Пременопауза: основные аспекты эстетической гинекологии

---

Владлена Аверина, врач высшей категории, член EADV, дерматовенеролог, КБ «Феофания», научный координатор «Академии Научной Красоты» (Украина)

---

Для женщины в этом периоде важно осознать, что «осенняя пора» не опасна, а интересна по-своему. Необходимо только научиться понимать и принимать себя в зрелом возрасте. По данным ВОЗ, в 2015 году 46% всех женщин планеты достигли возраста 40 и более лет. Соответственно, актуальность данной проблемы только набирает обороты.

Как считает Лидия Дмитриченко, к. м. н., заведующая Киевским специализированным клиническим отделением гинекологии переходного возраста, точный временной отрезок развития климактерия определить очень сложно: с момента самых первых его признаков до его окончания может пройти в среднем 12 лет. Многое здесь зависит от условий и образа жизни, режима питания, темперамента женщины, ее психоэмоциональных переживаний, наследственности.

---

Женские половые гормоны

Чтобы было понятно, какие гормональные изменения происходят в климактерическом периоде, нужно рассказать о репродуктивной системе женщины.

В яичниках женщины вырабатываются половые гормоны эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) и прогестерон, а также небольшое количество мужских половых гормонов, которые необходимы не только для функционирования женских половых органов, но и для поддержания общего здоровья. Основная часть андрогенов вырабатывается надпочечниками. Половые гормоны, особенно эстрогены, воздействуют на все структуры организма. Кроме репродуктивных органов, мишенями для женских половых гормонов становятся мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, печень, костно-мышечная система, сосуды, мышца сердца, кожа, кишечник, головной мозг.

Эстрадиол

В молодом возрасте наблюдается определенная цикличность в продукции половых гормонов, связанная с отдельными фазами менструального цикла. В первой фазе менструального цикла в яичниках вырабатывается эстрадиол – наиболее биологически активный гормон, он обладает защитным действием практически на все органы и системы женского организма. Это гормон, благодаря которому женщина имеет женскую фигуру и женский характер, женский голос.

Прогестерон

Гормон второй фазы менструального цикла, или гормоном беременности. Влияние прогестерона на кожу: способствует задержке жидкости в организме, повышает проницаемость кровеносных сосудов, тем самым помогает выходить жидкой части крови в ткани, в результате чего руки и ноги отекают. К началу критических дней набегает 1⎼1,5 кг веса, лицо становится одутловатым, проступают мешки под глазами. Кроме того, прогестерон ухудшает состояние кожи, делая ее чересчур растяжимой, выделяется большее количество жира, чтобы ее увлажнить и защитить. Также шансы на появление воспалительных элементов на коже намного выше во второй фазе цикла, чем в первой.

Андрогены

Мужские гормоны – андрогены ⎼ играют значительную роль в организме женщины. Под их влиянием женщина становится более активной и уверенной в себе, повышается сексуальное влечение и работоспособность. На кожу андрогены воздействуют посредством специальных рецепторов, которые располагаются в эпидермисе, дерме и волосяных фолликулах. Они регулируют интенсивность клеточного деления, процессы дифференциации, секреции и ороговения.

В перименопаузе нарушается циклическая продукция гормонов яичниками, а затем практически прекращается их секреция. Особенно быстро и значительно снижается секреция эстрадиола уже через несколько месяцев после наступления менопаузы.

---

Что происходит с женщиной при климаксе?

Климактерический период (или перименопауза) характеризуется такими понятиями, как пременопауза, менопауза и постменопауза.

Пременопауза

Начальный период снижения функции яичников. Нарушается их циклическая продукция эстрогенов, происходит нарушение менструального цикла. Особенно быстро и значительно снижается секреция эстрадиола. Промежутки времени между менструациями могут становиться короче (менее 21 дня) или длиннее (более 35 дней) с уменьшением продолжительности количества дней самой менструации, меняется и объем кровянистых выделений. Этот период в среднем длится пять лет – от момента наступления нерегулярных менструаций до последней менструации. Дальнейшее снижение уровня половых гормонов приводит к абсолютному отсутствию менструаций.

Менопауза

Это последняя в жизни женщины самостоятельная менструация. Установить это можно только спустя год, поскольку последней менструацией считается менструальное кровотечение, после которого в течение года следующее уже не наступает.

