Особенности работы с пациентами с гиперчуствительной кожей

Алина Пирогова, врач-дерматолог, косметолог клиники ООО «МС «Де'таль» (Россия, Москва)

---

Отсутствие на протяжении многих лет как четкой формулировки понятия чувствительной кожи, так и определения основных критериев данного состояния было связано, прежде всего, с полисиндромностью самого явления и недостаточной изученностью факторов его патогенеза. В настоящее время появились ясность и четкость в клиническом определении и главных критериях часто встречающегося в современной дерматокосметологии феномена гиперреактивности. Несмотря на это, чаще всего и врачами, и пациентами употребляется наиболее «туманный» термин – чувствительная кожа.

Причины возникновения

Способствовать возникновению интолерантности кожи и играть существенную роль в ее развитии могут экзогенные (связанные с воздействием окружающей среды) и эндогенные (нейрофизиологические, генетические) факторы, а также их сочетанное воздействие. Комплексный этиологический механизм в большинстве случаев осложняет клиническую картину и является причиной хронизации данного состояния.

К экзогенным факторам в первую очередь относятся:

• влияние окружающей среды (слишком холодный или слишком жаркий климат, колебания температуры, УФ-излучение, загрязнения воздуха);
• вредные условия профессиональной деятельности (работа при повышенном содержании в окружающем воздухе вредных веществ и примесей, частый контакт с раздражающими кожу веществами, такими как латекс, растворы кислот);
• использование в быту средств, содержащих натуральные раздражающие вещества (бензоилпероксид, диметиламинопропиламин, диметилсульфоксид, пропиленгликоль, лаурилсульфат натрия и др.);
• бритвенная депиляция (частая, с нанесением на кожу спиртсодержащих препаратов);
• особенности питания (острая горячая пища) и образа жизни (употребление алкоголя, пассивное и активное курение);
• косметологические процедуры (дермабразия, лазерная шлифовка, в том числе и на аппарате Fraxel, ТСА-пилинги);
• хирургические вмешательства (блефаропластика, подтяжка лица);
• длительное дерматологическое лечение (препаратами ретинола – ретиноидный дерматит или местными стероидами – кортикостероидный дерматит).

Признаки повышенной чувствительности кожи, вызванной эндогенными воздействиями, могут появиться даже в самом раннем возрасте. Эндогенными факторами гиперреактивности кожи являются:

• генетическая предрасположенность – конституционально чувствительная кожа (наличие близких родственников с чувствительной и/или сухой кожей, тонкой кожей с поверхностно расположенными сосудами), врожденная слабость сосудистой стенки;
• имеющиеся у пациента дерматозы (атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, периоральный дерматит, розацеа, экзема, ксероз);
• заболевания иммуноаллергической природы и/или реакции замедленной или немедленной гиперчувствительности;
• патология внутренних органов (заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, заболевания щитовидной железы, гиповитаминозы);
• врожденная и/или приобретенная патология стенки сосудов, вегето-сосудистая дистония;
• психоэмоциональные переживания (стрессы, волнения, депрессии, дисморфофобии);
• прием некоторых лекарственных препаратов (например, группы ретиноидов);
• беременность, нарушение гормонального фона, климактерический и предменструальный синдромы.

В принятой международной классификации чувствительная кожа представлена следующим образом:

1. Кожа, чувствительная к окружающей среде. Это сухая кожа с эритрозом. Пациенты с такой кожей часто жалуются на «приливы»;
2. Кожа, чувствительная к косметике. Причина, как правило, кроется в том, что применяемые женщиной косметические продукты просто не подходят для ее кожи или содержат раздражающие вещества;
3. Очень чувствительная, или реактивная, кожа, реагирующая как на косметические средства, так и на факторы окружающей среды или стресс.

