Визуальная оценка кожи: арсенал специалиста ЭМ

В большинстве косметологических клиник основным методом оценки эффективности проведенной терапии являются фотографии, сделанные до и после процедуры. Действительно, визуальная диагностика является наиболее демонстративной для пациента, пользующегося косметологическими услугами. Однако всегда ли эта демонстрация убедительна? Ведь субъективная оценка визуального изображения зачастую не позволяет прийти к единому решению относительно наличия или отсутствия позитивного результата и степени его выраженности.

Доверяй, но проверяй

Не раз, просматривая различные журналы с фотографиями, сделанными до и после различных косметологических процедур (за исключением пластических операций с кардинальным изменением формы носа, скул, подбородка, введением имплантатов или удалением нежелательных элементов на коже), мы безуспешно пытаемся найти значимые отличия. А все из-за того, что врачи, выполняющие косметологическую коррекцию и фиксирующие изменения, не соблюдают основополагающие правила фотографирования. 

Живое лицо − не мраморное изваяние, которое легко измерить. Оно подвижно, изменчиво, может быть разным в зависимости от психологического состояния, физических нагрузок, времени дня. Наличие легкого макияжа или укладки, полуулыбка, чуть более широко раскрытые глаза, приподнятый подбородок могут сделать образ гораздо более привлекательным. А незаметное напряжение различных мимических групп мышц может способствовать разглаживанию или уменьшению выраженности морщин. Таким образом, те или иные косметические дефекты, с которыми пациент обратился к специалисту, могут быть в большей или меньшей степени заметны. 

А если вдобавок к этому фотографии «до» и «после», как это часто бывает, сделаны под различным увеличением, на разном фоне, при разном освещении или под разным ракурсом, то в результате мы получаем изображения, которым сложно, а иногда даже невозможно дать объективную оценку. 

В то же время эффект после косметических процедур может быть как быстрым, так и отсроченным. При отсроченном эффекте пациенты постепенно привыкают к новому внешнему виду и могут субъективно оценить позитивные изменения как менее выраженные, в отличие от процедур с быстрым эффектом (например, введение ботулинического токсина или внутридермальных имплантатов). Этим можно объяснить приверженность некоторых наших пациентов к процедурам с быстрым эффектом и их недоверие к более щадящим процедурам. 

Побочные эффекты в виде отека тканей также могут делать морщины менее заметными, пока отечность сохраняется. Поэтому специалисту важно иметь серию изображений клиента с указанием сроков, прошедших после косметологической коррекции, если ее эффект пролонгированный.

Методы визуализации

Существуют различные методы визуальной оценки кожи. Как правило, профессионалы используют комбинацию различных методов структурно-функционального анализа, которые оптимально отражают эффекты проводимых программ ухода. Визуальная диагностика помогает объяснить пациенту его проблемы и ожидаемые результаты после того или иного воздействия. Задачи фотодокументирования − это верификация диагноза и отслеживание динамики результатов косметологического лечения.

Итак, давайте разберемся, какие же методы визуальной оценки кожи есть в нашем распоряжении?

Цветная фотография 

Основные правила фотографии до и после – это одинаковый ракурс, хорошее освещение, отсутствие резких теней, возможность увеличения выбранного участка. Высокая разрешающая способность фотоаппарата является неотъемлемой частью профессионального фото. Желательно использование специального оборудования для фотосъемки, которое может запоминать ракурс пациента. Такие системы имеют возможность сравнения всего изображения или выбранного участка «до» и «после», а также производят количественный анализ таких элементов, как пигментации, эритема, расширенные поры, морщины и др. Новые технологии также включают возможность формирования 3D-изображений пациента или участка его кожи.

Отдельно необходимо сказать о защите прав пациента, связанных с медицинской фотографией. Так, в Европе и Америке есть специальные регуляторные нормы, запрещающие без согласия пациента использовать его фото и персональные данные, по которым можно идентифицировать его личность в нелечебных целях. Например, затемненные на фото глаза пациента не являются признаком его деперсонализации, если его можно узнать по каким-либо другим характерным признакам. Во всех этих случаях желательно использовать фото исследуемого участка кожи.

Фотография в УФ-свете

УФ-свет имеет способность отражаться эпидермисом. Он показателен для оценки микрорельефа кожи и специфичен для некоторых патологических состояний. УФ-дерматоскопия может использоваться для определения когезиометрии (степени шелушения кожи). 

При помощи специального программного обеспечения рассчитываются различные индексы, отражающие топографию кожи: морщинистость, гладкость, шероховатость. Для определения степени отшелушивания используются прозрачные клейкие ленты, к которым при прикладывании к коже прилипают корнеоциты. После этого ленты красятся и фотографируются в проходящем свете. Затем происходит обработка изображения и рассчитывается индекс шелушения. Разработаны также цифровые методы анализа изображений. В этом случае на кожу предварительно наносятся красители, специфические для отшелушивающихся клеток. 

