Химические пилинги: алгоритм назначения, применение, виды, показания

2019-09-12

Химические пилинги – это хорошо известная и многими любимая процедура. Этому есть простое объяснение: небольшая себестоимость и простота техники. Есть только одна небольшая деталь: сама процедура не всегда успешна.

Анна Фуникова, врач-дерматолог, семейный врач, руководитель обучающего центра «Академия специалистов красоты», медицинский руководитель клиники «Академия здоровья и красоты» (Украина)

Поскольку в пилингах используются сильнодействующие вещества, то профильные глубокие знания и осторожность необходимы даже для действий эстетической направленности, не говоря уже о работе с пациентами, имеющими дерматологические патологии. Химический пилинг не является лечением дерматологической патологии, а только сопровождает его, ускоряя выздоровление и сокращая количество косметических дефектов. В первую очередь необходима постановка правильного диагноза, назначение основного лечения, оценка рисков осложнений косметических процедур. И только потом – выбор корректного химического агента для проведения процедуры. Если не соблюсти эти правила, то высока вероятность возникновения осложнений, в том числе и обострение основного заболевания. Есть случаи, когда лечение определенными препаратами несовместимо с пилингом.

АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ПИЛИНГА

Постановка дерматологического диагноза

Если вы не дерматолог, обязательно направьте пациента к профильному специалисту. Давайте сразу признаем честно: отправлять своего клиента к другому специалисту не особо хочется. Внутренним ограничением для такого решения выступает естественное в бизнесе стремление зарабатывать самостоятельно. Но стоит лишь рассмотреть подоплеку такого решения, чтобы все стало на свои места.

Напомним, что химический пилинг не является лечением, а дерматологические проблемы часто могут иметь глубокую медицинскую проблематику. Только профессиональный врач-дерматолог может правильно и точно обнаружить наличие серьезной медицинской проблемы, диагностировать ее и определить противопоказания. Приступать к пилингу без такой оценки – это значит необоснованно подвергать себя моральной, финансовой и юридической ответственности. Ненужные риски – это совсем не то, что поможет в задаче быть успешным косметологом.

На схеме 1.1 указан выбор алгоритма действий косметолога при обращении клиента с проблемой дерматологического характера. Обратим внимание и на то, что вероятность успеха при химических пилингах без осмотра пациента врачом-дерматологом составляет 11%, тогда как риск осложнений и проблем при таком подходе достигает 89% – именно такие цифры показывает современная медицинская статистика.

Заболевания, при которых пилинги противопоказаны:

аллергодерматозы (экзема, атопический дерматит, почесуха, крапивница);
угревая болезнь 3–4-й степени;
злокачественное новообразование кожи;
келоидные рубцы;
витилиго.

Заболевания, при которых работа с пилингами требует особой осторожности:

мелазма невыясненного генеза;
псориаз;
плоские бородавки и папилломы в области нанесения пилинга;
розацеа.

ВЫБОР ПИЛИНГА, ЕЕ КОНЦЕНТРАЦИИ И ПРОГРАММЫ

В случае дерматологического больного необходимо делать пробу. Такая проба проводится на том участке лица, который прикрыт волосами или одеждой, но при этом чувствительный (в области висков, нижней челюсти, около ушей). Что касается выбора программы химических пилингов, то здесь следует придерживаться следующих принципов:

не следует сразу переходить к агрессивным пилингам;

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

С какими препаратами нельзя сочетать пилинги?

Системные ретиноиды на протяжении всего времени их применения, независимо от дозы и фирмы производителя (полная несочетаемость с пилингами).
Антибиотики (как системные, так и местные) повышают фоточувствительность, что необходимо учитывать (доксициклин и миноциклин), к примеру, могут вызвать фототоксичность с большей вероятностью, чем азитромицин). Применением местных ретиноидов и бензоил пероксидов усиливают степень проникновения пилингов. Длительное применение топических стероидов может сделать процедуру пилинга непредсказуемой и поэтому относится к несовместимому для пилингов процессу.

Через какое время после назначенного лечения можно делать пилинги?

Если назначенное лечение сочетается с пилингами, то время адаптации к местным препаратам составляет от двух недель и более (в зависимости от препарата). Таким образом, любой срок до двух недель после применения препараторов или прохождения лечения является подходящим для назначения химических пилингов. В отдельных случаях это время может быть большим, и зависит оно как от самих препаратов, так и от индивидуальных особенностей организма.

Стоит ли (нужно ли) прерывать лечение на время процедуры пилинга или реабилитации после нее?

