Ботулинотерапия периоральной области

Авторы:

Евгений Шагов, главный врач, совладелец центра эстетической медицины Anti Age Clinic, член международных ассоциаций ESLD, AAAAM, национальный тренер по ботулинотерапии компании Ipsen Pharma (Украина, Донецк).

Анна Шанина, врач-дерматовенеролог, косметолог центра эстетической медицины Anti Age Clinic, национальный тренер по ботулинотерапии компании Allergan (Украина, Донецк).

---

Более тридцати лет прошло с момента появления в арсенале клинической медицины препаратов ботулинического нейротоксина. В 1987 г. Jean и Alastair Carruthers отметили, что у больных, которым вводили ботулотоксин по поводу блефароспазма, сглаживались морщины в межбровной области. В 1992 г. они опубликовали первую работу о применении ботулинического нейротоксина типа А для коррекции поперечных морщин в межбровной области. Так началась эра в минимально инвазивной косметической хирургии [1]. По выражению английского профессора Д. Лоу, токсин ботулизма открыл новую эру нехирургического управления мышцами лица.

Безусловно, в своей практической деятельности следует применять эффективные и максимально безопасные методы эстетической коррекции. Что касается работы с периоральной областью, то арсенал методик на сегодняшний день разнообразен. К наиболее действенным, с нашей точки зрения, можно отнести:

• инъекционные процедуры,
• аппаратные методики,
• срединные и глубокие химические пилинги, дермабразия фрезой.

При этом ни один из указанных методов при изолированном применении не достигает желаемого терапевтического эффекта. Стоит также помнить о той существенной роли, которую по праву занимает в коррекции данной области пластическая хирургия и стоматология.

Эстетическая коррекция периоральной области с помощью инъекций ботулотоксина не входит в число официально утвержденных показаний у лидеров данного рынка – ни для Dysport, ни для Botox. Другими словами, ботулинотерапия в данной области – это техника «off label use» (то есть применение оригинального препарата по показаниям, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции). Главной, а зачастую единственной причиной наступления таковых осложнений является недостаточная квалификация практикующего врача, в первую очередь в области знания топографической анатомии и техник проведения ботулинотерапии.

Двадцать лет эстетической ботулинотерапии – большой срок, за который подходы к тактике инъекций ботулинического нейротоксина типа А существенно модифицировались. Данные изменения коснулись не только и не столько знаний топографической анатомии (анатомия, по сути, неизменна), сколько понимания роли этих знаний практикующим врачом и, как следствие, методологии подачи материала. И второе: за последние годы произошли существенные изменения в отношении техник инъекций ботулинического нейротоксина (дозировки, степень разведения препарата, точки и глубина его введения). Все это позволило значительно повысить не только безопасность ботулинотерапии при работе с нижней третью лица, но и ее результативность в этой анатомической области.

Цель данной статьи – сделать обзор современных данных о ботулинотерапии периоральной области. В частности, были реализованы следующие задачи:

1. резюмированы современные данные топографической анатомии мышц периоральной области;
2. приведены данные о современных техниках ботулинотерапии, с целью эстетической коррекции данной области, включая данные «Консенсуса международного экспертного совета по применению ботулинического токсина типа А» [3];
3. систематизированы обственные результаты ботулинотерапии в виде монотерапии и в рамках комплексных программ эстетической коррекции нижней трети лица.

АНАТОМИЯ МЫШЦ ПЕРИОРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Углубленное знание трехмерной анатомии периоральной области является основным условием для успешной и безукоризненно точной ботулинотерапии. А также является гарантом превосходного терапевтического результата с минимальными прогнозируемыми нежелательными явлениями, которые, хотя и носят временный характер, всегда тяжело переносятся пациентами [2].

Учитывая тот факт, что мишенью при ботулинотерапии, исходя из главного механизма действия ботулотоксина - миорелаксация, являются именно мышечные волокна, точнее нейромышечный синапс, детально следует остановиться именно на анатомии мышц, относящихся к периоральной области.

Основными группами мышц, отвечающих за моторику периоральной области, являются:

1. Леваторы:

• m. levator labii superioris et alaeque nasi,
• m. levator labii superioris,
• mm. zygomaticus major et minor,
• m. levator anguli oris,
• m. risorius.