Постменопауза

Через год после окончательной менструации у женщины начинается постменопауза: яичники полностью атрофируются на фоне общих возрастных изменений в организме. Эстрогенов вырабатывается недостаточно, что оказывает непосредственное влияние на деятельность всех органов и систем. У части женщин естественное течение климактерического периода осложняется, они должны находиться под наблюдением гинеколога-эндокринолога.

Постменопауза в среднем длится от 5 до 8 лет. В этом периоде наиболее важным гормоном становится эстрон, уровень которого снижается не так резко. Эстрон – слабый, биологически неактивный гормон, который практически не оказывает защитного эффекта на органы-мишени. Образуется эстрон уже не в яичниках, а в жировой ткани из предшественников мужских половых гормонов. Поэтому у женщин с избыточной массой тела уровень андрогенов и эстрона выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Это обстоятельство определенным образом неблагоприятно влияет на обменные процессы в организме.

Инволютивные изменения дермы выражаются в ее атрофии, сокращении числа тучных клеток, фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов, сокращении числа кровеносных сосудов. Эстрогены активируют секрецию мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты, наводняя дерму и слизистые, способствуя их утолщению. Также эстрогены стимулируют синтез коллагена, поддерживая толщину кожи, способствуют расширению сосудов и усиливают васкуляризацию кожи.

Возрастные изменения кожи проявляются увеличением растяжимости, вязкости, потерей эластичности. Примерно 30% коллагена кожа теряет в первые пять лет после менопаузы. Снижение тонуса кожи приводит к углублению морщин и складок, появлению сеточки мелких морщинок. Ухудшается цвет кожи, появляются телеангиэктазии, неравномерность пигментации. Нарушение эпидермального барьера приводит к сухости кожи.

Климактерий: периоды

Симптомы, которые могут возникать в перименопаузе, в первую очередь подразделяются на две группы: вегетативные и психоэмоциональные. Ранние вегетативные и психоэмоциональные нарушения называются климактерическим синдромом (КС). Первые признаки КС:

• приливы жара к лицу, верхней половине туловища;
• потливость;
• учащение сердцебиения;
• головокружения;
• эмоциональная неустойчивость;
• утомляемость;
• раздражительность;
• плаксивость;
• нарушение сна;
• сухость слизистой влагалища и кожи;
• недержание мочи;
• изменение полового влечения.

Дефицит половых гормонов в переходном периоде неблагоприятно сказывается на функции центральной нервной системы. Климактерический период сопровождают такие состояния, как нервозность, взвинченность, нарушение концентрации внимания, раздражительность, затруднения при засыпании, частые пробуждения, сниженное настроение, пессимистическая оценка себя и своего положения в окружающей действительности, торможение интеллектуальной и физической деятельности, снижение побуждений, а также соматические «маски» тревоги и депрессии. К поздним заболеваниям климактерия, развивающимся через 5⎼8 лет после наступления менопаузы, относятся:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• сахарный диабет второго типа;
• ожирение;
• заболевания опорно-двигательного аппарата;
• болезнь Альцгеймера.

Быстрая прибавка веса

После менопаузы происходит примерно у 60% женщин. По данным крупного международного исследования «Здоровье женщин», в первые три года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,5 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг. В этот период происходит и перераспределение жировой ткани в области передней брюшной стенки, и уменьшение массы мышечной ткани.

Остеопороз

Концентрация кальция в крови снижается именно из-за недостатка эстрогенов, поэтому организм начинает забирать необходимое минеральное вещество из костей. Этот процесс невозможно компенсировать одним лишь сбалансированным питанием, так как организм выделяет кальция больше, чем усваивает. Плотность костной ткани уменьшается, из-за чего кости становятся хрупкими, более пористыми. Женщин с патологическим климаксом часто начинают беспокоить боли в позвоночнике, крупных и мелких суставах.

Расстройства мочеполовой системы

Наступление постменопаузы для большинства женщин является тяжелым испытанием. Среди наиболее распространенных проблем, беспокоящих женщин в постменопаузе, выделяют расстройства мочеполовой системы.

Снижение секреции эстрогенов

Эстрадиол играет важную роль в процессах, необходимых для нормальной работы органов урогенитальной системы:

1. Регулирует восстановление влагалищного эпителия, способствует увлажнению слизистых.
2. Поддерживает достаточный уровень лактобацилл как основных представителей нормальной флоры влагалища, повышающих местный иммунитет.
3. Улучшает кровоснабжение стенок влагалища, мочевого пузыря и уретры, тем самым повышая их мышечный тонус, что препятствует опущению стенок влагалища и удерживанию мочи.