Чаще всего лечение приходится прерывать, начиная от процедуры пилинга и заканчивая полной реабилитацией после него (в постпилинговом уходе используются другие препараты). Существуют рекомендации, что топические средства необходимо отменить за 1–3 суток до пилинга. В своей практике, с учетом того, что пациент полностью адаптирован к местному лечению, мы такого прерывания не делаем.

Через какое время после процедуры пилинга можно возобновлять лечение?

Возобновлять лечение следует после полной реабилитации после процедуры пилингов, что подразумевает окончание шелушения и нормализацию чувствительности кожи.

ИТОГИ

Теперь в деталях резюмируем весь алгоритм назначения химического пилинга для дерматологического пациента:

Этап обращения. Базовый уровень косметологических знаний позволяет даже визуально определить наличие дерматологических проблем.
Этап первичного решения. Здесь либо косметолог отправляет пациента к врачу-дерматологу, либо самостоятельно берется определять методы решения. Во втором случае шанс на успех, по статистике, сводится к 11% против 89% риска осложнений и дальнейших юридических, финансовых и репутационных потерь.
Этап постановки диагноза врачом-дерматологом позволяет понять, будет ли эффективным косметологическое лечение, а также даст возможность избежать любых действий и методов, которые способны нанести вред пациенту.
Этап выявления противопоказаний избавляет косметолога от риска использования препаратов, действий и методов, несущих пациенту вред.
Лечение или отказ. Если совокупность противопоказаний и сам диагноз указывают на невозможность безопасного достижения результата, то единственно правильным выбором для косметолога оказывается обоснованный отказ от применения пилингов. Подобный путь не только позволит вам избежать совершенно ненужных проблем, но и обеспечит репутационную компенсацию от потери клиента. Если же лечение оказалось возможным, то оно будет базироваться исключительно на безопасных для специалиста и пациента методах и способах.
Итоговый результат. В случае правильно выбранного алгоритма (когда косметологическое лечение было признано допустимым) действий, косметолог добьется нужного результата. В противном случае клиент столкнется с осложнениями, проблемами и отсутствием результата, что при любых раскладах сулит врачу-косметологу профессиональные проблемы.

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЛИНГОВ ПРИ АКНЕ

Применение химических пилингов при акне направлено на уменьшение воспалительных явлений, а самое главное, на предотвращение или уменьшение выраженности шрамов постакне, уменьшение количества комедонов и поствоспалительной пигментации, а также на снижение жирности кожи и выраженности пор.

В этом разделе мы рассматриваем исключительно пилинги для акне, тогда как пилинги для постакне будут рассмотрены отдельно.

Проблемы при акне, решаемые с помощью химических пилингов:

повышенная жирность кожи;
открытые и закрытые комедоны;
персистирующая поствоспалительная гиперпигментация;
застойные поствоспалительные пятна;
поверхностные атрофические рубцы.

Для коррекции глубоких рубцов постакне необходимо применение пилингов с длительной реабилитацией и проникновением до дермы. Поэтому коррекция постакне должна проводиться исключительно после того, как полностью уйдут все воспаления, иначе основным осложнением станет активизация процесса.

Предпилинговая подготовка при акне

В предпилинговой подготовке могут быть использованы препараты, содержащие 2% гидрохинон, 0,25% ретинол или 0,1% адпален азелаиновую кислоту 15–25%.

Длительность предпилинговой подготовки составляет 2–3 недели, при этом солнцезащитный фактор остается обязательным к использованию в течение всего срока.

Применение ретиноидов следует прекратить за 2–3 дня до планируемой процедуры, чтобы избежать раздражения.

За неделю до проведения пилингов необходимо исключить инвазивные процедуры (в том числе чистки), также следует предостеречь пациента от самостоятельных действий травматического характера (ковыряние кожи, надавливание, расцарапывание и т. д.).

ВЫБОР ПИЛИНГА ПРИ АКНЕ

Для лечения акне мы применяем пилинги, не создающие глубокой травматизации, имеющие выраженное себостатическое действие и характеризующиеся минимальным периодом реабилитации. Основным критерием выбора пилингового агента является его липофильность, антибактериальные и себостатические свойства и даже влияние на активность тестостерона в коже.

На текущий момент мы отдаем предпочтение комбинированным составам, при которых снижается концентрация каждого агента (тем самым снижая риск осложнений), но повышается общая эффективность.