2. Депрессоры:

• m. orbicularis oris,
• m. depressor anguli oris,
• m. depressor labii inferioris,
• m. mentalis,
• отдельные тяжи platisma.

Для успешной коррекции мимической активности периоральной области следует детально понимать трехмерную анатомию мышц, являющихся «мишенями» при ботулинотерапии.

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) [7,8,9,10]

Согласно результатам проведенных врачами Expert2Expert топографо-анатомических исследований, круговая мышца рта (m. orbicularis oris) состоит из двух отдельных частей. Ее периферическая часть (pars peripheralis), покрытая кожей, функционирует, как дилататор, в то время как краевая часть (pars marginalis) находится в области красной каймы, занимает переднюю часть фронтальной плоскости и выполняет функцию сфинктера. Ее сокращение обеспечивает смыкание губ и выдвижение их вперед.

Снижение тонуса кожи верхней губы в совокупности с гипертонусом круговой мышцы рта служит причиной формирования «кисетных» морщин вокруг губ. Данный феномен происходит в результате инволюционных изменений в подкожной жировой ткани и фотоповреждений кожи вследствии негативного действия внешних факторов, таких как ультрафиолетовое излучение и курение. Тем не менее потеря мышечного тонуса, ведущая к появлению морщин на верхней губе, встречается и у молодых женщин, но причины этого еще не достаточно изучены.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) [5,11]

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), – треугольная мышца с широким основанием, которая прикрепляется к наружному краю нижней челюсти. В верхней части ее волокна вплетаются в глубокие слои дермы и переплетаются с волокнами мышц, расположенных в периоральной области, формируя мышечный узел, так называемый «модиолус» (modiolus). Эта мышца располагается кзади от морщин «марионеток», в образовании которых она участвует. Мышца опускает угол рта, отчасти прикрывает, как мышечное брюшко мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), так и места прикрепления данной мышцы к кости.

Данная мышца участвует в формировании морщин «марионеток» и тянет губные комиссуры книзу, придавая лицу печальное выражение.

Подкожная мышца шеи (m. platisma)

Подкожная мышца, или платизма [5] берет начало в поверхностной фасции (fascia superficialis) большой грудной (m. pectoralis major) и дельтовидной (m. deltoideus) мышц, пересекает акромиально-ключичную область, поднимается и прикрепляется к подбородку, губным комиссурам и передней трети края нижней челюсти, кзади от мышцы, опускающей угол рта, и нижнечелюстной. Платизма оттягивает вниз нижнюю челюсть и вместе с мышцей, опускающей угол рта, тянет комиссуры рта книзу-кнаружи. С целью коррекции морщин «марионеток» и губных комиссур некоторые специалисты вводят ботулинический нейротоксин в обе мышцы: и в платизму, и в мышцу, опускающую угол рта.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris et alaeque nasi)

Волокна этой длинной узкой мышцы направлены вертикально – от места прикрепления к кости у основания лобного отростка верхней челюсти до места поверхностного прикрепления к коже верхней губы и к коже латеральной области ноздрей. Верхняя часть этой мышцы толще, а книзу в месте ее вплетения в кожу сужается.

Мышца отвечает за образование борозды в верхней трети носогубной складки и поднимает крылья носа и внутреннюю часть верхней губы. Инъекции ботулотоксина в эту мышцу направлены на коррекцию обнажения десны (так назваемой гингивальной улыбки), уменьшение глубины верхней части носогубной складки и снижение действия мышцы на крылья носа [5].

Подбородочная мышца (m. mentalis)

Подбородочная мышца [6] – плоская мышца треугольной формы – берет начало на передней поверхности нижней челюсти на уровне подбородочной ямки, по обе стороны от симфиза нижней челюсти.

Косонаправленные (вниз-внутрь) мышечные волокна левой и правой подбородочных мышц образуют центральный V-образный треугольник, внутри которого содержится жировая ткань. Подбородочная мышца прикрепляется к коже подбородка (нижняя область прикрепления подбородочной мышцы) и образует вместе с мышцей, опускающей нижнюю губу, подбородочную борозду (верхняя область прикрепления подбородочной мышцы). Гипертонус подбородочной мышцы вызывает появление бугристого подбородка (неровного рельефа кожи), атрофию кожной, мышечной и жировой тканей, углубление подбородочной борозды, поднятие и выступление вперед нижней губы.

