Птоз нижней трети лица: методы коррекции

---

Наталья Михайлова, врач-дерматолог, косметолог, член Американской академии дерматологии (AAD) и Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS), сертифицированный тренер компаний Bioscientific Trading LTD (Франция) и Cynosure (США), научный руководитель УМЦ «Мартинекс», главный врач клиники «Реформа», президент Всеукраинской общественной организации «Союз мезотерапевтов», вице-президент Национального общества мезотерапии (Москва)

---

Деформация овала лица и появление второго подбородка может быть одним из проявлений возрастных изменений – гравитационного птоза средней и нижней трети лица – или следствием скопления жировых отложений в субмандибулярной зоне.

Клинические проявления птоза нижней трети лица и подподбородочной области выражаются нарушением четкости овала лица, увеличением объема подкожно-жировой клетчатки, сглаживанием шейно-подбородочного угла, снижением тонуса и упругости кожи.

Овал лица в юности имеет четкие очертания. Подкожная жировая клетчатка здесь выражена незначительно и распределена равномерно. Подкожная мышца шеи (musculus platysma) обладает хорошим тонусом. Кожа в подподбородочном треугольнике эластичная и упругая. Эстетическая оценка шейно-подбородочной зоны производится путем измерения шейно-подбородочного угла. Для определения угла проводятся две линии: первая соединяет шейную точку (С, collum) с самой нижней точкой подбородка (Ме, mentum), вторая – надпереносье (G, glabella) c наиболее выступающей точкой подбородка (Pg, pogonion). При пересечении этих линий образуется искомый угол. Эстетически привлекательным считается угол 80–95°. Шейно-подбородочный угол больше 95° формируется в результате врожденных или приобретенных анатомических изменений. Одно из приобретенных изменений – это скопление жировой ткани в подподбородочном треугольнике

Излишки подкожного жира усугубляют общую клиническую картину птоза нижней трети лица. Они утяжеляют ткани, отчего развивается деформация подподбородочной зоны, а лицо приобретает трапециевидную форму.

Анатомия старения

Птоз нижней трети лица и второй подбородок – это признаки, которые мы в первую очередь связываем с возрастом. В их образование вносят вклад инволютивные изменения всех тканей лица.

Молодое лицо характеризуется достаточным объемом подкожно-жировой клетчатки и ее равномерным распределением. В процессе старения в ней возникают два процесса: атрофия и перераспределение жира. В одних областях лица происходит потеря объема (периорбитальная и периоральная зоны, височная и скуловая области, подскуловое пространство, область подбородка и угла нижней челюсти), в других развивается гипертрофия жировой ткани (подподбородочная зона, область нижней челюсти). Гипотрофия жировой ткани вызвана общим снижением уровня эстрогенов. Гипертрофия обусловлена миграцией жировой клетчатки из вышележащих областей лица под действием силы тяжести.

В дерме с возрастом развиваются атрофия и эластоз, уменьшается количество гиалуроновой кислоты, происходит ретикуляция коллагеновых волокон. Кожа растягивается, теряет упругость и эластичность, становится дряблой. Поскольку коллаген фактически является каркасом кожи, вместе с потерей коллагена и накоплением его ретикулированных форм теряется и способность кожи противостоять силе тяжести и удерживать мягкие ткани в нужном положении.

Естественному старению подвержены также мышечная и костная системы. Так, остеопения и остеопороз нижней челюсти наблюдаются у 37–50% женщин в возрасте старше 50 лет. Эти симптомы связаны с гормональной перестройкой и дефицитом эстрогенов. Возрастная резорбция нижней челюсти начинается в области ее верхнего края – альвеолярного отростка, что клинически проявляется уменьшением высоты нижней трети лица и нарушением пропорций лица в целом.

Еще одно важное возрастное изменение – появление предщечной борозды. Эта борозда возникает вследствие прогрессирующей атрофии тканей и резорбции центролатеральных участков нижней челюсти. В результате наблюдается опущение мягких тканей ниже края челюсти. Уменьшение костной основы влечет за собой компенсаторное сморщивание мягких тканей, что в итоге нарушает пропорции лица и изменяет его контуры.