Пилинги, используемые при акне:

салициловая кислота (водно-спиртовой раствор или гель 10–30%);
миндальная кислота (водно-спиртовой раствор или гель 40–50%);
ретиноловые пилинги;
молочная кислота (водно-спиртовой раствор в концентрации до 50%);
раствор Джесснера;
пировиноградная кислота (водно-спиртовой раствор 40–50%);
азелаиновая кислота.

Характеристики и свойства используемых растворов

Салициловая кислота обладает высокой липофильностью, кератолитическими и противовоспалительными качествами. Может проникать в пилосебационный аппарат. Имеет хороший профиль безопасности для темных фототипов, самонейтрализуется, а при использовании водно-спиртовых растворов не требует смывания (при смывании салициловой кислоты происходит реактивация пилинга, в результате процедура становится более активной). Может вызывать зоны углублений и, как следствие, образование корочек в местах пустул и экскориаций. Салициловая кислота входит в состав большинства комбинированных пилингов и имеет высокую степень сочетаемости с другими пилинговыми агентами.

Реабилитация имеет недлительный период – 5–7 дней, шелушение носит мелкопластинчатый характер (неколорированное), а в местах пустул могут возникать калорированные корочки. Для салициловой кислоты возникновение фроста является нормой и не свидетельствует об аномальном углублении пилинга.

Миндальная кислота обладает хорошей переносимостью и антибактериальными свойствами. Подходит для жирной, чувствительной кожи, борется с поствоспалительной пигментацией. С повышением концентрации свыше 30% возрастает риск возникновения осложнений. Именно поэтому при выборе миндального пилинга всегда необходимо начинать с минимальных концентраций, повышая их в процессе и никогда не начиная с максимальных уровней концентрации. В предпилинговой подготовке обязательно должно присутствовать средство, содержащее миндальную кислоту (продукт для умывания, лосьон, сыворотка). Миндальная кислота в качестве пилингового агента хорошо комбинируется с салициловой и азелаиновой кислотами.

Реабилитация имеет недлительный период – 5–7 дней, шелушение носит мелкопластинчатый характер (неколорированное), корочек нет, а появление фроста свидетельствует о нарушении протокола процедуры, и в этом случае необходимо срочное применение нейтрализатора, в других случаях возможно использование воды в качестве эффективной нейтрализации.

Ретиноловые пилинги используются при комедональной форме акне, а также для пациентов, хорошо переносящих ретинол. Пилинг вызывает сильную эксфолиацию (крупнопластинчатое прозрачное шелушение), возможны явления ретиноидного дерматита. Хорошо сочетается с салициловым пилингом, иногда используется комбинация с пилингом Джесснера.

Реабилитация имеет длительный период – до 10 дней, шелушение носит крупнопластинчатый характер (неколорированное), корочки не возникают, проявления фроста отсутствуют.

Молочная кислота по механизму своего влияния характеризуется поверхностным воздействием на кожу (проявляется в «размачивании» ороговевших кератиноцитов). Такой механизм воздействия не всегда пригоден при акне, когда присутствует гиперкератоз выводного протока сальной железы. Эмпирически молочная кислота для лечения акне применяется либо комбинационно (раствор Джесснера), либо же в моновиде в невысоких концентрациях на водно-спиртовой основе (высокие концентрации способны привести к риску появления такого осложнения, как эпидермолиз).

Реабилитация имеет недлительный период – 5–7 дней, шелушение носит мелкопластинчатый характер (неколорированное), корочки не возникают, а появление фроста свидетельствует о нарушении протокола процедур, и в этом случае необходимо срочное применение нейтрализатора, в других случаях возможно смывание водой в качестве эффективной нейтрализации.

Раствор Джесснера является комбинированным составом, включающим в себя 14% салициловой кислоты, 14% молочной кислоты, 14% резорцина. Пилинг обладает выраженным противовоспалительным действием, борется с поствоспалительной пигментацией, имеет высокую липофильность. Раствор Джесснера не требует нейтрализации, имеет длительную экспозицию (4–10 часов), за счет резорцина может вызывать явления системной интоксикации, при наличии поражений печени может усиливать гиперпигментацию.

Реабилитация имеет длительный период – 10–12 дней, шелушение носит крупнопластинчатый характер (колорированное), корочки не возникают, а появление фроста существует за счет салициловой кислоты. Возникновение фроста является нормой и не свидетельствует об аномальном углублении пилинга (за счет салициловой кислоты).