Инъекция ботулинического токсина в эту мышцу сглаживает неровный рельеф кожи, расслабляет подбородок и уменьшает выраженность подбородочной борозды [2].

Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris)

Мышца, опускающая нижнюю губу, является плоской прямоугольной мышцей, которая берет начало на передней поверхности края нижней челюсти, книзу от мышцы, опускающей угол рта, покрывает выход подбородочного нерва. Косонаправленные (вверх-внутрь) волокна мышцы покрывают выход подбородочного нерва, переплетаются с волокнами круговой мышцы рта и прикрепляются к глубоким слоям кожи нижней губы.

Волокна мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающий угол рта, расходятся и образуют V-образный треугольник (открытый кверху). Мышечная активность мышцы, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышцы приводит к образованию подбородочной борозды. Мышца, опускающая нижнюю губу, выворачивает и тянет нижнюю губу книзу и кнаружи [2].

ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОТОКСИНА

Ниже приведены современные рекомендации экспертов касательно эстетической коррекции наиболее часто встречающихся показаний для ботулинотерапии периоральной области, в том числе данные «Консенсуса международного экспертного совета» [3]. Среди них:

• радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины),
• складки в уголках рта (морщины «марионетки» или «складки горечи»),
• десневая улыбка,
• бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»).

Радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины)

Радиальные морщины вокруг губ очень старят лицо. Инъекции препаратов ботулинического токсина позволяют провести достаточно эффективную коррекцию этих морщин. Однако оптимальные результаты достигаются при комбинировании ботулотоксина с введением филлеров по границе красной каймы и в области колонн фильтрума, восстановлением объема губ и/или коррекций прикуса при наличии необходимости таковой.

Наиболее важная роль в вопросе коррекции статических морщин, глубоких заломов кожи в данной области принадлежит методам улучшения непосредственно состояния кожи в периоральной области (биоревитализация, химические пилинги, дермабразия, лазерные шлифовки, фракционное лазерное ремоделирование).

При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны надо проводить очень аккуратно.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Для коррекции морщин вокруг губ рекомендуется введение Dysport в 4–6 точек: по две точки с каждой стороны верхней губы и по одной точке с каждой стороны нижней губы, если это необходимо.

Точки инъекций располагают на границе красной каймы губ, при этом латеральные точки отмечают на расстоянии не менее 1,5 см от уголков рта в местах пересечения границы красной каймы губ и вертикальных линий, проведенных от внешнего крыла носа. Медиальные точки должны находиться на расстоянии 1 мм от колонн фильтрума.

Рекомендованная общая доза при коррекции тонуса m. orbicularis oris составляет 4–12 ЕД Dysport, в каждую точку вводят по 1–2 ЕД. Доза определяется тонусом круговой мышцы рта, выраженностью гиперкинетических морщин и степенью эластоза кожи.

Инъекции проводят поверхностно внутримышечно, иглу вводят перпендикулярно, неглубоко, с погружением только ее среза.

Вопросы безопасности

В случае введения слишком большой дозы БТА может возникнуть функциональное ослабление губ, что приведет к нарушению функции речи, приема пищи и жидкости. Поскольку полное удаление морщин не является целью процедуры, БТА необходимо вводить неглубоко и в минимальной дозе. Для обеспечения безопасности инъекции следует начинать с небольших доз, постепенно увеличивая до достижения желаемого результата.

Латеральные точки располагают как можно дальше от уголков рта во избежание возможной асимметрии, опущения уголков рта и слюнотечения.

Пациентам, чья профессиональная деятельность связана с активной работой круговой мышцы рта, данную процедуру проводить не рекомендуется.

Коррекция морщин нижней губы с помощью инъекций БТА является достаточно рискованной, поэтому при отсутствии необходимости от нее следует отказаться.

Морщины «марионетки» или «складки горечи»

Опущенные углы рта делают лицо грустным или недовольным. В этом случае рекомендуется назначать комплексную терапию с использованием БТА и филлеров, которые восполняют депрессию тканей в области комиссур губ и позволяют разгладить морщины «марионетки», идущие от углов рта к подбородку.