Опущение стенок влагалища, или вагинальный пролапс, представляет собой аномальное состояние в женской половой системе, которое в основном возникает у рожавших женщин вследствие ослабления мышц и связок тазового дна. Пролапс стенок влагалища при условии раннего диагностирования можно устранить консервативным путем, в более запущенных и осложненных случаях проводится хирургическое вмешательство.

Термин «вагинальное здоровье» и его определение предложил Nathan L. Guerette (President of the Female and Pelvic Medicine Institute of Virginia). Это отсутствие сексуальной дисфункции, легкой и средней степени недержания мочи (при кашле, чихании, легкое просачивание в течение дня, невозможность выполнения некоторых упражнений).

Причины снижения вагинального здоровья:

• рождение детей (самостоятельно через родовые пути);
• кумулятивный эффект от менопаузы и старения.

По данным International Society for Sexual Medicine, урогенитальные симптомы менопаузы (GSM) ⎼ это:

• сухость влагалища, ощущение жжения и раздражение генитальной области;
• скудное вагинальное смазывание, дискомфорт или боль во время секса, ослабленная сексуальная функция;
• ургентные позывы к мочеиспусканию, рецидивирующие инфекции УГТ.

По результатам опросов женщин, Marco A. Pelosi (Founder of ISCGyn) определил потребности сексуальной жизни в разных возрастах как better sex. В 30⎼40лет это более плотное (узкое) влагалище, особенно после родов; потребность в коррекции видимых неэстетичных участков (большие половые губы). Эстетика при этом занимает важное место. Потребности better sex в возрасте старше 50 лет – это повышение лубрикации во время секса, отсутствие боли от растягивания влагалища во время полового акта, уменьшение малых половых губ. В этом случае функциональность берет верх над эстетикой.

В результате данных процессов необходим комплексный подход к омоложению, замедлению старения путем максимального восстановления функций, выравниванию баланса, эффективного воздействия на трофику тканей.

Терапия проявлений климактерического синдрома

Заместительная гормональная терапия

Механизм действия заключается в восполнении недостатка половых гормонов в организме женщины по принципу замещения. Все препараты содержат вещества, которые являются аналогами естественных женских половых гормонов, поэтому легко усваиваются организмом и эффективно устраняют симптомы климактерического синдрома.

Препараты в основном делятся на две большие группы:

• содержащие только эстрогены (их преимущественно рекомендуют женщинам после проведенной операции по удалению матки);
• комбинированные препараты, включающие в себя два гормона – эстроген и прогестерон (прогестерон в составе комбинированных препаратов назначается для защиты эндометрия).

Выпускаются они не только в виде пероральных средств, но и в форме крема и свечей, трансдермальных пластырей. Главное в лечении такими гормональными средствами – это систематическое наблюдение у врача каждые шесть месяцев и периодические обследования.

По результатам научных исследований, публикаций и докладов Japan Placenta Association экстракт плаценты оказывает:

• антиоксидантное действие;
• противовоспалительное действие;
• восстановление процессов регенерации тканей;
• повышение активности клеточного и тканевого дыхания;
• восстановление метаболических процессов в клетках;
• нейротрофический эффект;
• повышение адаптационных механизмов.

В своей практике я использую препарат Melsmon, он имеет непосредственные показания для применения в перименопаузальном периоде для решения вышеописанных задач. В результате проведенной терапии препарат предотвращает метаболические сдвиги, которые подготавливают почву для развития поздних осложнений, и эффективно купирует ранние и средневременные менопаузальные симптомы (эмоционально-психические, вазомоторные и урогенитальные). Препарат вводится подкожно: 1⎼2 ампулы 2 раза в неделю (5 процедур), поддерживающий курс – 1⎼2 ампулы 1 раз в неделю (как минимум 1 месяц).

PRP-акупунктура

Это метод введения в ткани обогащенной тромбоцитами плазмы в биологически активные точки. Стимуляция этих точек исправляет дисбаланс в работе некоторых органов, регулирует работу иммунной системы и улучшает поток энергии на общем уровне. Местные эффекты PRP-акупунктуры – тонизирующий, улучшающий микроциркуляцию, регенерирующий, обезболивающий (в случае работы по телу). Данный материал был подробно разобран в «Les Nouvelles Esthetiques Украина», № 4 (98), 2016.

Эта методика позволяет проводить лечение одновременно на двух уровнях: локальном (местное лечение, коррекция видимых изменений) и системном (лечение организма в целом, укрепление иммунитета и повышение адаптационных механизмов).