Пировиноградная кислота обладает свойством глубокого проникновения, требует обязательной нейтрализации, глубина проникновения зависит от времени экспозиции. В высоких концентрациях может вызывать эпидермолиз. Хорошо борется с поствоспалительной гиперпигментацией и застойными пятнами, а также с тусклым цветом лица.

Реабилитация имеет недлительный период – 5–7 дней, шелушение носит мелкопластинчатый характер (неколорированное), корочки не возникают, а появление фроста свидетельствует о нарушении протокола процедур, и в этом случае необходимо срочное применение нейтрализатора, хотя пилинг всегда требует нейтрализации.

Азелаиновая кислота обладает очень мягким действием, практически не имеет реабилитационного периода, снижает жирность кожи за счет понижения активности альфа-5-редуктазы. В моновиде используется редко (разве что для первой степени акне или при сочетании акне с розацеа), чаще применима в комбинации с салициловой и миндальной кислотами.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При работе с пациентами с акне необходимо проводить фотодокументацию кожи до и после. Для всех этих пилингов применяется обезжириватель, а для пилингов, требующих нейтрализации, нейтрализатор должен быть приготовлен изначально.

Важным моментом является то, что большинство пилингов для лечения акне не наносится на периорбитальную область. Это делается с целью недопущения эффекта пересушивания кожи (касается салициловой и миндальной кислот в чистом виде).

ПОСТПИЛИНГОВЫЙ УХОД ПРИ ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ

Как показывает практика, пациенты не испытывают выраженной стянутости и сухости кожи при использовании пилингов на основе салициловой, миндальной, пировиноградной и молочной кислот. Поэтому постпилинговые средства не должны иметь плотной текстуры, также требуется обязательное использование солнцезащитного фактора.

При использовании пилингов Джесснера и на основе ретинола сухость и стянутость в реабилитационном периоде могут быть выраженными, в это время показано применение плотных силиконовых протекторов.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае правильно проведенной предпилинговой подготовки, с правильно поставленным диагнозом и с учетом всех возможных противопоказаний, осложнения практически не возникают. Если же хотя бы на одном из этапов были допущены ошибки (включая незначительные), то есть риск проявления следующих осложнений:

обострение акне как основного заболевания;
появление закрытых комедонов;
выраженный ретиноидный дерматит (характерно только для ретинола);
поствоспалительная пигментация (характерна только для раствора Джесснера или для зон, где возник эпидермолиз).

ПРИМЕНЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ПИЛИНГОВ ПРИ РОЗАЦЕА

Ранее такое заболевание, как розацеа, являлось противопоказанием для проведения химических пилингов, но сейчас на рынке появились составы, которые можно применять при данной патологии. При выборе пилинга мы обязаны учитывать несколько важных моментов:

пилинг не должен приводить к выраженному раздражению кожи (не должен иметь первой фазы нейрогенного воспаления);
не должен вызывать роста сосудов, но при этом обладать высокой проницаемостью;
спирт не должен входить в состав пилинга.

Такими свойствами обладает азелаиновая кислота.

Пилинг может быть моно- или поликомпонентным, но при этом он обязан соответствовать всем названным выше качествам. Также необходима предпилинговая подготовка не менее 2–3 недель. Благодаря тому что в аптечных сетях на сегодняшний день есть широчайший спектр доступных препаратов с содержанием азелаиновой кислоты, с правильным подбором препарата для предпилинговой подготовки проблем не возникнет.

Желательно, чтобы пилинг имел гелевую основу. Нейтрализации он не требует, смывается обычной водой, а время экспозиции составляет около 20 минут.

ПРОБЛЕМА ПОСТАКНЕ

Проблема постакне носит сложный характер и является крайне болезненной в эстетическом и психологическом плане. Химические пилинги могут помочь достичь эффективного результата. Для решения данной проблемы сейчас применяются следующие пилинги: трихлоруксусная кислота как в стандартном, так и в cross-применении, комбинация дермабразии и трихлоруксусной кислоты, фенольные пилинги. Все пилинги могут использоваться с дополнительной субцизией.

Применение трихлорукусных пилингов должно проводиться после полного нивелирования воспалительных процессов, иначе вероятность обострения приближается к 100%.

Предпилинговая подготовка может включать применение препаратов на основе 2% гидрохинона, 0,25% ретинола или 0,1% адапалена, азелаиновой кислоты 15–25%.

Длительность предпилинговой подготовки составляет 2–3 недели, при этом солнцезащитный фактор остается обязательным к использованию на весь срок предпилинговой подготовки.

Применение ретиноидов следует прекратить за 2–3 дня до планируемой процедуры с целью избежать раздражения.