Анатомические особенности данной зоны

Углы рта приподнимаются благодаря работе большой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей угол рта. Тянут вниз углы рта мышца, опускающая угол рта, и волокна подкожной мышцы шеи (платизмы). Взаимодействие мышц леваторов с мышцами депрессорами определяет положение углов рта.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Для того чтобы приподнять углы губ, сгладить морщины «марионетки», члены Международного экспертного совета рекомендуют проведение инъекций в мышцу, опускающую углы рта, в одну точку с каждой стороны. Мышца хорошо пальпируется, если попросить пациента поскрипеть зубами или изобразить гримасу, подразумевающую опущенные углы губ. Места инъекций БТА находятся чуть медиальнее точки пересечения края нижней челюсти с линией, продолжающей носогубную складку.

Рекомендованная суммарная доза составляет 10-20 ЕД Dysport (по 5-10 ЕД в каждую точку). Пациентам с сильно развитыми мышцами, опускающими угол рта, вводят более высокую дозу препарата.

Перед проведением инъекции врач выделяет и фиксирует мышцу пальцами. Инъекцию проводят внутримышечно, иглу вводят перпендикулярно до средней трети длины (игла 30G длиной 13мм).

Вопросы безопасности

Если использовать слишком большую дозу БТА и/или проводить инъекции близко к углам рта, действие токсина может распространиться на мышцы леваторы. В результате возможны такие неблагоприятные явления, как слюнотечение, нарушение речи или асимметрия рта. Поэтому начинать терапию необходимо с неглубокого введения небольших доз препарата, располагая точки инъекций на достаточном расстоянии от уголков рта.

Десневая улыбка [2, 12, 13, 14]

В литературе улыбка, обнажающая десну, определяется как избыточная (более чем на 2 мм) визуализация десны при улыбке. Это довольно распространенная проблема.

Некоторые эксперты считают, что десневая улыбка обусловлена совместной работой нескольких лицевых мышц: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, с мышцей, поднимающей верхнюю губу и малой скуловой мышцей. Другие авторы считают, что в процесс формирования гингивальной улыбки вовлечены круговая мышца рта и мышца, опускающая перегородку носа. И, наконец, некоторые специалисты привязывают десневую улыбку к деятельности мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, подчеркивая при этом, что данная мышца является единственной, на которую следует воздействовать.

Помимо ботулинотерапии существуют альтернативные методы коррекции, обеспечивающие перманентный результат, но они являются более инвазивными. Так, например, миотомия мышцы, поднимающей верхнюю губу, преследует репозицию верхней губы, френэктомия – удаление уздечки верхней губы. Субпериостальное рассечение слизистой оболочки десны в области верхней челюсти в сочетании с ортогнатической хирургией и подкожное рассечение также относятся к хирургическим методам коррекции десневой улыбки.

Что касается нехирургических методов коррекции данного типа неэстетичной улыбки, введение ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, которая считается ее главным виновником, доказало свою эффективность. При условии строгого соблюдения техники инъекций результаты этого простого метода превосходны, а риск осложнений невелик.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Точка введения БТА находится на 5 мм ниже орбитального края, на внутренней кантальной линии. Глубина ввода: глубоко, до контакта с костью. Рекомендуется 5-7,5 ЕД Dysport на точку введения.

Вопросы безопасности

Точки инъекций в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, не должны располагаться слишком низко. Иначе существует риск появления асимметричной улыбки в результате диффузии ботулинического токсина в круговую мышцу рта. Диффузия приводит к положительному эффекту, когда мышца находится в покое, но также приводит к ассиметричной улыбке.

Бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»)

Ямочки на подбородке образуются в результате сокращения подбородочной мышцы. Инъекции Dysport позволяют сделать подбородок более гладким. Однако оптимальные результаты достигаются при проведении комбинированной терапии, включающей инъекционную пластику.

Точки инъекций, дозы и техника введения

При коррекции бугристого подбородка введение препарата проводят в две симметричные точки, расположенные по краю нижней челюсти ближе к центру. Врач определяет точки инъекций, попросив пациента дотянуться нижней губой до кончика носа.

