Медицинские стандарты и протоколы лечения: химические пилинги

Химические пилинги – это простая процедура, применяемая для лечения дисхромий, фотостарения, поверхностных рубцов, которая может приводить к отличному косметическому результату, когда повторно применяется у тщательно отобранных пациентов. Несмотря на то что пилинги могут быть различной глубины, у пациентов с фототипом выше IV безопаснее применять поверхностные и срединные пилинги. Глубоких пилингов лучше избегать из-за высокого риска перманентных пигментных нарушений. Тип, глубина и концентрация пилинга должны быть выбраны, исходя из патологического состояния. Химические пилинги – это не одномоментная процедура, они должны повторяться для сохранения результата, достижения максимального улучшения и предотвращения рецидивов. 

В случаях проведения поверхностного и срединного пилингов анестезия не требуется. Мягкие транквилизаторы и анксиолитики могут быть использованы у беспокойных пациентов.

Меры предосторожности перед пилингом: 

• этикетка на упаковке должна быть проверена перед использованием пилинга; 
• голова должна быть приподнята на 45º; 
• во избежание случайного разбрызгивания открывать флакон и смачивать аппликатор необходимо вдали от лица; 
• шприц, заполненный водой или физиологическим раствором, нужно держать наготове для орошения глаз при случайном попадании агента.

Подготовка кожи перед пилингом: 

• просим пациента помыть лицо водой с мылом; 
• волосы прячем под шапочку или ленту для волос;
• укладываем пациента так, чтобы голова была приподнята на 45º, и просим держать глаза закрытыми; 
• используя хлопчатобумажные салфетки 2×2, производим очищение кожи спиртом и обезжиривание ацетоном. 

Процедура поверхностного пилинга

Необходимый пилинговый агент отливается в стакан, нейтрализирующий агент держится наготове. Чувствительные участки кожи, а именно уголки глазных щелей и носогубные складки обрабатывают вазелином. Пилинговый агент наносится кистью, аппликатором с хлопчатобумажным наконечником или марлевыми салфетками. Химический реагент наносится быстро на все лицо в следующем порядке: лоб, затем правая щека, нос, левая щека и подбородок. В случае необходимости –  периоральная область. Верхнее и нижнее веко обрабатываются в последнюю очередь. Перьевыми штрихами агент наносится по краям на окружающую кожу для стирания границ пилинга и предотвращения появления демаркационной линии. 

При проведении гликолевых пилингов химический состав нейтрализуется после определенной временной экспозиции (обычно 3 минуты). Однако при появлении серовато-белого налета или мелких пузырьков кислота должна быть нейтрализована немедленно, независимо от времени экспозиции агента. Нейтрализация проводится 10–15% раствором бикарбоната натрия или нейтрализующим лосьоном, а затем промывается водой. 

Для ТСА-пилингов конечной точкой является фрост, при этом нейтрализация производится либо нейтрализатором, либо холодной водой, начиная с век и заканчивая обработкой всего лица. 

Когда наносится салициловый пилинг, он кристаллизуется, формируя псевдофрост. Обычно аппликациями в 1–3 слоя получают равномерный фрост. Затем промывают водой 3–5 минут, после чего жжение уменьшается. 

Раствор Джесснера наносится в 1–3 слоя до получения равномерного фроста, конечной точкой является эритема или фрост. Охлаждающий фен помогает уменьшить жжение кожи. Кожа нежно высушивается марлевыми салфетками, пациента просят умываться холодной водой до уменьшения жжения. Кожа высушивается промакивающими движениями, трение недопустимо. 

Третиноиновые пилинги – это желтые пилинги, которые оставляют на 4–5 часов и затем смывают.  Очень поверхностные пилинги можно повторять каждые 1–2 недели, поверхностные – каждые 2–4 недели.

Срединные и глубокие пилинги

Срединные пилинги должны проводиться с особой осторожностью у темнокожих пациентов в связи с высоким риском поствоспалительных гиперпигментаций. Глубокий феноловый пилинг не рекомендован для темных фототипов (IV–VI) в связи с высоким риском перманентных или пролонгированных расстройств пигментации, однако модифицированные феноловые пилинги применяются при III–IV фототипах азиатских пациентов.

Постпроцедурный уход

Целью надлежащего постпилингового ухода является предотвращение или минимизация осложнений и гарантированное скорейшее восстановление. Это особенно актуально для темнокожих пациентов, у которых пигментные нарушения наиболее распространены. Тщательная программа сопровождения необходима для поддержания результата пилинга у большинства пациентов.

В постпилинговый период наблюдаются эритема, отек и десквамация. При поверхностном пилинге они длятся 1–3 дня, при глубоком пилинге – по меньшей мере 5–10 дней.

Деликатное мыло или безмыльные клинзеры могут быть использованы для очищения кожи. В случае формирования корок применяют топические антибактериальные мази для предупреждения бактериальной инфекции.

В постпилинговый период пациенту должны быть даны четкие инструкции. Холодные компрессы или каламиновый лосьон могут быть использованы как успокаивающее кожу средство. Необходимо избегать скрабирования или скарификации кожи. Анальгетики обычно не нужны, но они могут быть рекомендованы в случае нестерпимого жжения.

Комбинации пилингов и процедур

Комбинация пилинговых агентов в одном препарате увеличивает глубину проникновения пилинга без использования более высоких концентраций реагентов. Однако такие глубокие пилинги должны быть использоваться с осторожностью у темнокожих пациентов, поскольку существует риск неравномерной глубины некроза и развития побочных эффектов – поствоспалительной гиперпигментации и рубцевания. 

Возможные комбинации пилинговых агентов: 

• гликолевая кислота 70% + ТСА 35% (пилинг Коулмана) (уровень доказательности С). 
• снег угольной кислоты + ТСА 35% (пилинг Броуди) (уровень доказательности С);
• раствор Джесснера + ТСА 35% (пилинг Монгейта) (уровень доказательности С).

Химический пилинг может проводиться одновременно с другой косметической процедурой, что позволяет избежать формирования демаркационной линии:

• химический пилинг + дермабразия: эта процедура изначально предложена для пилинга ТСА 50%, который должен следовать за дермабразией постакне рубцов. Однако ТСА 50% вызывает рубцевание, и сторонников у этой процедуры нет;
• химические пилинги + лазерная шлифовка для омоложения кожи. Сначала проводится химический пилинг, а затем наиболее глубокие морщины в периорбитальной и периоральной областях обрабатываются углекислотным лазером (уровень доказательности С);
• химический пилинг + песочная дермабразия с использованием наждачной бумаги (уровень доказательности С);
• химический пилинг + ботулотоксин (уровень доказательности С);
• химический пилинг + введение филлеров (уровень доказательности С).

Тщательный отбор пациентов, предпилинговая подготовка кожи, стандартизация пилингов, постпилинговый уход и соблюдение программы необходимы для получения отличного косметического результата.