С возрастом изменяется баланс между разными группами мимических мышц. В мышцах-леваторах (мышцах, поднимающих ткани) развиваются явления атрофии и атонии, а в мышцах-депрессорах (мышцах, опускающих ткани вниз) – гипертонус. Так как лицевые мышцы через соединительную ткань (поверхностную фасцию) крепятся к коже, с возрастом намечается преобладание векторного движения тканей вниз.

Подводя итог, можно выделить два компонента старения лица:

• рельефный (гравитационный сдвиг мягких тканей и потерю ими объема);
• кожный (дистрофические изменения кожи, ее истончение и потеря эластичности).

Морфотипы старения

Возрастные изменения овала лица зависят в том числе от конституциональных и архитектонических особенностей. Эти особенности легли в основу классификации морфотипов старения, разработанной И. И. Кольгуненко.

Усталый морфотип

У людей этого типа нормальное телосложение, овальное или ромбовидное лицо, кожа нормальная в молодости и умеренно сухая в зрелости. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Форма лица довольно долго сохраняется без изменений. Птоз и деформационные изменения лица в основном затрагивают среднюю треть. В качестве основной причины их возникновения следует рассматривать снижение тонуса и упругости кожи, растяжение накостнично-кожных связок лица, нарушение баланса между различными группами мимических мышц и незначительное скопление жировой клетчатки в субмандибулярной зоне. Следовательно, терапия должна быть направлена прежде всего на восстановление упругости и эластичности кожи и резорбцию незначительных жировых отложений.

Мелкоморщинистый морфотип

К этому типу принадлежат люди, не склонные к полноте, с астеническим телосложением, узким овальным лицом. Они отличаются истонченной, сухой, склонной к раздражению и куперозу кожей, множественными мелкими морщинами и особой предрасположенностью к гиперпигментации и фотостарению. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, а мышечный тонус снижен незначительно, поэтому и гравитационный птоз выражен неярко. Изменения овала лица с возрастанием шейно-подбородочного угла возникают из-за атонии, потери упругости и растяжения кожи. В программе коррекции особое внимание следует уделять восстановлению кожи и борьбе с фотостарением.

Деформационный морфотип

Данный морфотип старения обычно проявляется у людей гиперстенического телосложения, склонных к полноте, с нормальным или жирным типом кожи. У них хорошо развит слой подкожной жировой клетчатки, есть склонность к нарушению микроциркуляции и задержке жидкости, может быть выражен купероз. Морщинистость и нарушения пигментации не характерны. Основным проявлением старения при данном морфотипе служит гравитационный птоз. Старение нижней трети лица протекает наиболее неблагоприятно. Избыточный подкожный жировой слой на лице под действием силы тяжести со временем смещается в область нижней трети лица и шеи. Под тяжестью избытка жировой клетчатки кожа теряет эластичность и растягивается. Клинически это проявляется деформацией овала лица и подподбородочной области, образованием складок на шее. Цель коррекции — уменьшение жировых отложений в проблемных областях, лифтинг тканей, восстановление функциональных свойств кожи.

Комбинированный морфотип

Это наиболее часто встречающийся вариант старения. Данный морфотип включает в себя в различных пропорциях признаки трех предыдущих. Изменения в субмандибулярной области, связанные главным образом с избыточными жировыми отложениями, корректируются так же, как при деформационном морфотипе. Если птоз возник в результате потери эластичности кожи, основные усилия следует направить на стимуляцию неоколлагеногенеза в этой зоне.

Способы коррекции жировых отложений в области подбородка

Причины возникновения второго подбородка диктуют и способы его коррекции. Они должны включать в себя три механизма:

• липолиз избыточных жировых отложений;
• восстановление упругости и эластичности кожи;
• лифтинг тканей.

С целью липолиза избыточных жировых отложений в подподбородочной зоне можно применить несколько эффективных методик, среди которых следующие:

• мезоперфузия – метод терапевтического липолиза с использованием гипоосмолярных коктейлей;
• мезодеструкция – липолиз с помощью биодетергентов (фосфатидилхолина и дезоксихолата натрия);
• биорепарация с использованием препаратов на основе гиалуроновой кислоты.