Некоторые закономерности

В современной дерматокосметологии проблема гиперчувствительности кожи встречается часто, причем в последнее время во всех возрастных группах. Однако в старших возрастных группах количество пациентов с такой кожей меньше. Это объясняется менопаузальным периодом, с наступлением которого уменьшается количество поверхностных чувствительных нервов, или С-волокон, вследствие чего кожа становится менее реактивной.

Последние исследования показали, что у мужчин повышенная реактивность кожи встречается чаще, чем у женщин, несмотря на то, что мужская кожа более толстая. Этот факт легко объяснить тем, что мужчины вынуждены ежедневно бриться – такая депиляция нарушает целостность кожного покрова и способствует его раздражению.
Также можно проследить закономерность развития состояния гиперчувствительности, обусловленной генетической предрасположенностью. Интересно, что в последнее время увеличивается количество молодых пациентов с проблемой повышенной реактивности кожи. Отмеченная тенденция связана, прежде всего, с ухудшением экологических условий, ростом психоэмоциональных заболеваний, соматической патологии, нарушений гормонального фона, неправильным питанием, наличием вредных привычек, чрезмерным злоупотреблением загаром, отсутствием грамотного ухода за проблемной кожей.

Что касается распространенности данного явления, то совершенно точно установлено, что большинство людей с чувствительной кожей – это жители Западной Европы. Это связано с расовыми особенностями (нордическая, альпийская и фальская расы), характеризующими превалирующий тип кожи (кельтский, нордический или светло-европеоидный) жителей данных регионов. Данные типы соответствуют по основным характеристикам первым двум фототипам кожи (классификация по Фитцпатрику). В большинстве случаев обладательницы такой кожи – блондинки или рыжие с очень светлой кожей и голубыми или зелеными глазами. Их кожа имеет очень тонкий роговой слой со сниженным количеством липидов и низким содержанием защитного пигмента. Нарушение барьерных свойств является основополагающим механизмом, ведущим к повышению кожной реактивности.
Существуют сезонные колебания чувствительности кожи, ее обострение в осенне-зимнее время, а также в период после активной солнечной инсоляции. Так, следует отметить влияние на реактивность кожи часто встречающегося среди жителей солнечных стран феномена фотостарения, который был и остается лидирующим в патогенезе возрастных изменений кожи. Как известно, одними из признаков фотоиндуцированного старения являются истончение кожи и развитие ряда патологических последовательных реакций и процессов, приводящих к возникновению повышенной чувствительности. Это объясняет увеличение в последнее время числа обладателей гиперреактивной кожи среди жителей стран с повышенной инсоляцией.

Симптомы гиперреактивности кожи

Что же беспокоит пациентов с проблемой гиперреактивности и что лежит в основе этих симптомов? Итак, попробуем разобраться.
Повышенная чувствительность может быть свойственна коже разных типов: сухой, жирной, комбинированной. Известно, что кожа легко может сенсибилизироваться под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, неправильного ухода и стрессов, особенно если речь идет о сухом типе кожи. Статистика подтверждает тот факт, что сухая кожа наиболее чувствительна. Такой тип кожи характеризуется недостаточным количеством сальных желез и/или их пониженной активностью. В результате очень тонкий роговой слой с низким содержанием эпидермальных липидов не может хорошо защитить кожу от внешних воздействий. Сквозь него беспрепятственно могут проникать аллергены, микроорганизмы и вредные вещества, провоцируя состояния кожной реактивности. Кожа регулярно или время от времени начинает демонстрировать реакцию на внутренний дискомфорт.

Клинические проявления гиперчувствительности обычно локализуются на лице, иногда на шее и намного реже на коже волосистой части головы. Отмечаются эритема, ксероз, шелушение различной степени выраженности. Также могут наблюдаться клинические признаки купероза, себорейного и/или атопического дерматита. Иногда клиническая картина может и отсутствовать.

