Диагностика кожного зуда

---

Севиль Нагиева, врач-гастроэнтеролог (Украина)

---

Зуд – одна из самых распространенных жалоб в дерматологической практике, может носить как локальный, так и генерализованный характер. И хотя патогенез данного явления до сих пор до конца не выявлен, а элементы, лежащие в основе зуда, иногда настолько незначительны, что больной их просто не замечает, не следует пренебрегать диагностикой кожного зуда, так как он может предшествовать проявлению тяжелых соматических заболеваний.

Кожный зуд (pruritus, itching) – ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу, относится к самым распространенным жалобам в дерматологической практике, причем может проявляться при широком спектре заболеваний общего характера [1, 2]. Наличие зуда может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях даже приводить к депрессии и суицидальным мыслям.

На сегодняшний день насчитывается более ста причин кожного зуда, однако его патогенез окончательно не выяснен [3, 4].

Теории природы кожного зуда

Существует несколько теорий, объясняющих природу такого явления, как зуд. Согласно одной из них, это разновидность боли: и при зуде, и при боли нейроанатомические пути проведения возбуждения общие, но сенсорные признаки различны. Свободные нервные окончания, играющие роль рецепторов при зуде, находятся в сосочковом слое дермы, рядом с дермоэпидермальной границей, и не относятся к специфическим [5, 6].

Также известно, что в формировании зуда участвуют гуморальные и сосудистые механизмы.

Некоторые ученые считают, что решающее значение в возникновении этого заболевания имеют так называемые биогенные амины, другие предполагают, что ферменты.

Гистамин является наиболее глубоко изученным медиатором зуда [7, 8], однако определенную роль играют и другие медиаторы. Различные амины (серотонин, адреналин), протеазы (калликреин), нейропептиды (вещество Р), опиоиды, эйкозаноиды, некоторые факторы роста и цитокины также могут быть первичными медиаторами зуда.

Согласно классификации, зуд может быть острым или хроническим, локализованным (ограниченным) или генерализованным (универсальным). В ряде случаев он носит хронический характер, являясь единственным симптомом болезни. Однако общепринятой классификации кожного зуда не существует [1].

Зуд кожи может быть симптомом общего (системного) или локального (кожного) заболевания, а может быть обусловлен обыкновенной сухостью кожи, которая часто появляется в холодное время года (сезонный зуд). Тем не менее чаще всего кожный зуд – это симптом, поэтому искать его причину необходимо.

Что такое локализованный зуд?

Это распространенный симптом дерматологических заболеваний и второй – сразу после косметических дефектов – повод для обращения к врачу.

Наиболее распространенные кожные заболевания, сопровождаемые локализованным зудом:

• крапивница;
• педикулез;
• чесотка;
• себорея;
• герпетиформный дерматит;
• почесуха;
• экзема;
• грибковые болезни кожи;
• атопический дерматит;
• ксеродермия и др.

К локальной (локализованной) форме зуда также относят:

• анальный зуд – зуд в области заднего прохода (проктит, геморрой, нечистоплотность, сахарный диабет, паразитарные инвазии);
• зуд вульвы – зуд в области влагалища (гинекологическая патология, сахарный диабет, дефицит эстрогенов);
• зуд кожи головы (себорея, педикулез).

Генерализованный зуд

В отличие от локализованного зуда, который чаще встречается в практике врача-дерматолога, генерализованный зуд наблюдается в терапевтической практике и сопровождает ряд внутренних заболеваний без кожных изменений. Эндогенные причины кожного генерализованного зуда весьма разнообразны.

Эндокринные и метаболические нарушения:

• сахарный диабет: зуд чаще возникает в аногенитальной области, в слуховых проходах, у части больных носит диффузный характер;
• гипертиреоз: зуд наблюдается у 4–10% больных с тиреотоксикозом и имеет диффузный, неяркий, непостоянный характер;
• гипотиреоз: зуд вызван сухостью кожи; генерализованный, иногда очень интенсивный, вплоть до экскориаций;
• климакс (климактерический зуд): преимущественно в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, нередко имеет пароксизмальное течение.

Заболевания печени (билиарный цирроз печени, внепочечный холестаз, гепатиты различной этиологии и т. д.). Примерно у 25% всех больных, страдающих желтухой, имеется зуд кожи. Кожный зуд, обусловленный внутрипеченочным холестазом, наблюдается у 20% больных хроническим гепатитом и у 10% больных циррозом печени. Зуд кожи отмечается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом печени и зачастую может служить первым симптомом данного заболевания.

Хроническая почечная недостаточность (уремический зуд). Может быть локальным или диффузным, более выражен на коже шеи, плечевого пояса, конечностей, гениталий, в носу. Интенсивный, усиливается в ночное время или сразу после диализа, а также в летние месяцы.

Заболевания крови (железодефицитная анемия, истинная полицитемия, лимфогранулематоз, лейкозы, мастоцитоз). Для этой группы заболеваний характерен генерализованный или локальный зуд. Так, при болезни Ходжкина зуд локализуется над лимфоузлами, при железодефицитной анемии наблюдается аногенитальный зуд, при полицетемии беспокоит зуд головы, шеи, конечностей (имеет колющий, жгучий характер). Особенностью является аквагенный зуд, который может в течение нескольких лет предшествовать заболеванию.

Опухоли внутренних органов. Характерен как локальный, так и генерализованный зуд различной интенсивности. При некоторых формах рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты – зуд мошонки и промежности, при раке шейки матки – зуд влагалища, при раке прямой кишки – зуд перианальной области, при опухоли мозга, инфильтрирующей дно IV желудочка, – зуд в области ноздрей [9].