При этом из перечисленных способов только биорепарация позволяет одновременно уменьшить локальные жировые отложения и повысить упругость и эластичность кожи. На сегодняшний день это один из самых физиологичных и безопасных методов инъекционного липолиза, который к тому же позволяет достичь выраженного эстетического результата в течение короткого курса процедур.

Биорепарация

Основой, матрицей-носителем в биорепарантах является гиалуроновая кислота (ГК) бактериального происхождения. Удивительные свойства этой молекулы хорошо известны всем специалистам эстетической медицины. Она обладает противовоспалительным, дезинфицирующим, ранозаживляющим действием, но главное ее достоинство – в способности улучшать состояние межклеточного матрикса, от которого и зависит выраженность возрастных изменений кожи.

Технология: основным препятствием для использования ГК в инъекционной косметологии всегда была высокая скорость ее деградации. Мезотерапевтические коктейли с ГК могут увлажнить кожу, улучшить ее внешний вид и состояние, но из-за быстрого разрушения ГК гиалуронидазами не успевают запустить в коже процессы самовосстановления. Для того чтобы сохранить ГК в коже, необходимо ее модифицировать или изменить ее пространственную структуру, тем самым защитив ГК от гиалуронидаз. При производстве биорепарантов эта задача решается применением инновационной технологии – твердофазной модификации ГК при совместном воздействии сверхвысоких давлений и сдвиговых деформаций. Важно отметить, что данная технология позволяет избежать применения бифункциональных технологических добавок (химических реагентов), которые используются в производстве биоревитализантов. Она не только позволяет создавать депо ГК в дерме, но и дает возможность синтезировать на ее основе биоактивные композиции, используя особенности химического строения молекулы ГК.

Как высокомолекулярный полисахарид, ГК включает в свой состав до 25 тысяч дисахаридных звеньев, содержащих в качестве функциональных групп многочисленные свободные гидроксильные группы. Наличие этих групп позволяет провести химическую иммобилизацию, то есть прикрепить к макромолекуле ГК прочной ковалентной связью биологически активные соединения, необходимые для восстановления кожи, – витамины, аминокислоты, пептиды.

Еще одно уникальное свойство ГК, позволяющее реализовать адресную доставку необходимых активных ингредиентов, – это наличие биораспознающих участков, которые могут взаимодействовать с клеточной поверхностью фибробластов (ГК на поверхности цитоплазматической мембраны связывается со специфическими белковыми рецепторами CD 44 и RHAMM).

Действие: при введении в дерму препарат-биорепарант образует своеобразное макромолекулярное депо в месте инъекции. Так как у модифицированной ГК ограниченна подвижность полисахаридной цепи, ферментам-гиалуронидазам уже не так просто «развернуть» ее и разделить на субъединицы. Это обеспечивает длительное (до трех недель) нахождение препарата в дерме. Конечно, процессы гидролиза остановить невозможно, и «ниточки», связывающие биоактивные компоненты с молекулой ГК, постепенно рвутся. При этом в зоне инъекции достаточно продолжительное время в стационарных концентрациях присутствуют необходимые витамины, аминокислоты, олигопептиды. И только после того, как все «ниточки» будут разорваны, происходит постепенное разрушение самой молекулы ГК. Таким образом, длительное присутствие в дерме ГК и биологически активных веществ создает оптимальную физиологическую среду, в которой клетки самостоятельно начинают вырабатывать достаточное количество ГК.

Область применения: основная область применения биорепарантов – коррекция возрастных изменений кожи. Но поскольку действие препаратов связано как с физическими характеристиками ГК, так и с активностью дополнительных ингредиентов в рецептуре, их применение позволяет эффективно решать широкий спектр эстетических проблем, а также осуществлять профилактику старения.