Проявления гиперреактивности кожи носят индивидуальный характер и имеют, прежде всего, сенсорную природу, то есть являются субъективными. Пациенты жалуются на чувство стянутости, жар, пощипывание, покалывание или жжение различной интенсивности, иногда зуд. Эти признаки появляются сразу после воздействия какого-то фактора либо некоторое время спустя. В более тяжелых случаях развивается состояние кожной непереносимости. Все эти явления сопровождаются практически постоянным чувством дискомфорта. Интенсивность проявляющихся на поверхности кожи симптомов зависит от индивидуальной восприимчивости кожи.

Замечу, что субъективные симптомы могут доминировать над клинической картиной, что необходимо учитывать при осмотре пациента для правильной оценки его состояния.

Если рассматривать возможную локализацию процесса, то следует подчеркнуть, что кожа лица (особенно век) и шеи более чувствительна, чем кожа тела. Это связано с неравномерным распределением С-волокон - в коже лица и шеи их больше.

Механизмы этиопатогенеза

Повышенная реактивность объясняется чрезмерной чувствительностью нервных окончаний, пронизывающих кожу. Они приводят в действие механизмы нейропроводимости, отвечающие за чувство дискомфорта и раздражительность.

Гидролипидный барьер ослабевает, и микроциркуляция нарушается. Эпидермис становится хрупким, порог выносливости кожи снижается.
В основе патогенеза интолерантности кожи можно выделить следующие основные механизмы:

• нейрогенное воспаление,
• повреждение клеточных мембран,
• нарушение барьерных свойств кожи.

Чувствительная кожа – кожа, отвечающая неадекватно на адекватный раздражитель, который сам по себе не является агрессивным. Это заставляет задуматься о причинах, заставляющих кожу реагировать таким образом

Прежде всего, речь должна идти о повышенной плотности С-волокон у лиц с чувствительной кожей (это веточки нервных стволов, лишенных оболочек, подходящие совсем близко к поверхности кожи). В такой коже при действии раздражителя «события» могут развиваться по нескольким сценариям. Природа нервной реакции такова, что первый ответ обычно самый интенсивный. Далее, по первому сценарию, кожа постепенно адаптируется и происходит десенсибилизация (потеря чувствительности нервного волокна). По второму (при слишком частом воздействии или чрезмерно сильном) – происходит гиперактивация чувствительных нейронов и наблюдается картина нейрогенного воспаления, в результате которого происходит выброс из С-волокон нейропептидов (субстанции Р, пептида, связанного с геном кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида). Эти вещества, действуя на сосуды, приводят к повышению их проницаемости и вазодилятации; каскадом разрушая тучные клетки и макрофаги, они способствуют выделению гистамина и других медиаторов воспаления (интерлейкинов 1 и 8, простагландинов F2 и E2, ФНО-альфа), определяющих клинические симптомы развивающегося состояния. Так, выделяющийся в результате дегрануляции гистамин приводит к появлению зуда.

Таким образом, сегодня можно вполне обоснованно считать раздражение кожи комплексной нейроиммунной реакцией.

Теория повреждения мембран базируется на том, что реактивность кожи может быть вызвана веществами, способными повреждать клетки кожи. Эти вещества, разрушая фосфолипиды мембран, ведут к образованию свободных жирных кислот, являющихся основой для синтеза простагландинов и других сигнальных молекул, запускающих процесс воспаления. В основном этого бывает достаточно для избыточной активизации С-волокон.

Теория нарушения барьерных свойств также имеет весьма четкие объяснения. Во-первых, разрушение рогового слоя вызывает ответную реакцию на повреждение, активизируя клетки иммунной системы, приводя к образованию сигнальных молекул, стимулирующих процессы репарации и регенерации в коже. Во-вторых, кожа становится легко проницаемой для бактерий и микроорганизмов, активизирующих иммунные клетки кожи. Все эти процессы приводят к раздражению окончаний С-волокон, запуская последовательно стадии нейрогенного воспаления, являющегося основой гиперчувствительности.
Определенный интерес вызывает феномен образования у пациентов с гиперчувствительностью кожи телеангиэктазий, что обусловлено выделением активизированными кератиноцитами особого гликопротеина – фактора роста сосудистого эндотелия. Этот гликопротеин через особые рецепторы действует на специфические рецепторы эндотелиальных клеток, способствует синтезу металлопротеиназ внеклеточного матрикса, повреждающих волокна коллагена и эластина.