Суммарная доза составляет 10-20 ЕД Dysport в зависимости от массы мышцы. В случае одновременной коррекции опущенных уголков губ и ямочек на подбородке инъекции проводят в те же точки (всего 4 точки), но с использованием более низкой дозы БТА.

Инъекция должна быть внутримышечной, неглубокой, иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи до средней трети длины (игла 30G длиной 13мм). Несмотря на то, что подбородочная мышца расположена достаточно глубоко, неглубокие инъекции дают хорошие результаты.

Вопросы безопасности

Введение дозы, превышающей рекомендованную, или проведение инъекции слишком близко к нижней губе могут привести к нарушению функции мышцы, опускающей нижнюю губу, и круговой мышцы рта, что станет причиной слюнотечения, нарушения артикуляции, асимметрии рта и птоза нижней губы. Чтобы избежать нежелательных явлений, следует придерживаться рекомендованных доз и точек введения.

СОЧЕТАНИЕ БОТУЛИНОТЕРАПИИ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Коррекция периоральной области является одной из самых востребованных процедур в эстетической медицине. Традиционно это сфера деятельности трех специалистов: дерматокосметологов, пластических хирургов, стоматологов.

Инволюционные изменения нижней трети лица напрямую коррелируют с состоянием зубочелюстной системы, и зачастую, ортодонтический статус определяет лимит возможностей эстетической коррекции. В случае нарушения физиологического прикуса, целостности зубочелюстного аппарата возможности дерматокосметологии ограниченны и в данном случае начинать эстетическую коррекцию целесообразно с визита к врачу стоматологу. Качественная ортогнатическая коррекция зачастую позволяет восстановить баланс лица, функции закрытия рта в покое и костной поддержки губ, что безусловно ведет и к повышению привлекательности.

В случае чрезмерного удлинения верхней губы в следствие процесса старения, формирования избытков кожи и выраженного птоза мягких тканей лица программу эстетической коррекции следует начинать с пластической хирургии.

Во всех остальных случаях, а таких большинство, эстетическую коррекцию следует начинать с визита к дерматокосметологу.

Как уже отмечалось выше, арсенал методик эстетической коррекции периоральной области на сегодняшний день разнообразен. По нашему наблюдению, к наиболее эффективным можно отнести следующие:

• инъекционные процедуры (введение наполнителей, ботулинотерапию, биоревитализацию и PRP-терапию),
• аппаратные методики (CO2 и эрбиевые лазерные шлифовки, фракционное лазерное и RF-ремоделирование кожи, IPL-терапию, ультразвуковой SMAS-лифтинг),
• дермабразию фрезой, срединные и глубокие химические пилинги.

Зачастую, ни один из указанных методов при изолированном применении не достигает желаемого терапевтического эффекта на все 100%. Применение ботулинического нейротоксина в монотерапии в подавляющем большинстве случаев дает результаты, которые понятны и видимы для врача, но, по мнению пациентов, являются недостаточными с точки зрения эстетической коррекции.

Данная ситуация еще более актуальна для врача-дерматокосметолога, практикующего в Украине, так как из трех типов старения кожи — мелкоморщинистого, усталого и деформационного — у жителей Восточной Европы преобладает последний. Этот тип старения по определению труднее других поддается коррекции путем инъекционных методик, особенно если речь идет о нижней трети лица.

Следовательно, для получения отличных результатов, целесообразно сочетание ботулинотерапии с другими методами эстетической коррекции:

• при коррекции контуров лица – с филлерами, ультразвуковым SMAS-лифтингом, в некоторых случаях – радиоволновым лифтингом;
• при коррекции состояния, текстуры кожи – с биоревитализацией и PRP-терапией, лазерными технологиям IPL-терапией, в случае выраженных возрастных изменений – со срединными и глубокими пилингами, дермабразией фрезой.

Время и место ботулинотерапии в комплексных программах эстетической коррекции периоральной области зависит от того, с какими процедурами она сочетается:

• при работе с филлерами логичной будет предварительная стабилизация мимической активности и достижение оптимального баланса мышц депрессоров и леваторов путем заблаговременного введения БТА – за 2 недели;
• при корректировке периоральной области путем применения процедур, вызывающих значительный нагрев тканей и/или существенное улучшение микроциркуляции в них (лазерная коррекция кожи, IPL-терапия, ультразвуковой SMAS-лифтинг, срединные и глубокие пилинги) целесообразно введение БТА на завершающем этапе программы;
• при сочетании с процедурами, воздействие которых нацелено непосредственно на кожу (биоревитализация, биполярный радиоволновой лифтинг и др.), применение БТА возможно и в ходе курса (в идеальной ситуации – за 1-2 недели до или после остальных процедур).