Протокол коррекции проблемы второго подбородка

На украинском рынке препараты-биорепаранты представлены инъекционной линией «Гиалрипайер», созданной на базе научно-исследовательского центра «Мартинекс» совместными усилиями ученых, работающих в различных областях химии, биологии и медицины. Данная линия включает в себя десять различных препаратов на основе солей ГК с химически иммобилизованными витаминами (аскорбиновой и фолиевой кислотами, рибофлавином), аминокислотами (глицином, пролином, лизином, валином, карнитином, цистеином, метионином) и олигопептидами (глутатионом).

В предлагаемом протоколе коррекции инволютивных изменений лица у пациентов с гравитационным птозом и избыточными жировыми отложениями в субмандибулярной области мы использовали препарат «Гиалрипайер-08 / Биорепарант», в состав которого входят:

• гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия) в концентрации 14 мг/мл – создает оптимальную физиологическую среду для нормального функционирования фибробластов;
• витамин С – влияет на образование гликозаминогликанов (в частности, ГК и хондроитинсульфата), стимулирует пролиферацию фибробластов, уменьшает продукцию металлопротеиназ (ферментов, разрушающих коллаген дермы), осуществляет антиоксидантную защиту;
• L-карнитин – участвует в липотропных процессах окисления жирных кислот как переносчик их активных форм через мембраны, способствует нормализации водно-солевого баланса кожи.

При интрадермальном введении препарата мы получаем хороший лифтинговый эффект за счет неоколлагеногенеза, при субдермальном – биорепарант действует как липолитик.

Техники введения:

• диффузная интрадермальная в зоне «лицо – шея – декольте»;
• инфильтрационная в области скопления избыточных жировых отложений.

Препарат находится в коже и подкожной жировой клетчатке около 3 недель, и все это время липолитическое действие и восстановление межклеточного матрикса продолжается.

Курс коррекции второго подбородка состоит из 3 процедур, которые проводятся с интервалом 3 недели.

Результаты клинических исследований

В результате проведения курса биорепарации из 3 процедур согласно описанному протоколу:

• у 33% пациентов показатели эластичности кожи увеличились в среднем на 10–12% по сравнению с исходным уровнем;
• у 100% испытуемых влажность кожи возросла на 17–20% (при неизменном значении рН);
• у 100% испытуемых уменьшились толщина кожной складки в подподбородочной области и величина шейно-подбородочного угла (табл. 1);
• у 100% испытуемых отмечалось сглаживание поверхностных морщин, улучшение цвета и текстуры кожи лица, повышение ее тургора, выраженный лифтинговый эффект нижней трети лица, уменьшение избыточных жировых отложений в подподбородочной области.

Табл. 1. Показатели, характеризующие состояние нижней трети лица у пациентов с деформационным и комбинированным морфотипом старения до начала и через месяц после окончания курса из 3 процедур биорепарации

Морфотип старения	Показатель	До	После
Деформационный	Шейно-подбородочный угол	151,5 ± 6,1°	140,1 ± 7,0°
	Толщина кожной складки	3,0 ± 1,2 см	1,5 ± 0,6 см
Комбинированный	Шейно-подбородочный угол	148,8 ± 7,0°	140,5 ± 5,3°
	Толщина кожной складки	2,5 ± 0,5 см	2,0 ± 0,3 см

Курс биорепарации, проведенной по представленному протоколу, хорошо сочетается с липолитической мезотерапией – мезоперфузией и мезодеструкцией, которые можно дополнить ботулинотерапией нижней трети лица и шеи, векторным лифтингом, использованием филлеров.

Заключение

Инновационные технологии, послужившие основой для создания нового класса инъекционных препаратов, позволяют воздействовать на широкий спектр проблем и достаточно быстро достигать желаемого эстетического результата. В частности, курс биорепарации позволяет не только улучшить такие показатели, как влажность и эластичность кожи, создать оптимальные условия для ее нормального функционирования, но и одновременно воздействовать на сложные эстетические проблемы, в частности жировые отложения в области лица и гравитационный птоз.

Метод липолитической биорепарации дает прекрасные и долговременные результаты, позволяющие нашим пациентам после одного курса лечения выглядеть на 10–15 лет моложе.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №3 (79), 2013