Не следует путать аллергическую кожу с чувствительной. Аллергия – это один из видов повышенной чувствительности, который можно точно определить и который затрагивает иммунную систему кожи

Трудности диагностики

В современном подходе к решению проблем гиперреактивности кожи ключевое место отводится ее своевременной (и дифференциальной!) диагностике, которая предполагает:

• детальное всестороннее обследование пациента с учетом его жалоб, подробный анамнез, включающий особенности образа жизни и возможное влияние эндо- и экзогенных факторов;
• классификацию чувствительности кожи по одной из клинических форм;
• объективный осмотр пациента;
• исследование гиперчувствительности различных участков кожи;
• дополнительный поиск возможных причин поражения кожи (выявление сопутствующей патологии, которая может приводить к кожной интолерантности – атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза, экземы и др.).

Сложность в постановке диагноза вызвана тем, что гиперреактивность (при любом типе кожи) возникает под действием различных триггерных факторов (даже у одного и того же пациента), под влиянием преобладающего типа нервной системы (симпатический, парасимпатический тип), индивидуальных особенностей психоэмоционального состояния пациента, также с возможным сочетанием гиперчувствительности с любым «скрытым» дерматозом, когда одно состояние переходит в другое или они «маскируют» друг друга.

Следует помнить, что из-за гиперчувствительности кожа может сенсибилизироваться самостоятельно и становиться очагом аллергической реакции. Это связано с тем, что нейрогенное воспаление у пациентов с реактивной кожей повышает ее проницаемость для аллергических агентов, создавая условия для возникновения аллергических реакций.
Однако не следует путать аллергическую кожу с чувствительной. Аллергия – это один из видов повышенной чувствительности, который можно точно определить и который затрагивает иммунную систему кожи.

Врачам-дерматокосметологам необходимо различать чувствительную кожу и кожу, склонную к аллергии. Задача сложная, но вполне решаемая современными методами диагностики

Как же правильно дифференцировать эти два состояния?

Кожа, склонная к аллергии, отвечает аллергической реакцией на применение определенного ингредиента или ингредиентов (например, на некоторые косметические продукты, обычно один или два, или на какой-либо пищевой продукт).
При аллергии иммунные клетки кожи реагируют на вещество, которое они по какой-либо причине «запомнили» и отнесли к числу «антигенов». Отличительная особенность аллергической реакции состоит в том, что она возникает каждый раз, когда вещество попадает на кожу, даже если его количество совсем невелико. Причем выраженность реакции мало зависит от концентрации вещества. Как правило, симптомы аллергии носят яркий клинический характер, проявляющийся местной кожной реакцией и/или общими признаками анафилаксии.

Для определения аллергенов применяют специальные тесты, затем назначают лечение (десенсибилизирующую терапию) совместно с врачом-аллергологом. В острой фазе таких состояний лечение проводят местными препаратами, содержащими глюкокортикостероиды.
Чувствительную кожу определяют низкой толерантностью к разнообразным факторам и/или веществам, которые сами по себе аллергенами не являются, в сочетании с повышенной реактивностью. У чувствительной кожи раздражителей больше. В данном случае иммунная система не запоминает какие-то конкретные вещества, и повышенная чувствительность может проявиться в ответ на любые раздражители. Поведение чувствительной кожи трудно предсказать: в зависимости от индивидуального состояния кожи и организма, от концентрации раздражающего вещества одно и тоже вещество может либо не вызывать никакой реакции, либо быть причиной слабой, сильной, интенсивной кожной непереносимости. Кроме того, клинической картины здесь может совсем не быть. В данном случае в качестве объективных признаков выступают лишь субъективные ощущения. Характер встречающихся при этом кожных реакций зависит от химической природы ингредиента, особенности его взаимодействия с клетками кожи, физиологии кожи. В отличие от иммуноаллергического механизма, лежащего в основе реакций в коже, склонной к аллергии, в гиперчувствительной коже основным является нейроиммунный механизм. Так, гиперактивация С-волокон приводит к возникновению сенсорной реакции, лежащей в основе нейрогенного воспаления в коже.