ВЫВОДЫ

1. Ботулинотерапия – один из основных, эффективных методов эстетической коррекции периоральной области.
2. Залогом эффективной и безопасной работы при коррекции данной анатомической зоны лица является глубокое знание топографической анатомии и современных данных по техникам инъекций ботулотоксина, а также качественный клинический анализ лица. Согласно однозначному мнению экспертов с мировым именем, сегодня нашим пациентам нужен не столько идеальный ботулотоксин (т.к. он уже есть), сколько нужен идеальный доктор, который точно знает, какой именно препарат нужен для данного конкретного пациента в этот конкретный день, для данной конкретной области и как его правильно инъецировать.
3. Каждый из нас либо уже является таковым специалистом, либо может им стать. Все дело в нашем желании и готовности получать адекватные знания в достаточном объеме. Благо, достаточный объем профессиональной литературы, видеоматериалов, различного рода обучающих мероприятий на сегодняшний день доступен и в нашей стране.
4. Для достижения наилучших результатов нужно: быть высококвалифицированным доктором, применять инъекции БТА в сочетании с другими методами эстетической коррекции данной области.

---

Литература

1. Ботокс. Под редакцией Аластера Каррадерза и Джин Каррадерз, 146 с., 2009г., Издательство ООО «Рид Элсивер», Москва.
2. Анатомия и эстетическая коррекция губ, серия Master Collection, том 4, 2013г., Париж, 269 с.
3. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood units). Part II: Wrinkles on the middle and lower face, neck and chest. Asher B., Talarico S., Cassuto D., Escobar S., Hexel D., Jaen O., Monheit G.D., Rzany D., Viel M. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2010; 24: 1285-1295.
4. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Heaa, neck and neuroanatomy. 15-th edition. Edited by T.Klonisch and S.Hombach- Klonisch, Winnipeg, Canada, 370p., Elsevier Urban&Fischer.
5. Ingalina F, Trevidic P. Anatomy and botulinum toxin injections. Paris: E2e Medical publishing/Master collection 1; 2010.
6. Andre P, Azib N, Derros Ph, Braccini F, Claude O, Dreissigacker K, Garsia Ph, Ingalina F, Lemaire T, Masveyraud F Trevidic P. Anatomy and volumizing injections. Paris: E2e Medical publishing/Master collection 2; 201q.
7. Revol M, Dinder JPh, Danino A, May Ph, Servant JM. Manuel de chirurgie plastique. Reconstructrice et esthetique. 2eme ed. Paris: Editions Sauramps medical; 2009.
8. Bigalke H. Botulinim toxin: application, safety and limitations. Curr Top Microbiol Immunol 2013;364:307-17.
9. Klein AW. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004 Jan-Feb;22(1):66-75.
10. Rogers CR, Mooney MP, Smith TD, et al. Comparative microanatomy of the orbicularis oris muscle between chimpanzees and humans: evolutionary divergence of lip function. J Anat. 2009 Jan;214(1):36-44.
11. Sucupira E, Abramovitz A. A simplified method for smile enchancement: botulinum toxin injection for gummy smile. Plast Reconstr Surg. 2012 Sep;130(3):726-8.
12. Hur MS, Hu KS, Park JT, Youn KH, Kim HJ. New anatomical insight of the levetor labii superioris alaque nasi and the transverse part of the nasalis. Surg Radiol Anat 2010 Jct;32(8): 753-6.
13. Polo M. Myotomy of the levetor labii superioris muscle and lip repositionin: a combined approach for the correction of gummy smile. Plast Reconstr Surg. 2011 May;127(5):2121-2.
14. Mangano A, Mangano A. Current strategies in the treatment of gummy smile using botulinum toxin type A. Plast Reconstr Surg. 2012 Jun;129(6):1015e.

---

Источник: KOSMETIK international journal, №2 (56), 2014, стр. 16-23