Химические пилинги: предпроцедурное лечение и профилактика осложнений

Начинать предпилинговую подготовку необходимо по крайней мере за 2–4 недели до процедуры. Это помогает уменьшить время заживления раны, облегчает унифицирование пенетрации пилингового агента, обнаруживает непереносимость некоторых агентов, вынуждает пациента соблюдать рекомендации и снижает риск осложнений.

Во время предпилинговой подготовки проводится контроль любых инфекций или доклинических стадий дерматозов, используются фотопротекторы широкого спектра. Пациентам, склонным к поствоспалительным гиперпигментациям, необходимо назначить гидрохинон 2–4%. Могут быть рекомендованы домашние пилинги, содержащие третиноин 0,025%, адапален 0,1%, гликолевую кислоту 6–12%, койевую кислоту, азелаиновую кислоту (эти же агенты могут быть использованы и в постпилинговом уходе). Выбор исходного агента зависит от предпочтений врача и индивидуальных требований пациента.

У пациентов с отягощенным анамнезом по herpes simplex со срединно-глубоким и глубоким пилингом антивирусная терапия ацикловиром или фамцикловиром рекомендована за 2 дня до начала процедуры в течение 7–10 дней до полной реэпителизации.

Что необходимо для проведения процедуры?

Реагенты: корректно маркированные пилинговые агенты в различных концентрациях, спирт для очищения кожи, ацетон для обезжиривания кожи, холодная вода, шприц с физиологическим раствором для орошения глаз при случайном разбрызгивании, нейтрализующий раствор. Специальный нейтрализатор приводится в описании отдельных пилингов.

Оснащение: стеклянная чашка или стакан, в который наливают требуемый агент, лента или шапочка для фиксации волос пациента, перчатки, аппликаторы с хлопковым наконечником или косметические кисти, 2×2 хлопчатобумажные марлевые салфетки, фен для охлаждения, таймер (секундомер) для альфа-гидроксикислотных пилингов.

Пилинговые агенты:

1. Альфа-гидроксикислоты: 

• монокарбоксикислоты: гликолевая кислота (уровень доказательности А); 
• молочная кислота (уровень доказательности В); 
• бикарбоксикислоты: яблочная кислота (уровень доказательности С); 
• трикарбоксикислоты: лимонная кислота (уровень доказательности С).

       2. Бета-гидроксикислоты, ВНА (салициловая кислота) (уровень доказательности А). 

       3. Трихлоруксусная кислота (ТСА) (уровень доказательности А).

       4. Альфа-кетокислота (пировиноградная кислота) (уровень доказательности С).

       5. Резорцинол (уровень доказательности В).

       6. Раствор Джесснера (салициловой кислоты 14 г, молочной кислоты 14 г, резорцинола 14 г, этанола до 100 мл) (уровень доказательности В).

       7. Ретиноевая кислота (уровень доказательности С).

       8. Фенол: тип кожи I–II – уровень доказательности А, тип кожи III–IV – уровень доказательности С).

Уровень научной доказательности А базируется на результатах хорошо разработанных, крупных, рандомизированных, контролируемых исследованиях, данных мета-анализа или систематических обозрений и, следовательно, отличается наиболее высоким уровнем достоверности. Уровень научной доказательности В также довольно высок – он базируется на когортных исследованиях и исследованиях типа случай-контроль. Уровень С формируется на основании неконтролируемых исследований, консенсусов специалистов и т. д.

Классификация пилингов с учетом глубины некроза

• Очень поверхностный легкий пилинг: некроз на уровне рогового слоя. Используемые агенты: ТСА 10%, гликолевая кислота 30–50%, салициловая кислота 20–30%, раствор Джесснера 1–3 слоя, третиноин 1–5%.
• Поверхностный легкий пилинг: некроз сквозь весь эпидермис до базального слоя. Используемые агенты: ТСА 10–30%, гликолевая кислота 50–70%, раствор Джесснера 4–7 слоев.
• Срединный пилинг: некроз верхней ретикулярной дермы. Используемые агенты: TCA 35–50%, гликолевая кислота 70% + TCA 35%, 88% фенол без окклюзии, раствор Джесснера + TCA 35%, снег угольной кислоты + TCA 35%.
• Глубокий пилинг: некроз до среднеретикулярной дермы. Используемые агенты: феноловый пилинг Бейкера – Гордона.

Возможные осложнения 

Правильный отбор пациентов, адекватная консультация, подготовка кожи и поддерживающая медикаментозная терапия, сопровождающаяся надлежащим интра- и постпилинговым уходом необходимы для удовлетворительного косметического результата. 

Лучший путь избежать осложнений – идентифицировать пациентов из группы риска и использовать легкие пилинги. Глубокие пилинги имеют высокий риск осложнений. Группу риска составляют пациенты: 

• имеющие поствоспалительные гиперпигментации в анамнезе и келоиды; 
• работающие на открытом воздухе; 
• не соблюдающие рекомендаций; 
• имеющие в анамнезе гиперчувствительность кожи, что не позволит в дальнейшем использовать фотозащитные средства, гидрохинон и др.

К наиболее распространенным осложнениям относятся:

• пигментные нарушения: поствоспалительные гиперпигментации или гипопигментации. Они могут быть очень упорными и резистентными к лечению. Для их лечения применяют фотопротекторы широкого спектра, топические кортикостероиды, третиноин, гидрохинон или альфа-гидроксикислоты;
• инфекции: бактериальные (staphylococcus, streptococcus, pseudomonas), вирусные (herpes simplex) и грибковые (candida). Они должны быть активно и адекватно пролечены;
• рубцевания редки при поверхностных пилингах. Надлежащая предпилинговая подготовка, адекватный выбор пилингового агента, постпилинговый уход могут предотвратить это осложнение;
• аллергические реакции;
• милиумы;
• акнеформные высыпания; 
• демаркационная линия;
• изменения текстуры;
• персистирующая эритема, сохраняющаяся более 3 недель после проведения пилинга, является индикатором раннего рубцевания и должна быть пролечена топическими кортикостероидами в течение 2 недель;
• токсичность: обычно редко, но может быть при использовании резорцинола, салициловой кислоты или фенола.