Пациентам с повышенной чувствительностью кожи следует избегать колебания температур, посещения бань и саун, чрезмерной инсоляции, употребления горячей и острой пищи, приема алкоголя и курения, им нужно подобрать правильный уход за кожей в домашних условиях

Диагностика чувствительной кожи показывает: несмотря на то, что она демонстрирует признаки непереносимости, признаков аллергии кожные тесты не выявляют. Местное применение глюкокортикостероидов при проблемах реактивности противопоказано, так как это может привести к истончению кожи, развитию стойкой эритемы, увеличению непереносимости косметических продуктов.

Врачам-дерматокосметологам необходимо различать чувствительную кожу и кожу, склонную к аллергии. Задача сложная, но вполне решаемая современными методами диагностики. Комплексный подход к исследованию гиперчувствительности предусматривает проведение:

• оценки кожи по шкале общей чувствительности – SIGL,
• тестов с раздражением кожи молочной кислотой и капсаицином,
• аллергологических патч-тестов,
• биометрических тестов,
• измерения ТЭПВ,
• корнеометрии,
• корнеосульфометрического измерения емкости и смачиваемости кожи,
• мексаметрии,
• допплерографии,
• гистологического исследования.

Решение проблемы

Современные тенденции в лечении кожной реактивности характеризуются воздействием на основные звенья патогенеза нейрогенного воспаления и/или его предупреждение путем создания условий, препятствующих его возникновению.

Специалисты-дерматокосметологи все больше сходятся во мнении о том, что в гипоаллергенном рационе питания пациентов с излишне чувствительной кожей должны присутствовать биологически активные пищевые добавки, которые содержат растительные экстракты, микроэлементы, витамины, антиоксиданты. Особое место в них должны занимать омега-3 и омега-6 кислоты, влияющие на фосфолипидный состав мембран и способствующие выработке противовоспалительных эйкозаноидов, уменьшающих количество медиаторов воспаления. Популярны комплексы, имеющие в своем составе фитоэстрогены. Данные препараты назначают пациенткам в возрасте старше 35 лет. В их составе содержатся компоненты, которые, имитируя функцию эстрогенов, способны увеличивать синтез церамидов эпидермиса.

Также следует обратить внимание на факторы, оказывающие влияние на образ жизни. Пациентам с повышенной чувствительностью кожи следует избегать колебания температур, посещения бань и саун, чрезмерной инсоляции, употребления горячей и острой пищи, приема алкоголя и курения, им нужно подобрать правильный уход за кожей в домашних условиях.

Для очищения чувствительной кожи выбираются средства с легкой текстурой, в состав которых входят азулен, аллантоин, пантенол, бисаболол. Для умывания рекомендуется теплая вода. Формулы кремов и сывороток должны быть направлены на восстановление липидного барьера и содержать церамиды, увлажняющие, успокаивающие, восстанавливающие компоненты (антиоксиданты; ингибиторы превращения арахидоновой кислоты; вещества, уменьшающие выработку провоспалительных цитокинов; биополимеры, экстракты растений – зеленого чая, гамамелиса, лаванды, черники, красного винограда, алоэ), масла, фитоэстрогены. Необходимо обратить внимание на защиту кожи и в холодное время года (использовать специальные плотные «зимние» кремы), и в весенне-летний период (применять средства для чувствительной кожи с солнцезащитным фактором SPF 30-50). Пациентам рекомендуется подбирать средства известных профессиональных марок или использовать лечебные средства аптечной косметики (La Roche-Posay, Uriage, Bioderma, Avene).