Психоневрозы, неврологические заболевания. Сюда относится психогенный зуд, часто связанный с депрессией, тревогой, при этом кожные изменения отсутствуют. Может быть распространенным или ограниченным какой-либо отдельной, значимой для больного зоной. Усиливается при стрессовых ситуациях, конфликтах. Сон, как правило, не нарушается, пациенты часто описывают свои ощущения преувеличенно. Зуд облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Глубокие экскориации, самоповреждения причудливой формы, паразитофобии указывают скорее на наличие психоза, а не невроза. Заключение о психогенной причине зуда возможно лишь после исключения кожных и системных заболеваний [10, 11].

Беременность. Генерализованный зуд во время беременности чаще всего встречается при сроке более шести месяцев и исчезает после родов. Вероятность его возникновения колеблется в пределах 0,33–3%.

Прием лекарственных средств. К лекарственным препаратам, которые могут вызвать кожный зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, эритромицин, анаболические стероиды, эстрогены. Привести к возникновению зуда кожи могут и пероральные контрацептивы: в 50% случаев – уже в первый менструальный цикл, в 90% – в течение первых шести циклов. Риск этого побочного действия выше у женщин, страдавших зудом во время беременности. Прием опиатов способствует генерализованному зуду за счет центральных механизмов. Многие героиновые наркоманы испытывают хронический зуд кожи.

Возраст (сенильный зуд). Встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, чаще у мужчин, протекает в виде ночных приступов. Причинами старческого зуда являются главным образом эндокринные расстройства, атеросклероз, сухость кожи. Сенильный зуд – диагноз исключения, для его постановки нужно отвергнуть другую причину зуда [12].

Аутоиммунные заболевания, инфекции и паразиты (ВИЧ-инфекция, гельминтозы). Паразитарная инвазия может вызывать генерализованный зуд, – вероятно, как проявление аллергической сенсибилизации организма хозяина.

Диагностика заболевания

Таким образом, как уже говорилось, недооценивать значение диагностики кожного зуда нельзя. На первом этапе диагностики необходимо провести физикальное обследование пациента с углубленным изучением состояния кожных покровов, а при наличии кожных проявлений – углубленное дерматологическое исследование. Физикальное обследование при генерализованном зуде неясного происхождения должно быть направлено на исключение дерматологического фактора и/или выявление системного заболевания, которое может быть причиной зуда. Во время осмотра пациент должен быть полностью раздет, чтобы можно было внимательно обследовать все участки тела (подворачивания рукавов и штанин, подъема рубашки недостаточно). Очень часто наблюдаются расчесы, которые обычно указывают на места наиболее интенсивного зуда. В результате расчесывания может появляться пигментация кожи или развиваться пиодермия. Однако отсутствие расчесов вовсе не свидетельствует об отсутствии зуда, а говорит скорее о том, что больной не расчесывает зудящие места.

Если осмотр пациента не дал полных ответов на вопросы, необходимо переходить ко второму этапу диагностики.

Он включает:

• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови (АЛаТ, АСаТ, общий билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, ГГТП; уровень глюкозы натощак; уровень холестерина; мочевины, мочевой кислоты, креатинина; определение общего белка и белковых фракций; уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки, насыщение эритроцитов железом, СРБ и др.);
• общий анализ мочи;
• анализ кала на скрытую кровь, гельминты и их яйца;
• УЗИ (органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы);
• ЭГДС с биопсией;
• КТ, МРТ;
• рентгенографию органов грудной клетки;
• консультацию профильного специалиста [13,1 4].

Таким образом, на первый взгляд, обыкновенный зуд, с которым чаще всего пациент обращается к врачу-дерматологу, может быть первым или же единственным проявлением серьезного заболевания, лечение которого необходимо проводить в профильном учреждении под контролем узкого специалиста.

Литература
1. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. – М.: Мед. Книга. – 2004. – 165 с.
2. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Концепция и определение качества жизни больных в дерматологии // Вестник дерматологии и венерологии. – 2004. – № 4.
3. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. – М.: Мед. лит.. – 2009. – 672 с.
4. Кожные и венерические болезни. Справочник / под ред. О. Л. Иванова. – М.: Медицина. – 1997. – 352 с.
5. Соколовский Е. В., Аравийская Е. Р., Монахов К. Н. и др. Дерматовенерология: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / под. ред. Е. В. Соколовского. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия». – 2007. – 528 с.
6. Дядькин В. Ю. Справочник по кожным и венерическим болезням для врачей общей практики / В. Ю. Дядькин. – Казань: Медлитература. – 2006. – 320 с.
7. Пальцев М. А., Потекаев Н. Н., Казанцева И. А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). – М.: Медицина. – 2004. – 432 с.
8. Пономарев А. А., Куликов Е. П., Караваев Н. С. и др. Редкие кожно-висцеральные синдромы. – Рязань. – 1998. – 648 с.
9. Галил-Оглы Г. А., Молочков В. А., Сергеев Ю. В. Дерматоонкология. – М.: Медицина для всех. – 2005.
10. Arndt K., Bowers K., Chuttani A. Manual of Dermatologic Therapeutics. – Boston: Little, Brown. – 1995.
11. Bernhard F. Itch. Mechanisms and Management of Pruritus. – New York: McGraw Hill. – 1994.
12. Молочков В. А., Шабалин В. Н., Кряжева С. С., Романенко Г. Ф. Руководство по геронтологической дерматологии. – М.: МОНИКИ. – 2005.
13. Бакстон П. Дерматология. Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ». – 2006. – 176 с., ил.
14. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 2 / пер. с англ. / под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1993. – 544 с., ил.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, 2015/№4