Шелушение кожи зависит, прежде всего, от скорости пролиферации эпидермиса, а также от водного баланса. В норме слущенные корнеоциты примерно одинаковы по размеру. Если же мы наблюдаем большое количество крупных клеток, хорошо отражающих УФ-свет (на фото − белого цвета), то это свидетельствует о повреждении и дегидратации кожи. 

Фотография в поляризованном и кросс-поляризованном свете

Также следует обратить внимание на возможность сделать фото участка кожи в поляризованном (колебания световых волн происходят в каком-нибудь одном направлении − или вертикально, или горизонтально) и кросс-поляризованном свете (перекрещивающиеся волны). 

Кросс-поляризованные фотографии позволяют лучше оценить пигментацию и сосудистую сеть пациента, невидимую невооруженным глазом, за счет применения специальных фильтров над источником света и над объективом камеры, которые устанавливаются под углом 90º друг к другу. Этот прием позволяет лучше оценить состояние пигментации или сосудов до и после лечения. 

Метод оптической профилометрии

Для диагностики старения кожи используются различные методы изучения топографии кожи. Рельеф кожи обусловлен в первую очередь состоянием соединительно-тканных волокон дермы и увлажненностью эпидермиса. Причем натяжение и ориентация коллагеновых и эластиновых волокон в большей степени определяют формирование глубоких морщин и складок кожи, а содержание влаги в эпидермисе влияет на такие параметры, как его гладкость или шероховатость. 

Топография кожи (наряду с водным балансом) является одним из наиболее информативных маркеров старения кожи. В основе метода оптической профилометрии лежит анализ силиконовых реплик − один из наиболее распространенных методов исследования кожи с использованием механических или оптических профилометров. Первый этап этого метода − приготовление силикона и последующее нанесение его на участок кожи. После того как реплика готова, через нее пропускают свет от источника параллельного излучения, который регистрируется специальной камерой. При помощи программного обеспечения моделируется 3D-изображение поверхности кожи и рассчитываются различные показатели ее рельефа (шероховатость, гладкость, морщинистость). Недостатками метода являются возникновение погрешностей на первом этапе исследования (возможная окклюзия), а также длительность процесса изготовления реплики. 

Цифровая визиоскопия

Современные технологии позволяют применять количественные методы анализа цифровых фотоснимков кожи. Для таких исследований применяют те же цифровые камеры, что и для изучения топографии, с той лишь разницей, что для расшифровки изображения используются другие алгоритмы анализа цвета и морфологии дефектов кожи. Следует отметить, что такие алгоритмы используются не столько для постановки и уточнения диагноза, сколько для контроля эффективности лечебных мероприятий, а также для документального подтверждения правильности врачебного решения.

Томография

Методы томографии используются для анализа внутренних структур кожи и включают следующие виды: оптическая когерентная томография, ультразвуковая томография, конфокальная микроскопия, ядерно-магнитная томография. Это неинвазивные методы исследования, которые позволяют получать информацию о структуре тканей.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) − метод исследования, который все шире применяют в медицине в диагностических целях. В основе получения изображения ткани методом ОКТ лежит принцип, используемый в В-режиме ультразвука. В качестве зондирующего излучения используется свет ближнего инфракрасного диапазона. Различные структуры кожи имеют разные оптические характеристики, в том числе и коэффициент обратного рассеяния оптического излучения. Коэффициент преломления очень чувствителен к содержанию воды, поэтому можно получить информацию о гидратации кожи на различной глубине. Информация, получаемая с помощью ОКТ, является прижизненной и отражает не только структуру, но и особенности функционального состояния тканей. Метод ультразвуковой микроскопии также позволяет оценить толщину различных слоев кожи (А-режим датчика), их структуру и степень их гидратации (В-режим датчика). Но в сравнении с методом ОКТ обладает меньшей разрешающей способностью, так как в УЗИ используется акустическое возмущение, длина волны которого значительно больше длин волн оптического излучения. Оба метода оказываются полезны при исследовании морфологических дефектов кожи, особенно при дифференциальной диагностике опухолей. Единственный недостаток методов − высокая стоимость оборудования.

Заключение

Активное применение современных методов структурно-функционального анализа в дерматокосметологии позволяет проводить диагностику состояния кожных покровов на качественно новом уровне, предлагать пациенту различные программы ухода с объяснением метода воздействия и ожидаемого результата, рекомендовать домашние программы ухода и процедуры с отсроченным эффектом, который будет очевиден при демонстрации позитивных изменений. Внедрение фотодокументации поможет предупредить различные конфликтные ситуации с пациентами при оценке качества выполненных косметологических услуг, защитить себя от возможных недобросовестных потребителей, а также установить доверительные партнерские отношения, основанные на научных аргументах.