Несколько слов о профессиональном уходе и процедурах

Пациентам с чувствительной кожей в стадии обострения можно назначить сеансы микротоковой терапии, нормализующей состояние кожи на целлюлярном уровне, уменьшающей признаки воспаления, укрепляющей сосуды и восстанавливающей кожу. Хорошие результаты дают у таких пациентов курсы озонотерапии, оказывающей противовоспалительное, антиоксидантное, иммунностимулирующее воздействие.

В период ремиссии можно назначать процедуры поверхностных пилингов (салициловых, молочных, миндальных, гликолевых) низких концентраций (до 30 %), с проведением предварительной пробы на чувствительность. Наиболее популярной методикой для решения различных эстетических проблем является пилинг ретиноидами, который успешно применяется у пациентов с чувствительной кожей.

Также хорошо зарекомендовали себя процедуры биоревитализации с применением нативной гиалуроновой кислоты, нормализующей гомеостаз кожи, оказывающей антиоксидантное, противовоспалительное действие, способствующей укреплению сосудов, нормализации микроциркуляции, внутриклеточного обмена, укрепляющей поверхностные слои кожи, наполняющей кожу красотой и здоровьем.

При проведении контурной пластики филлерами на основе гиалуроновой кислоты или ботулинотерапии необходим тщательный сбор анамнеза пациентов. Очень серьезно нужно подходить к выбору препаратов, соблюдению интервалов между процедурами, возможному риску нечувствительности к ботулинотерапии при наличии осложненного иммуно-аллергологического анамнеза у пациента.

Особой осторожности требует проведение мезотерапии, так как в этом случае одновременно вводится несколько препаратов, а также коллагенового биоармирования (лечение рубцов, стрий, возрастных изменений кожи). Перед началом этих процедур обязательным условием является постановка аллергопроб. Также следует быть очень внимательными при проведении аппликационной анестезии препаратами на основе лидокаина, так как при чувствительной коже имеется риск развития местных реакций.

Многим пациентам с чувствительной кожей проводят процедуры биполярного радиоволнового лифтинга, который способствует коллагеновому ремоделированию, укрепляет поверхностные и глубокие слои кожи.
При наличии купероза и телеангиэктазий пациентам рекомендуются процедуры фотокоагуляции и/или фотоомоложения, дающие долговременный стойкий лечебный результат, заключающийся в устранении эритемы, телеангиэктазий, повышении плотности и эластичности кожи. Для удаления телеангиэктазий можно рекомендовать радиохирургический метод с использованием аппарата «Сургитрон».

Чувствительная кожа является относительным противопоказанием к проведению лазерной шлифовки, фракционного фототермолиза, ТСА-пилингов, гликолевых пилингов высоких концентраций (50-70%) Так, воспалительный процесс, развивающийся после этих процедур, способствует синтезу фактора роста эндотелия, что может приводить к развитию купероза и усилению гиперчувствительности кожи. Поэтому возможность проведения и прогнозируемые результаты этих процедур должны оцениваться индивидуально для каждого пациента и/или сочетаться с восстанавливающей терапией препаратами нативной гиалуроновой кислоты. В случае гликолевых пилингов возможна предварительная десенсибилизирующая терапия пилингами более низких концентраций.

В заключение хотелось бы отметить актуальность и практическую значимость вопросов диагностики и точного выбора тактики лечения при повышенной реактивности кожи. Это объясняется, прежде всего, достаточно большой долей обладателей чувствительной кожи среди наших пациентов и наличием широкого спектра методик, вызывающих активное ремоделирование кожи. На наш взгляд, в работе с чувствительной кожей главным направлением стоит считать усовершенствование и адаптацию новых косметологических методик к гиперсенсорной коже с тем, чтобы получить отличные клинические результаты, избежав усиления интолерантности кожи в условиях клеточной стимуляции и дермального воспаления.

---

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №2/2011, стр. 56-61