелся, что привело к ожогу кожи и затем к возникновению келоидного рубца [10].

На сегодняшний день атрофические и нормотрофические рубцы лечатся консервативными методами, но с довольно низкой эффективностью; возможно их хирургическое лечение. Достаточно активно и с высокой степенью эффективности используется лазерный аблятивный и неаблятивный фракционный фототермолиз для выравнивания поверхности кожи в области рубца.

Патологические рубцы, к которым относятся гипертрофические и келоидные, лечат интрадермальными инъекциями пролонгированных форм глюкокортикоидов («Кеналог», «Дипроспан») в область рубца. Российскими учеными не так давно предложен новый и достаточно эффективный метод лечения патологических рубцов – использование лазера на парах меди [1].

Парадоксальный гипертрихоз – усиление роста волос после процедур лазерной и фотоэпиляции.

Согласно данным из различных источников, стимуляция роста волос происходит у женщин с III–VI фототипами кожи, в основном на лице и шее, на границе между обработанной и необработанной зонами [3]. В развитии данного осложнения могут участвовать следующие механизмы:

• лечение с использованием потока энергии низкой (подпороговой) плотности, что не разрушает волосяной фолликул, а оказывает стимулирующее воздействие на рост волос;
• термально-воспалительный эффект – активизация «спящих» фолликулов и стимуляция роста волос телогеновой фазы в зонах, граничащих с зоной эпиляции [2].

Профилактика данного осложнения – использование плотности потока энергии, достаточной для удаления волос. Для коррекции парадоксального гипертрихоза применяют длинноимпульсные Nd:YAG-лазеры [3].

Лейкотрихия, бромгидроз, гипергидроз. В 2009 году было проведено одно интересное ретроспективное исследование [9]. Согласно полученным данным, при лазерной эпиляции в области подмышечных впадин возможно развитие таких осложнений, как гипергидроз, бромгидроз и лейкотрихия. Гипергидроз наблюдался у 11% пациентов, в основном со II и V фототипами кожи, при использовании во время процедуры комбинации двух лазеров – диодного и александритового. В развитии бромгидроза (4% случаев) и лейкотрихии (2%) не было какой-либо существенной корреляции с возрастом, фототипом кожи и видом лазерного излучения.

Дисплазия и малигнизация невусов в области лазерной эпиляции. Не стоит забывать о возможности перерождения меланоцитарных невусов в зоне эпиляции. Меланин невусов является конкурирующим хромофором и поглощает лазерное излучение наряду с меланином волосяного фолликула. В результате многократного воздействия лазерного излучения или импульсного света (IPL-системы) происходит термическое повреждение меланоцитарных образований, активируется их рост, появляются атипичные клетки, что в итоге может приводить к развитию меланомы.

Профилактика данного осложнения – не подвергать лазерной эпиляции участки кожи с любыми новообразованиями. Если же в зоне воздействия имеются невусы, а эпиляция все-таки проводится, то невусы необходимо закрывать специальными защитными приспособлениями.

***

Итак, как показывает анализ клинического опыта коллег и публикаций в профессиональных журналах, лазерная эпиляция, кажущаяся такой простой процедурой, может привести к серьезным осложнениям при ее некорректном проведении. Избежать осложнений и свести к минимуму побочные эффекты – одна из главных задач врача эстетической медицины. Для этого следует вдумчиво относиться к назначению процедур, тщательно собирать анамнез, при выборе вида и параметров воздействия учитывать индивидуальные особенности пациента. Ну и конечно, очень важно профессионально владеть аппаратурой, знать специфику каждого лазера и каждой фотосистемы. При проведении лазерной эпиляции существует не только риск выбора высоких параметров излучения, приводящих к вышеперечисленным осложнениям, но и риск перестраховки – выбора параметров, недостаточных для решения проблемы данного пациента и, вследствие этого, неэффективных, что может привести не просто к отсутствию желательного эффекта, а к появлению прямо противоположного – к усилению роста волос!

Литература

1. Ключарева С. В., Селиванова О. Д. Коррекция побочных эффектов лазеротерапии и импульсных источников света в дерматологии и эстетической медицине // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 4. – С. 36–40.
2. Поздеева Е. В. Ускорение роста волос при проведении процедур эпиляции с использованием световых методов: казус или закономерность? // Косметика и медицина. – 2009. – № 6. – С. 44–47.
3. Alster T. S. Осложнения фототерапии с использованием лазерного и интенсивного импульсного света // Лазеро- и светолечение. – М.: Рид Элсивер, 2010. – Т. 2. – С. 135–137.
4. Carter J. J., Lanigan S. W. Incidence of acneform reactions after laser hair removal // Lasers Med Sci. – 2006. – № 21. – С. 82–85.
5. Chan H. H. L., Kono T. Лазерная терапия у пациентов с темной кожей // Лазеро- и светолечение. – М.: Рид Элсивер, 2010. – Т. 2. – С. 88–103.
6. Choi C. M., Dover J. S. Лазерная эпиляция // Лазеро- и светолечение. – М.: Рид Элсивер, 2010. – Т. 1. – С. 134–153.
7. Goldman M. P., Fitzpatrick R. E. Laser resurfaicing of neck with the erbium laser // Dermatol Surg. – 1999. – № 25. – P. 164–167.
8. Greve B., Raulin C. Professional errors caused by lasers and intense pulsed light technology in dermatology and aesthetic medicine: preventive strategies and case studies // Dermatol Surg. – 2002. – № 28. – P. 156–161.
9. Hеlou J., Soutou B., Jamous R., Tomb R. Novel adverse effects of laser-assisted axillary hair removal // Ann Dermatol Venereol. – 2009. – № 136. – P. 495–500.
10. Kluger N., Hakimi S., Del Giudice P. Keloid occurring in a tattoo after laser hair removal // Acta Derm Venereol. – 2009. – № 89. – P. 334–335.
11. Lim S. P., Lanigan S. W. A review of the adverse effects of laser hair removal // Lasers Med Sci. – 2006. – № 21. – P. 121–125.
12. Rasheeed Al. Uncommonly reported side effects of hair removal // J Cosmet Dermatol. – 2009. – № 8. – P. 267–274.
13. Shulman S., Bichler I. Ocular complications of laser-assisted eyebrow epilation // Eye. – 2009. – № 23. – P. 982–983.

KOSMETIK international journal, №2/2012, стр. 78-82