Этапы воздействия:

• немедленная стимуляция биологически активных точек с помощью иглы;
• пролонгирование действия за счет факторов роста;
• общее восстанавливающее, иммуностимулирующее действие, тонизирующий эффект.

Курс: 3⎼5⎼7 процедур 1 раз в 3⎼4 недели, 1⎼2 раза в год.

Варианты комплексной терапии:

• 1-й вариант: 2 мл плацентарного препарата подкожно в рефлекторные точки пояснично-крестцовой зоны, через 40 минут ⎼ PRP местно;
• 2-й вариант: 1 мл плацентарного препарата + 4 мл PRP местно, 1 мл плацентарного препарата подкожно в точку под пупком.

Инъекционная местная коррекция

Общие принципы коррекции:

• повышение тонуса и эластичности;
• улучшение микроциркуляции;
• устранение сухости;
• восполнение объема мягких тканей;
• выравнивание рельефа и цвета;
• восстановление либидо;
• устранение болевых ощущений во время полового акта.

Показания:

• сухость влагалища, ощущение жжения и раздражение генитальной области (PRP, инъекционные бустеры, карбокситерапия, "Гинодек"
• стрессовое недержание мочи (BoNT-A, PRP, филлеры);
• снижение тонуса стенок влагалища (упражнения Кегеля, лазеры, нити, PRP);
• вялость и провисание половых губ (нити, филлеры, аутожир, PRP, хирургия, карбокситерапия, бустеры);
• снижение чувствительности во время полового акта (усиление точки G, PRP, плацентарные препараты).

Здесь необходимо понимать, что речь идет о восстановлении не функции, а ощущения. Поэтому одного метода может быть недостаточно, да и спрогнозировать длительности эффекта невозможно. В следующий раз чаще всего будет необходим другой подход.

Для anti-age-мезотерапии используются активные регенерирующие и стимулирующие коктейли и бустеры, улучшающие качественные показатели кожи. Стимулируется синтетическая и пролиферативная работа фибробластов, увеличивается количество коллагеновых и эластиновых волокон, матрикса, улучшается микроциркуляция. Препараты вводятся папульно. Курс: 4⎼6 процедур, 1 раз в неделю, или по схеме.

Основным показанием для введения ботулотоксина является стрессовое недержание мочи.

Введение PRP возможно местно (глубоко, на всю длину иглы, в большие половые губы, папульно ⎼ в слизистую влагалища). Я рекомендую использовать готовую комбинацию PRP + HA. Дополнить лечение можно паравертебральным введением чистой PRP. Протокол: за 1 процедуру вводится 4⎼8 мл PRP местно и по телу иглой 30 G ⎼ 13 мм. Курс состоит из 2⎼4 процедур (в зависимости от показаний и начального состояния), проводимых 1 раз в 3⎼4 недели.

Для коррекции больших половых губ предпочтение отдается натуральным биодеградируемым филлерам на основе гиалуроновой кислоты с высокими вязкоэластичными свойствами. Канюлей 22 G ⎼ 70 мм восполняется объем (по 1⎼2 мл препарата с каждой стороны). Канюлей работать предпочтительнее, так как это менее травматичный и более «широкомасштабный» метод. Также необходимо осмотреть заднюю стенку входа во влагалище на предмет рубца после эпизиотомии. Коррекция проводится введением филлера в рубец болюсом 0,3⎼0,5 мл НА, с созданием мягкого каркаса.

Существование точки G вызывает много споров. С точки зрения доказательной медицины в предполагаемом месте (передняя стенка влагалища ⎼ 2⎼5 см вглубь по средней линии) не найдено ни скопления нервных окончаний, ни каких-либо специфических клеток. Но, по результатам введения филлеров от 0,5 до 1 мл болюсно в эту зону, большинство женщин отмечают усиление возбуждения и чувствительности во время полового акта. Опять-таки речь идет не о функции, а об ощущении. Поэтому все относительно.

Экспресс-коррекция (в одну процедуру):

1. Я использую Teosyal Deep Line, канюлю 22 G ⎼ 70 мм (заполнение больших половых губ).
2. Нити 29 G ⎼ 40 мм.
3. PRP (в места постановки нитей, в слизистую влагалища).
4. Вагинальный гель на основе гиалуроновой кислоты и декаметоксина в завершение процедуры.

Подбор схем и доз для каждого пациента должен быть индивидуальным. Дозировка, частота введения и длительность курса зависят от степени выраженности изменений, возраста и физического состояния пациента.

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2017/№6