За неделю до проведения пилингов необходимо избегать инвазивных процедур (включая чистки), а также следует предостеречь пациента от самостоятельных действий травматического характера (ковыряние кожи, надавливание, расцарапывание и т. д.).

Клиент должен обязательно быть предупрежден об очень длительной фотосенсибилизации.

Применение cross-пилинга

Cross-пилинг (Chemical Reconstruction of Skin Scars) – это локальное нанесение на дно атрофического штампованного рубца раствора с высокой концентрацией трихлоруксусной кислоты (35–50%). Нанесение производится иглой или зубочисткой.

Пилинг должен наноситься исключительно на дно рубца – недопустимо нанесение на периорбитальную зону и область шеи. Обычно хватает единичного нанесения, но иногда необходимо двукратное. Конечной точкой процедуры является появление белого или серого фроста на дне рубца.

Нейтрализация в данном случае не требуется, но в местах воздействия пилинга появляются коричневые корочки (чем темнее фототип, тем насыщеннее цвет). Метод может сочетаться с субцизией, процесс реабилитации длится 10–14 дней. При этом пациент должен быть предупрежден о том, что самостоятельное удаление возникающих корочек категорически недопустимо. Также следует предупредить пациента о длительной реабилитации.

Трихлоруксусная кислота не обладает системной токсичностью, глубина проникновения пилинга коррелирует с цветом фроста, нейтрализация не требуется, но может вызывать пигментацию у темных фототипов и пациентов, к ней склонных.

Комбинация дермабразии и трихлоруксусной кислоты

Данная процедура должна выполняться исключительно в условиях манипуляционного кабинета, так как происходит контакт с кровью. Процедура хорошо работает с рубцами по типу «вагон» или рубцами, имеющими округлые края.

Для светлых фототипов процедура подходит намного эффективнее, а также влечет за собой длительную фотосенсибилизацию. Реабилитация длится до 3 недель, шелушение происходит крупными пленками коричневого цвета.

Для процедуры необходимо использовать стерилизованную в автоклаве наждачную бумагу (нулевку), стерильную марлю, ампулированный раствор лидокаина и адреналина и 15% раствор трихлоруксусной кислоты. Кожа дезинфицируется, проводится абразия наждачной бумагой до появления кровяной росы, далее производится аппликация стерильной марли на 3–5 минут, смоченной в растворе лидокаина и адреналина. Далее наносится в один слой 15% трихлоруксусная кислота, экспозиция – до появления белого фроста. 10% раствор трихлоруксусной кислоты равномерно распределяется по всему лицу для избегания демаркационных линий. Потом все промывается физраствором и покрывается заживляющим кремом на основе гиалуроновой кислоты и силикона или специальной пленкой. Солнцезащитные средства наносятся только после полной эпителизации. В течение первой недели эритема является нормой, но если эритема продолжается свыше этого срока, то возможно применение топических кортикостероидов.

Коррекция фенолом

Фенол является «золотым стандартом» для коррекции рубцов постакне. На рынке сейчас присутствуют разнообразные виды фенолов – от 5 до 60%. Чем больше процентная составляющая фенола, тем более эффективной будет процедура, но при этом повышается риск осложнений и возрастают сроки реабилитации.

Вашему вниманию я хотела бы представить авторскую методику, которую в клинике используем мы. Предпилинговая подготовка стандартная, как для трихлоруксусного пилинга (см. выше).

Для процедуры необходимо следующее: 15% трихлоруксусная кислота, 20% раствор фенола, 4% крем с ретинолом.

На дно рубца постакне наносится 15% трихлоруксусная кислота в два слоя с помощью зубочистки или иглы. Нанесение осуществляется до появления белого фроста (можно остановиться и на розовом фросте). Сверху наносится до пяти слоев 20% фенольного пилинга. Нанесение проводится очень медленно – один слой накладывается в течение 5 минут для избегания сосудистой реакции со стороны пациента. Нанесение фенола может производиться с абразивными техниками (втиранием марлей). Окончательный фрост – розовый разлитой, с элементами белого. После высыхания последнего слоя фенола наносится 4% ретиноловый крем. Нейтрализация не требуется, пациент умывается самостоятельно через 10–12 часов, после чего наносит силиконовый протектор.

Длительность реабилитации – до 7 дней, количество необходимых процедур – 2–3, но при этом практически всегда удается избежать гиперемии. Очередную процедуру проводят не ранее чем через месяц после предыдущей.

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№6